tanulási célok az 1.teszthez

a cikk elolvasása és a teszt elvégzése után az olvasó képes lesz:

•.	beszélje meg a méh méhnyakrák Mr képalkotó stádiumát.
•.	beszélje meg az MR imaging staging, a FIGO staging és a kezelési stratégia közötti összefüggést.
•.	átfogó, klinikailag releváns MR képalkotó vizsgálat kidolgozása a méh méhnyakrák értékelésére.

Bevezetés

a méhnyakrák a harmadik leggyakoribb nőgyógyászati rosszindulatú daganat, a betegek átlagos életkora 45 év (,1,,2). A nemzetközi nőgyógyászati és szülészeti Szövetség (FIGO) staging rendszert széles körben használják a kezelés tervezésére, de gyakrabban az epidemiológiai és kezelési eredmények szabványosítására (, táblázat 1) (,2,,3). Ez a rendszer a klinikai vizsgálat (anesztézia alatt végzett beteggel végzett), mellkasi radiográfia, intravénás urográfia, bárium beöntés vizsgálatok, cisztoszkópia, proktoszkópia eredményein alapul. Jelentős pontatlanságok vannak a FIGO staging rendszerben, 24% -39% hibaaránnyal a nőgyógyászati vizsgálatok során (,1–,4). Keresztmetszeti képalkotás nélkül a mély kismedencei invázió értékelése gyenge. Ezenkívül a lézió térfogatát és a csomópont metasztázisát, két jelentős prognosztikai tényezőt nem értékeltek (, 5). Ezért a mágneses rezonancia (MR) képalkotást ma már széles körben elfogadják optimálisnak a fő prognosztikai tényezők értékeléséhez és a terápiás stratégia kiválasztásához.

ebben a cikkben a méh nyaki carcinoma Mr képalkotó stádiumát tárgyaljuk, és korreláljuk ezt a staging megközelítést a FIGO staging és a kezelés tervezésével. Javaslatokat is kínálunk egy átfogó, klinikailag releváns Mr képalkotó vizsgálat kidolgozására a méh méhnyakrák értékelésére.

prognosztikai tényezők

a prognózist befolyásoló tényezők helyes azonosítása elengedhetetlen a kezelés tervezéséhez. Ezen tényezők egy része jól ábrázolható az MR képalkotás során, míg mások az elváltozás szövettani értékelésétől függenek (,5).

a lézió térfogata közvetlenül kapcsolódik a nyirokcsomókba való terjedés prevalenciájához. Klinikailag nem jól mérhető, és FIGO stádiumban nagyon változó. Bár nem szerepel a FIGO staging rendszerben, a csomóponti betegség nagy hatással van a túlélésre, a metasztatikus nyirokcsomók jelenléte pedig rosszabb prognózist jelez az egyes szakaszokon belül. A gyanútlan metasztatikus nyirokcsomók növekvő prevalenciája minden egymást követő szakaszban megtalálható, 5% – tól pozitív kismedencei csomópontok az IA2 szakaszban 55% – ig a IV.szakaszban (,2). Ezért a csomóbetegség kimutatása elengedhetetlen a kezelés tervezéséhez.

a szövettani elemzésnél az invázió mélysége, a tumor fokozata és a nyirokrendszer tér inváziója mind prognosztikai jelentőséggel bír.

az MR képalkotás szerepe

az MR képalkotó vizsgálat kiküszöböli az invazív eljárások, például a cisztoszkópia és a proktoszkópia alkalmazását,különösen akkor,ha nincs jele a helyi kiterjesztésnek (, 1–, 5). Az egyes betegek legjobb kezelési módja (azaz műtét vagy sugárterápia) pontosabban meghatározható MR képalkotással, amelyről kimutatták,hogy befolyásolja a kezelés tervezését a betegek felében (, 2). A brachyterápiát és a külső sugárkezelést az elváltozás növekedésének alakjának és irányának MR képalkotó értékelésével optimalizálták (, 5,,6). Az MR képalkotás olyan fontos prognosztikai tényezők azonosítására is használható,mint a lézió térfogata és metasztatikus nyirokcsomó érintettség, amely segít meghatározni,hogy a kezelés palliatív vagy gyógyító lesz-e (, 5,, 6).

Staging Criteria and Therapy

a FIGO staging, az MR imaging staging és a kezelés közötti korrelációt az 1.táblázat foglalja össze. A méhnyakrák MR képalkotási stádiumának jelentett pontosságát a 2.táblázat mutatja.

a műtét a választott kezelés a IIa-nál alacsonyabb stádiumoknál, kivéve a 4 cm-nél nagyobb átmérőjű elváltozásokat (IB2 vagy IIA stádium). A sugárterápia önmagában vagy kemoterápiával kombinálva előnyös a IIB vagy annál magasabb stádiumokban, vagy 4 cm-nél nagyobb elváltozások esetén.

MR képalkotó technika

a bélmozgás korlátozása érdekében ajánlott, hogy a betegek a képalkotás előtt 4-6 órán át böjtöljenek. Ezenkívül antiperisztaltikus gyógyszert adnak be intravénásan vagy intramuszkulárisan a vizsgálat kezdetén.

bár egy testtekercsről kimutatták, hogy összehasonlítható staging pontosságot biztosít,a szakaszos tömb tekercs használata növeli a felbontást és csökkenti a vizsgálathoz szükséges időt (, 7).

sagittális és axiális zsírmentes telített nagy felbontású T2–súlyozott echo-train spin-echo Mr képeket (5 mm-es szakaszvastagság) (512 mátrix) kapunk a vesék alsó pólusától a vulváig (,1.ábra). A periaortic régió lefedettsége elengedhetetlen, még akkor is, ha a fázisú tömb tekercs felső határán van. A zsírral telített T2-súlyozott szekvenciát nem használják rutinszerűen, mert nem nyújt jó kontrasztot a nőgyógyászati szervek és a környező szövetek között. Hasznos lehet azonban a kismedencei lágyszöveti ödéma értékeléséhez. Az elülső telítettségi sávokat rutinszerűen használják a légzési leletek minimalizálására. A hátsó telítettségi sáv azonban nem szükséges. A T2-súlyozott képalkotás előnyös a nyirokcsomók értékeléséhez, amelyek egyértelműbben megkülönböztethetők a hipointenzív izmoktól és az erektől ezzel a szekvenciával (,,, 2.ábra).

axiális zsír-elnyomott elrontott gradiens-echo breath-hold T1-súlyozott képeket kapunk egyszer a gadopentetát-dimeglumin dinamikus intravénás injekciója előtt és után kétszer. Csak a kismedencei régiót vizsgálják T1-súlyozott képalkotással. A dinamikus gadolíniummal továbbfejlesztett képalkotás hasznos a kis, fokozódó nyaki elváltozások értékeléséhez, a szomszédos szervek inváziójának kimutatásához vagy megerősítéséhez,valamint a fistuláris traktusok azonosításához (, 10,, 11).

MR képalkotási eredmények

Tumor

a méhnyakrák közepes jelintenzitással rendelkezik a T2-súlyozott képalkotásnál,és látható, hogy megzavarja az alacsony jelintenzitású rostos sztrómát (3.ábra). A tumor sokféle morfológiai jellemzőt mutathat, lehet exofitikus (, 4.ábra), infiltráló (, 5. ábra) vagy hordó alakú endocervicalis (, 6. ábra). Fiatal nőknél a méhnyakrák általában a squamocolumnaris csomópontból származik, és inkább exofitikus, míg az idősebb nőknél gyakrabban az endocervicalis csatornából származik. A sérülés nagy része a méhnyak szintjén helyezkedik el, vagy a hüvelybe való kiemelkedéssel, vagy az alsó myometrium inváziójával. Ez lehetővé teszi a differenciálódást az endometrium tömegétől (polip vagy adenokarcinóma), amely az endometrium üregében helyezkedik el, de kinyúlik az endocervicalis csatornába. A Prolapsed submucosus fibroidok egyértelműen hipointenzívebbek a T2-súlyozott képalkotásnál, mint a nyaki karcinómák.

általában a méhnyakrák jobban meghatározható a T2-súlyozott képalkotásnál, de a kis daganatok könnyebben azonosíthatók a gadopentetát-dimeglumin dinamikus injekciója utáni korai fokozódásukkal (,,,, füge 7, ,,,8) (,10,,11). A látható daganat az IB vagy annál magasabb stádiumot jelzi. A daganat mérete (azaz akár nagyobb, akár kevesebb, mint 4 cm átmérőjű) nagy hatással van a terápia megválasztására,és jó összefüggés van az MR képalkotó eredmények és a makroszkopikus mérések között (, 2). A sérülés méretét azonban ritkán lehet túlbecsülni a T2-súlyozott képalkotásnál gyulladás vagy ödéma miatt (,12). Meg kell jegyezni a növekedés alakját és irányát,mivel ezek fontosak a brachyterápia tervezésében (9.ábra).

Vagina

a hypointense hüvelyfal megszakadása hiperintenzív megvastagodással a T2-súlyozott képalkotásnál és a kontrasztanyag javítása a T1-súlyozott képalkotásnál a hüvelyi invázió jelei (,,,10.ábra). Átmeneti célokra hasznos kizárni a hüvely alsó egyharmadának invázióját, ami növeli a színpadot és a sugárterápia stratégiájának módosítását jelenti. A hüvelyi kiterjesztést azonban klinikailag jól értékelik. Ha terjedelmes elváltozások vannak jelen, nehéz lehet azonosítani a paráznaság invázióját az MR képalkotásnál.

Parametria

a hipointenzív rostos stromális gyűrű megőrzése a T2-súlyozott MR képalkotásnál magas negatív prediktív értékkel rendelkezik a paraméteres invázióra (, ábra 11) (,1,,2). A stromális gyűrű megzavarásával, de nincs határozott parametriális tömeg, mikroszkopikus invázió lehet (hamis negatív eredmények). A gyűrű teljes megzavarása noduláris vagy szabálytalan tumorjelintenzitással, amely a parametriumba nyúlik, az invázió megbízható jelei (,,, 12.ábra). A nyaki tömeg körüli lineáris sodródás parametrialis invázióra utal, de ennek oka lehet peritumorális gyulladásos szövet (hamis pozitív eredmények) (, 1,,2). Az egyoldalú vagy kétoldalú parametriális invázió a műtét határozott ellenjavallata. A kontrasztanyaggal továbbfejlesztett T1-súlyozott képalkotás ebben a beállításban nem bizonyult pontosabbnak,mint a T2-súlyozott képalkotás (, 13,, 14).

medencefal

a daganat kiterjed a belső obturátor, piriform vagy levator ani izmok bevonására, tágult ureterrel vagy anélkül,a medencefal invázióját jelzi (, 13.ábra). A daganat szintjén az ureterális elzáródást a fal inváziójának jelzésének tekintik.

hólyag és végbél

húgyhólyag vagy rektális invázió akkor fordul elő, amikor a normál hipointenzív faluk megzavarása látható a T2-súlyozott képalkotásnál, a lumenbe kinyúló tömeggel vagy anélkül (,,, 14.ábra) (, 8). A dinamikus gadolíniummal megerősített T1-súlyozott szekvenciák hasznosak az invázió megerősítéséhez és a fistuláris traktusok azonosításához (,,,, füge 15, ,16) (,1,,2,,8). A húgyhólyag nyálkahártyájának hiperintenzív megvastagodása a T2-súlyozott képalkotásnál ödémát jelez, és nem az invázió közvetlen jele. A hátsó fal nyálkahártyájának ezt a” bullous oedema jelet ” azonban gondosan elemezni kell a daganatra utaló kapcsolódó csomókra (,17.ábra) (,8).

nyirokcsomók

a nyirokcsomó-betegség kimutatása csak egy méretkritériumon alapul,a legszélesebb körben elfogadott a 10 mm-t meghaladó keresztirányú átmérő (, 9,, 15). A nyirokcsomókat legjobban T2-súlyozott képalkotással lehet kimutatni (18.ábra), amelynél köztes jelintenzitást mutatnak, és jól megkülönböztethetők a hipointenzív izmoktól és az erektől. Az enyhén hiperintenzív gyűrűáramú műtárgy gyakran megtalálható a csípő vénákban,ezért nem szabad összetéveszteni az adenopátiával (19.ábra). Ha a kezelés tervezése megváltozik a nyirokcsomó térfogatának gyanús növekedése miatt, biopsziát kell végezni, mert a csomópont hamisan pozitív lehet a gyulladás miatt.

következtetés

a FIGO staging világszerte epidemiológiai és kezelési válasz statisztikákat nyújt. Azonban az MR képalkotás, ha rendelkezésre áll, felbecsülhetetlen a kezelési stratégiák optimalizálásában és a fontos prognosztikai tényezők azonosításában.

rövidítés: FIGO = nemzetközi nőgyógyászati és szülészeti Szövetség