absztrakt
cél. Összehasonlítani a hányinger, hányás és artériás hipotenzió előfordulását a karbetocin és az oxitocin között a császármetszés utáni vérzés megelőzése érdekében. Módszerek. Randomizált, kontrollált vizsgálat terhes nőknél tervezett CS. A csoportokat randomizálták karbetocinra vagy oxitocinra. A vérnyomást (BP), a pulzusszámot, a hányinger/hányás jelenlétét és a vazopresszorok szükségességét a műtét során értékelték. A preoperatív és posztoperatív hemoglobin – és hematokritszinteket hasonlították össze. Eredmények. Ötvennyolc nőt randomizáltak (karbetocin; oxitocin). Mindkét gyógyszer volt vérnyomáscsökkentő hatása, különbség a BP a karbetocin versus oxitocin: szisztolés (14,4 6,4 Hgmm vs 8,5 1,8 Hgmm); diasztolés (7,8 1,6 Hgmm vs 8,9 3,0 Hgmm) nélkül szignifikáns különbség a gyógyszerek (és ). Mindkét csoportnak hasonló igényei voltak a vazopresszorok iránt. A hányinger jelenléte nem volt ritka, de a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (). Az átlagos vérveszteség kissé alacsonyabb volt a karbetocin csoportban, de statisztikailag nem szignifikáns (). Következtetés. A tervezett CS-ben a karbetocin utáni hányinger lehetséges klinikai szignifikánsan alacsonyabb incidenciáját figyelték meg, de ez statisztikailag nem volt szignifikáns. Nem volt különbség a vérnyomás, a pulzusszám, a vazopresszor szükségessége és a vérveszteség tekintetében. A tanulmányt az International Journal of Clinical Trials (ISRCTN 95504420, 2/2017).
1. Bevezetés
a szülés utáni vérzés (Pph) az anyai morbiditás és mortalitás egyik fő oka, és az összes szülés körülbelül 6% – át bonyolítja . A PPH leggyakoribb oka a méh atónia, amely az esetek 80% – át teszi ki . Többek között a császármetszés (cs) a PPH ismert kockázati tényezője, ezért tanácsos szisztematikusan alkalmazni az uterotonikus szereket közvetlenül a magzat kivonása után .
jelenleg az oxitocint használják leggyakrabban első választott szerként császármetszés után. Rövid felezési ideje (4-10 perc) miatt folyamatos vagy gyakran ismételt adagolást igényel. Újabban a karbetocint hosszú hatású oxitocin agonistaként fejlesztették ki, és ha beadják, tartós méhösszehúzódást eredményez. A randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében a karbetocin csökkent további uterotonikus szerek iránti igényhez kapcsolódik, de a PPH, a súlyos PPH, az átlagos becsült vérveszteség vagy a káros hatások tekintetében nem figyeltek meg különbséget . Különböző mellékhatások, beleértve az émelygést, hányást vagy artériás hipotenziót, amely végül szédülést vagy akár ájulást eredményEz, csak a randomizált kontrollált vizsgálatok másodlagos végpontjaként vizsgálták. Mivel a karbetocin az oxitocin módosított változata, várható, hogy a lehetséges mellékhatások hasonlóak lehetnek. A hipotenziót, amely fontos hemodinamikai mellékhatás, mind oxitocin, mind karbetocin alkalmazásával írták le . A karbetocin és az alacsony dózisú oxitocin összehasonlításakor a hemodinamikai mellékhatások mindkét csoportban összehasonlíthatónak tűnnek. A karbetocin különböző adagjai között 20-100 6G között nem figyeltek meg különbséget a hipotenzióban, és általában 40-55% – ban észlelték a hipotenziót .
ebben a vizsgálatban arra törekszünk, hogy összehasonlítsuk mind a karbetocin, mind az oxitocin leggyakoribb káros hatásait, azaz émelygést, hányást és kipirulást az elsődleges szövődménymentes császármetszés és a hemodinamikai hatás során. Feltételezzük, hogy mindkét gyógyszernek hasonló hatása lesz.
2. Módszerek
2.1. Vizsgálati terv
a vizsgálati protokollt korábban közzétették . Röviden, ebben az egyetlen központban, kettős vak, randomizált vizsgálatban két aktív beavatkozási Kart hasonlítunk össze, az egyiket karbetocinnal, a másikat oxitocinnal. A résztvevőket véletlenszerűen osztják be az egyszerű randomizációs eljárást követve 1: 1 arányban a két kezelési csoport egyikéhez. Számítógéppel generált randomizációs listát generáltunk az SPSS21 segítségével. A gyógyszert olyan szülésznő készítette el, aki nem kezeli a beteget, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a beteg, a nőgyógyász, az aneszteziológus és a betegért klinikailag felelős szülésznő elvakult a gyógyszer miatt. A tanulmány az Antwerpeni Egyetemi Kórházban (Uza), Belgiumban történt. A résztvevőket a szülőszobán vették fel abban a pillanatban, amikor megérkeztek a kórházba tervezett császármetszés céljából. Nők, egyedülálló terhességgel tervezett császármetszésen esnek át (37 hét) kombinált gerinc/epidurális érzéstelenítés alatt mind benne voltak. Kizárták azokat a nőket, akiknek egészségi állapota potenciálisan befolyásolja az eredményméréseket (hányinger, hányás és hipotenzió): cukorbetegség, már létező hipertónia, preeclampsia, gesztációs hipertónia és ismert gyomor-bélrendszeri betegségek. Az Antwerpeni Egyetemi Kórház kutatási és etikai bizottsága jóváhagyta a vizsgálati protokollt (belga szám: D300201110299), és minden alany írásos beleegyezését beszerezték. A tanulmányt az International Journal of Clinical Trials isrctn 95504420 néven (2017 .február) regisztrálták.
2.2. Beavatkozás
a kontrollcsoport megkapta az oxitocin standard adagját (Syntocinon, Sigma-Tau, Róma, Olaszország) a kórházunkban alkalmazott módon, 5 ne (Nemzetközi Egység) oxitocin 10 ml NaCl-ban 0.9% 3 perc alatt, majd 10 NE oxitocin 1000 ml kristályoidban (Plasma-Lyte ons, Baxter SA, Belgium) 24 órán keresztül. A vizsgálati csoport 100 6G karbetocint kapott (Pabal 6g, Ferring NV, Aalst, Belgium) egyetlen adagban 10 ml 0,9% NaCl-ban 3 perc alatt, majd 1000 ml kristályoidot (Plasma-Lyte, Baxter SA, Belgium) 24 órán keresztül. Minden beteg műtéten esett át ugyanazzal a szabványosított Joel-Cohen technikával a császármetszéshez, mint általában a kórházunkban. A betegek fenilefrint vagy efedrint kaptak bolusban (a pulzusszámtól függően), amikor a szisztolés vérnyomás (BP) több mint 10% – kal csökkent a kiindulási vagy szisztolés BP-hez képest < 100 Hgmm.
2.3. Eredmények
2.3.1. Elsődleges eredmények
a hányingert és hányást hárompercenként értékelték a következő skálán: 0 = nincs hányinger és nincs hányás; 1 = enyhe hányinger és nincs hányás; 2 = mérsékelt hányinger és nincs hányás; 3 = súlyos hányinger és hányás. A kipirulás jelen volt vagy hiányzott. A pulzusszámot és a BP-t három percenként mérik az anesztézia alkalmazásától a műtét végéig.
2.3.2. Másodlagos eredmények
másodlagos eredményként a hemoglobin és a hematokrit különbség a beavatkozás előtt 24-2 órával, illetve a beavatkozás után 48 órával regisztrálva volt. Ez helyettesíti az elveszett vér teljes mennyiségét és a szülés utáni vérzést. Ezenkívül további uterotonikára volt szükség. A hemodinamikai hatás következtében a vazopresszív gyógyszerek szükségességét dokumentálták.
2.4. Statisztikai elemzés
az elemzést a kezelési szándék és a protokoll szerint végzik. Kiszámítottuk, hogy csoportonként 150 beteg 80% – os teljesítményt és 0,05 statisztikai szignifikanciát biztosít a hányinger és hányás előfordulási gyakoriságának 15-5% – os csökkenésének kimutatására a kezelési csoportok között; ezt a különbséget klinikailag relevánsnak tekintettük. A dichotomikus változókat, beleértve a hányingert és a hányást, Chi-négyzet teszttel vagy adott esetben Fisher pontos tesztjével hasonlítják össze. Folyamatos változók esetén a hallgatói tesztet használták a normálisan elosztott adatokhoz. Minden teszt esetében a szignifikanciát elfogadták .
3. Eredmények
3.1. Betegjellemzők
hatvannyolc nőt vontak be, és egyformán randomizáltak a két kezelési csoportba. Tíz nőt kizártak az elemzésből (nyolc az oxitocin-csoportban és kettő a karbetocin-csoportban) a hiányos adatok miatt (1.ábra). A vizsgálatot idő előtt leállították, mielőtt a tervezett zárványok befejeződtek volna a lassú befogadás miatt (az intézményünkben alacsony kockázatú betegeknél a tervezett császármetszések alacsonyabb száma miatt), mivel féltünk az aneszteziológiai protokollok változásainak befolyásától. Patient characteristics of both groups were similar, demonstrating correct randomization (Table 1). Gestational age was in all patients 38 to 40 weeks.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| All values are mean ± standard deviation. NA: not applicable. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Elsődleges eredmények
minden beteg kapott gyógyszert a randomizációs lista szerint, tehát a kezelési szándék és a protokoll szerinti elemzés azonos. Az elsődleges eredményeket illetően Nem találtunk szignifikáns különbséget a csoportok között. A mellékhatások mindkét csoportban azonosak voltak: 23% a karbetocin, szemben az oxitocin 22% – ával (2.táblázat). Nausea was present in 2/32 (6%) and 4/26 patients (15%) for carbetocin and oxytocin, respectively; there was no significant difference (). Flushing could be seen in 4/32 (13%) and 2/26 (7%) patients, respectively (). Only one patient in the oxytocin group required an antiemetic agent.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ΔHb = (preoperative haemoglobin) − (haemoglobin 48 h after caesarean section) ± standard deviation; ΔHct = (preoperative haematocrit) − (haematocrit 48 h after caesarean section) ± standard deviation. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a 2.és 3. ábra a szisztolés nyomás, a diasztolés nyomás és a pulzusszám időbeli alakulását mutatja, 3 percenként mérve. Mindkét csoportban hasonló volt a vérnyomás és a pulzusszám a műtét előtt. Mind az oxitocin, mind a karbetocin hemodinamikai hatása vazodilatációból áll, és hipotenzióhoz vezet. Ez három perc elteltével látható, és stabil marad az egész eljárás során. A szisztolés vérnyomás átlagos csökkenése 3 perc elteltével 14,4 Hgmm (95%–os CI 9,5–19,3) volt a karbetocin és 8,6 Hgmm (95%–os CI 4,8-12,4) az oxitocin és a diasztolés nyomás 7,8 Hgmm-re csökkent (95% – os CI 4,5-11).1) szemben a 8,9 Hgmm–rel (95% CI 2,8-15,0). A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a BP-ben a beadás után, ez sem változott 6 vagy több perc elteltével.
Az átlagos pulzusszám nem változott a karbetocin vagy oxitocin kezelés után.
3.3. Másodlagos eredmények
vazoaktív gyógyszerek (fenilefrin vagy efedrin) alkalmazására volt szükség a BP elfogadható szinten tartásához a karbetocin betegek 25% – ánál, szemben az oxitocin csoport 23% – ával, amelyek nem különböztek szignifikánsan (). Azok a betegek, akiknek vazokonstriktív gyógyszeres kezelésre volt szükségük, az esetek többségében több adagot kaptak a megfelelő BP fenntartása érdekében.
Az átlagos MHB az oxitocin csoportban kissé magasabb volt az 1,50 g/dL-rel szemben az 1,45 g/dL-rel szemben, de a különbség nem volt szignifikáns (), és a hematokrit különbség sem volt: 4,08 versus 3,80 () az oxitocin és a karbetocin esetében. Szükség van további uterotonikára a műtét előtt nem fordult elő a karbetocin csoportban, míg két oxitocint kapó betegnek további karboprosztra volt szüksége ().
4. Vita
eddig csak néhány vizsgálatot végeztek a hemodinamikai hatások, azaz a vérnyomás és a pulzusszám közötti különbség vizsgálatára az oxitocin és a karbetocin között . Legjobb tudomásunk szerint egyetlen korábbi vizsgálat sem figyelt meg émelygést, hányást és kipirulást elsődleges eredményként. Hányingert és hányást találtunk a betegek klinikailag releváns százalékában, 15% – ban és 6% – ban az oxitocinban és a karbetocinban. Bár statikailag nem különbözik egymástól, ez a különbség klinikailag releváns lehet. Továbbá nem tapasztaltunk különbséget a vérnyomás/pulzusszám és a vazopresszorok iránti igény tekintetében. Végül megjegyeztük, hogy a karbetocin és az oxitocin egyenlő posztoperatív és preoperatív hemoglobin különbségeket eredményez.
a császármetszés továbbra is a PPH kockázati tényezője . Az uterotonikumok profilaktikus alkalmazása csökkenti az átlagos vérveszteséget és így az anyai morbiditást és mortalitást. Bár az oxitocin már régóta az első választás terméke, a karbetocin megtalálta a helyét a modern szülészetben. Eddig a megelőzés legjobb terméke továbbra is vita tárgyát képezi . Úgy gondolják, hogy mindkét termék hasonló hatásmechanizmussal rendelkezik; vagyis az oxitocin és a karbetocin ugyanahhoz a receptorhoz kötődik . Az oxitocin receptor agonista, a karbetocin pedig hosszú ideig működő változat. Egy tanulmány Cole et al. összehasonlította az oxitocin és a karbetocin in vitro hatását az elektív császármetszés során nyert myometrium minták kontraktilitására, és az előbbit hatékonyabbnak találta . Az in vivo hatást illetően több vizsgálatban hasonlították össze az oxitocint és a karbetocint az elsődleges császármetszésben, de a hatékonyság tekintetében nem volt különbség. A káros hatásokat illetően csak néhány vizsgálatot végeztek.
a hányinger, a hányás és a kipirulás a leggyakoribb mellékhatások, amikor karbetocint vagy oxitocint alkalmaznak a PPH megelőzésére. Moertl és munkatársai. egy randomizált vizsgálatban, valamint a BP-re és a pulzusszámra gyakorolt hatásokról. Másodlagos eredményként megemlítették, hogy a hányinger, a hányás, a kipirulás és a fejfájás a leggyakoribb káros hatások, és egyenlőnek tűntek a karbetocin és az oxitocin között. Vizsgálatunkban megerősítettük, hogy ezek a mellékhatások megegyeznek a két termék között. Az émelygés kissé gyakoribb volt az oxitocinban, de a karbetocin csoportban a káros kipirulás gyakoribb volt. Az általános mellékhatások mindkét csoportban ritkák maradtak.
mind a karbetocin, mind az oxitocin ismert, hogy hipotenziót okoz, természetesen, ha nagy dózisban adják be a PPH megelőzésére. Központunkban alacsonyabb oxitocint használunk, mivel a méh kontraktilitása elegendő 3 Ne után, és a vérnyomáscsökkentő hatás csökkenhet. Amennyire tudjuk, a legtöbb belgiumi központban a császármetszés után 10 NE (=1 ampulla) oxitocin standard adagot adnak be. Lehetséges, hogy ilyen magas oxitocin dózis mellett a hányinger és a hányás különbsége még nagyobb lenne, ami statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb incidenciát eredményez a karbetocin csoportban. Nem gondoljuk, hogy erre próbát kellene felállítani, mivel az “1-ampulla” dózis bizonyítottan meghaladja a császármetszés utáni szülés utáni vérzés megelőzéséhez szükséges mennyiséget. Megállapítottuk, hogy az oxitocin még alacsonyabb dózis mellett is hipotenzív hatást fejt ki, és ez hasonló volt a karbetocin hatásához. A BP kezdeti csökkenése után a betegek többsége stabil maradt az eljárás végéig. A karbetocin és az oxitocin hemodinamikai hatásai hasonlóak voltak a Moertl et al. és Larciprete et al. . Ugyanezt a vérnyomáscsökkenést írták le közvetlenül a beadás után,majd egy helyreállítási fázist. Ha megnézzük a grafikonokat, ugyanazt a tendenciát látjuk. A karbetocin minimális hatásos dózisát illetően a vita továbbra is nyitott. Egy nemrégiben készült tanulmány Khan et al. megállapította, hogy a karbetocin ugyanolyan hatásosnak tűnik olyan dózisban, amely kevesebb, mint a jelenleg ajánlott 100 6G adag egyötöde. Ugyanebben a cikkben a hipotenzió másodlagos kimenetelként alacsonyabb incidenciájáról számoltak be . Bár a legtöbb tanulmány 100 6G hatásos dózisról számol be, a jövőben nagyobb összehasonlító vizsgálatokat kell végezni alacsonyabb karbetocin dózisokkal és káros hatásokkal, mint elsődleges eredményekkel .
mint korábban Jin et al. , az oxitocin és a karbetocin közötti hatékonysági különbséget sem láthattuk az átlagos vérveszteség tekintetében. A múltban számos tanulmány vizsgálta a leghatékonyabb hatóanyagot a PPH megelőzésére. Bár további uterotonikákra volt szükség a karbetocin mellett, ezen vizsgálatok egyike sem tudott szignifikáns különbséget azonosítani a becsült vérveszteségben, a transzfúzió szükségességében vagy a hemoglobin átlagos csökkenésében. Vizsgálatunk megerősítette ezeket az eredményeket, bár nem ez volt az elsődleges végpont. A hemoglobin-különbség alacsonyabb volt a karbetocin esetében, de ez sem statisztikai, sem klinikai szempontból nem volt szignifikáns. Ha megvizsgáljuk a további uterotonika szükségességét vagy a vérátömlesztés szükségességét, nem találtunk különbséget.
Vizsgálatunk erőssége a homogén csoport, anélkül, hogy más zavaró tényezők befolyásolnák a hányingert és a hányást, mint például az egyidejű gyógyszeres kezelés, a korábbi vajúdás vagy a műtéti technika különbségei. A TANULMÁNY KORLÁTAI többszörösek. A gyengeség egyik fő pontja az, hogy idő előtt leállítottuk a vizsgálatot, ami azt jelenti, hogy nem zárhatjuk ki, hogy több beteget is bevonhattak volna, és hogy jelentős különbség továbbra is megjelenhet. A randomizált csoportok túl kicsiek voltak ahhoz, hogy elérjék a teljesítményelemzésünkben kiszámított számot. Úgy döntöttek, hogy két év elteltével leállítják a tárgyalást a zárványok hiánya miatt. Ennek oka elsősorban az volt, hogy intézményünkben rendkívül ritkák a tervezett császármetszések a nőknél, leginkább farfekvéses vagy ismétlődő császármetszés esetén (1.táblázat).
ezekben a beállításokban csak azokat a betegeket vettük fel, akiket tervezett császármetszésre vettek fel; vészhelyzetben a hemodinamikai hatás különbsége kiemelhető, és a különbségek világosabbá válhatnak. Káros hatások, mint a hányinger és a hányás változhat egy olyan környezetben, egy nem-józan beteg. A hányinger skála, amelyet ebben a tanulmányban használtunk, nem érvényesített skála, amelynek korlátai vannak a statisztikai hatalomban. Másrészt tanulmányunk az első, amely elsődlegesen az egészséges alanyok káros hatásainak különbségeit vizsgálja, ami klinikailag releváns eredménymérő. A populációt randomizálták, ami hasonló csoportjellemzőket adott. A BP mérések automatikusak voltak, így nem volt interobserver variáció.
5. Következtetés
arra a következtetésre jutottunk, hogy az oxitocin és a karbetocin hasonló hatással van a hányingerre és a hányásra; ha bármilyen különbség van, az az, hogy a karbetocin valószínűleg kevesebb hányingert és hányást eredményez, ami klinikailag releváns lehet, bár a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát, mivel ebben a vizsgálatban nem volt elegendő teljesítmény. Mindkét termék hasonló hatással van a BP-re, a pulzusszámra, a vazopresszor szükségességére és a vérveszteségre.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.
