Patients et Méthodes

Sujets et Paramètres

Après approbation du comité d’éthique local et consentement éclairé oral et écrit des parents, une étude prospective a été réalisée entre septembre 2003 et avril 2004. Soixante-seize enfants âgés de 1,1 à 7,7 ans (4,5 ± 1.8) (Tableau 1), ASA (The American Society of Anesthesiologists) I -II, ont été inclus consécutivement dans l’étude. Les enfants subissaient différentes interventions chirurgicales électives (tableau 1) et ont été étudiés soit dans l’unité de soins de chirurgie de jour pour enfants, soit dans l’unité de soins neurochirurgicaux postopératoires. Les enfants avec un retard de développement connu et les enfants qui ont reçu un soulagement de la douleur avec une perfusion continue d’analgésiques ont été exclus. Le dernier groupe a été exclu car ils ne développeraient probablement pas de douleur postopératoire.

Instruments

Échelle d’observation Comportementale de la Douleur. Les BOPS (Fig. 1) a été développé en 1996 comme un hybride simplifié entre deux échelles de douleur comportementale bien connues, l’Outil d’évaluation de la douleur de l’Hôpital Princess Margaret et l’Échelle de la douleur de l’Hôpital pour enfants de l’Est de l’Ontario (CHEOPS) (tableau 2). Le BOPS est construit comme l’outil d’évaluation de la douleur de l’Hôpital Princess Margaret, mais cette échelle n’est évaluée que pour les enfants de 7 à 14 ans et comprend cinq éléments. Nous choisissons les trois éléments avec une corrélation avec la douleur dans ce groupe d’âge de 1 à 7 ans: l’expression faciale, la vocalisation et la position du corps. Ces éléments se trouvent à la fois dans CHEOPS et dans l’outil d’évaluation de la douleur de l’Hôpital Princess Margaret. Le score en BOPS est dérivé en évaluant trois variables indicatives pour les enfants souffrant de douleur (expression faciale, vocalisation et mouvements corporels). Chacune de ces variables a été attribuée en trois grades, 0, 1 ou 2, afin de garder l’échelle aussi simple que possible. La somme de ces variables dans les BOPS sera comprise entre 0 et 6 points. Sur la base de l’expérience clinique et de la façon dont le score a été construit, il a été décidé que les scores > 2 points devraient conduire à un traitement de soulagement de la douleur (c.-à-d. si la peur, l’inconfort ou la séparation des parents pouvaient être exclus comme raisons évidentes). BOPS a été utilisé en suédois au cours de l’étude.

Échelle de la douleur de l’Hôpital pour enfants de l’Est de l’Ontario. Le CHEOPS a été développé en 1985 par McGrath et al. C’est une échelle d’observation pour mesurer la douleur postopératoire chez les enfants âgés de 1 à 7 ans. L’échelle comprend six catégories de comportement de la douleur: pleurer, facial, verbal, torse, toucher et jambes. Chaque catégorie a trois ou quatre grades. CHEOPS a un score minimum possible de 4 points (pas de douleur) à un maximum de 13 points (la pire douleur). La balance a été testée pour sa fiabilité et sa validité.

Pour utiliser le CHEOPS en Suède, l’échelle a d’abord été traduite en suédois par un médecin généraliste et de nouveau en anglais par un anesthésiste, car les deux parlaient couramment les deux langues.

Procédure

Pour que l’évaluation commence, plusieurs critères ont d’abord été remplis: les enfants devaient être facilement éveillables après l’anesthésie, ils devaient être admis dans les services postopératoires et il devait y avoir une hypothèse clinique selon laquelle l’enfant souffrait. Les infirmières connaissaient généralement l’utilisation des échelles de douleur d’observation comportementale, mais elles ont reçu une formation organisée sur l’utilisation des deux échelles de douleur, BOPS et CHEOPS. De plus, les infirmières impliquées ont reçu des instructions individuelles sur l’utilisation des CHEOPS et des BOPS immédiatement avant leur première utilisation de la balance. Cette formation comprenait une discussion sur les éléments, la définition du comportement et l’utilisation du système de notation. L’étude se composait de trois parties pour évaluer la fiabilité interrater, la validité concurrente et la validité de construction des BOPS.

Fiabilité Interrater

Dans cette évaluation, nous voulons montrer que différentes personnes peuvent faire des observations similaires indépendamment les unes des autres, et dans ce type d’évaluation, il est essentiel d’avoir autant de caractères différents que possible à évaluer. Dans interrater reliability, deux observateurs formés surveillent l’événement en même temps et évaluent indépendamment les données conformément aux instructions de l’instrument. Les données peuvent ensuite être utilisées pour mesurer le degré d’association entre les observateurs. La fiabilité Interrater des BOPS a été testée chez 25 enfants. Trois observations à intervalles de 10 minutes ont été effectuées, ce qui donne un total de 75 observations appariées. À chaque observation, deux infirmières différentes, indépendamment l’une de l’autre, ont observé l’enfant en même temps et ont fait une évaluation BOPS. Pour renforcer le test de fiabilité interrater, il est important que de nombreuses personnes différentes effectuent l’évaluation. Un total de 24 infirmières différentes ont fait les évaluations dans cette partie. Les infirmières n’ont pas partagé ou discuté d’observations ou d’évaluations.

Validité concurrente

Dans la validité concurrente, une nouvelle échelle et une mesure standard sont utilisées en même temps pour voir si elles sont corrélées au critère actuel (douleur). Dans la deuxième partie de l’étude, nous avons utilisé CHEOPS comme étalon-or ou mesure standard pour tester la validité simultanée des BOPS. Vingt-six enfants ont été observés pendant 30 minutes après l’opération avec le BOPS et le CHEOPS, pendant trois intervalles consécutifs de 10 minutes. Les scores CHEOPS ont été effectués par l’enquêteur, tandis que les scores BOPS ont été effectués simultanément indépendamment par une autre infirmière. Chaque observateur était aveuglé par l’observation de l’autre.

Validité de la construction

Dans la validité de la construction, la capacité de l’instrument à mesurer le concept d’intérêt (douleur) est testée par comparaison avec des variables externes liées à la construction. Vingt-cinq enfants ont été observés avant et trois fois après l’administration d’analgésiques. La décision d’administrer un analgésique postopératoire supplémentaire par voie intraveineuse, soit de la morphine de 0,05 à 0,1 mg/ kg ou de la kétobémidone de 0,05 mg/ kg (une morphine synthétique ayant presque la même puissance), était basée sur la gestion de la douleur de routine du département. Les infirmières ont reçu l’instruction de prendre leur propre décision quant au traitement de la douleur et d’estimer le score BOPS immédiatement avant l’administration d’analgésiques et à 15, 30 et 60 minutes après la prise de médicaments par voie intraveineuse. Les infirmières n’étaient pas aveuglées par les médicaments antidouleur.

Analyse statistique

Fiabilité de l’interaction. Une évaluation pondérée du kappa (kw) a été utilisée pour déterminer la fiabilité d’interrater avec le logiciel Analyze-it+ Clinical Laboratory 1.71. Les statistiques κ mesurent l’accord entre les évaluations catégorielles. La valeur du kw donne une note comme suit: < 0,2, mauvais accord; 0,21-0,40, accord équitable; 0,41-0,60, accord modéré; 0,61-0,80, bon accord; et 0,81-1,00, très bon accord.

Validité simultanée. La corrélation entre BOPS et CHEOPS a été analysée avec le coefficient de corrélation d’ordre de rang (rs) de Spearman. Après que les BOPS ont été divisés en trois catégories, une tabulation croisée entre les BOPS et les CHEOPS a été utilisée pour confirmer l’accord entre les échelles: pas de douleur (marqué de 0 à 2 points), douleur modérée (3 à 4 points) et douleur intense (5 à 6 points). Les différences de scores de CHEOPS entre les catégories de BOPS ont été analysées à l’aide d’un test non paramétrique de Kruskal-Wallis avec p <.05 considéré comme statistiquement significatif. Les valeurs de KHÉOPS sont données sous forme d’intervalle médian et d’intervalle interquartile (IQR).

Validité de construction. Des tests non paramétriques ont été utilisés pour comparer les scores de douleur obtenus avant et après l’analgésie, représentant la validité de la construction. Friedman a été utilisé pour distinguer une différence au fil du temps, et p <.05 a été considéré comme significatif. Le test des rangs signés de Wilcoxon avec correction de Bonferroni a été utilisé pour comparer l’effet de l’analgésique entre deux intervalles de temps. Nous avons accepté p<.01 aussi significatif. Les valeurs sont données en tant que médiane et IQR.

Pour analyser la validité, nous avons utilisé le logiciel SPSS 11.5 pour Windows.