Résumé

La perte de conscience en décubitus dorsal est un événement relativement rare qui incite à rechercher des causes sous-jacentes aussi diverses que l’arythmie cardiaque, l’hypoglycémie et l’épilepsie nocturne. La syncope à médiation neurale est rarement impliquée comme cause de symptômes de perte de conscience en décubitus dorsal en raison de l’absence de stress orthostatique et de la préservation relative gravitationnelle de la perfusion cérébrale, mais nous rapportons ici un cas de syncope vasovagale récurrente, atypique et gênante survenant la nuit en décubitus dorsal. Le diagnostic aidé par des tests de table inclinable tête haute et une gestion prudente a permis de résoudre complètement les symptômes.

Introduction

La syncope couchée est un symptôme peu fréquent observé le plus fréquemment (dans le contexte de troubles cardiovasculaires) en association avec une cardiopathie structurelle et une arythmie. 1 La syncope vasovagale en décubitus dorsal est un phénomène rare en raison de l’absence de stress orthostatique et de la présence d’effets gravitationnels maintenant une perfusion cérébrale adéquate. 2 Nous rapportons ici le cas d’un homme de 65 ans présentant une pré-syncope nocturne couchée récurrente et une syncope secondaire à une présentation inhabituelle de syncope vasovagale.

Le cas

Un homme de 65 ans a été renvoyé pour une enquête sur une pré-syncope et une syncope récurrentes. Il a décrit la pré-syncope à de nombreuses reprises depuis 1986, se produisant presque invariablement alors qu’il était couché à plat dans son lit la nuit après la consommation d’un repas tardif, en particulier d’un repas gras ou épicé. À trois de ces occasions, ses symptômes se sont traduits par une syncope. Au cours d’un épisode, il se sentait en sueur, moite et nauséeux, avec une dyspepsie sévère. À la récupération, il vomissait souvent et ressentait d’autres douleurs thoraciques centrales. Ce dernier symptôme a précipité trois admissions à l’hôpital. Les électrocardiogrammes de surface n’ont révélé aucun changement ischémique et les enzymes cardiaques n’ont jamais été élevées. Le patient avait également connu quatre épisodes de syncope en érection après une position debout prolongée à l’église. Le patient avait des antécédents médicaux complexes comprenant une fibrillation auriculaire (warfarinée et numérisée), une hypertension (contrôlée par le bendrofluazide), un hypogonadisme, de l’ostéoporose et de l’arthrite.

L’ECG ambulatoire et l’échocardiogramme n’ont pas aidé au diagnostic, montrant une fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire contrôlée sur le premier et une fonction ventriculaire gauche normale sur le second. Nous avons ensuite procédé à des tests de table inclinable tête haute à 70°. Onze minutes après notre protocole italien standard 3, il a développé ses symptômes pré-syncopaux habituels. Au cours des deux minutes suivantes, la pression artérielle a chuté avant la fréquence cardiaque, la syncope se supervisant avec une fréquence cardiaque minimale de 26 battements par minute et une pression artérielle non respectable. 4 La conscience a été rapidement rétablie en assumant la position couchée.

Compte tenu de la longueur des antécédents et du test d’inclinaison positif, la syncope vasovagale était considérée comme le diagnostic le plus probable. Les deux caractéristiques atypiques de la syncope vasovagale dans ce cas étaient la nature couchée des événements et la douleur thoracique. On a émis l’hypothèse que l’inconfort thoracique était une manifestation de reflux gastro-œsphagien précipité par la consommation de nourriture tard dans la nuit, la douleur qui en résultait provoquant une détresse psychique suffisante pour induire un événement vasovagal. Des conseils conservateurs ont été donnés concernant la prévention et la prise en charge de la syncope vasovagale. Le patient a modifié son alimentation et ses habitudes alimentaires et les symptômes ont été résolus sans qu’une intervention pharmacologique supplémentaire soit nécessaire.

Discussion

Lorsqu’un patient se présente avec un état d’inconscience la nuit, l’épilepsie, les arythmies cardiaques, les troubles du sommeil, les crises d’hyperventilation et l’hypoglycémie sont tous des diagnostics généralement considérés. 5 Ce qui n’est pas souvent considéré comme une cause potentielle d’effondrement nocturne est la syncope vasovagale. Pour la plupart, la syncope survenant alors que le patient est en décubitus dorsal a tendance à s’opposer à la plupart des formes de syncope à médiation neurale (le syndrome du sinus carotidien étant peut-être une exception). 2 Le nôtre est l’un des rares cas de syncope vasovagale couchée jamais signalés.

Krediet et coll.6 signalent une série de 13 patients, âgés en moyenne de 45 ans, avec une syncope vasovagale récurrente interrompant le sommeil. Les patients présentaient des antécédents compatibles avec une syncope vasovagale et la plupart avaient connu des épisodes vasovagaux diurnes en réponse à des déclencheurs courants. Sept patients ont subi des tests positifs d’inclinaison de la tête vers le haut non provoqués avec des symptômes prodromiques typiques. Un électroencéphalogramme interictal a également été réalisé chez sept patients, dont un seul a montré une activité épileptiforme. Iskos et coll.2 signalez deux cas de syncope en décubitus dorsal. Dans les deux cas, la syncope s’est produite juste après avoir pris la position couchée, surtout la nuit. L’un des patients a maintenu une fréquence cardiaque et une pression artérielle stables au cours d’une étude sur table inclinable tête haute sans médicament, mais à son retour en position horizontale, il a développé une pause de deux secondes et une hypotension concomitante associées à des symptômes prodromiques typiques. Il est suggéré que « l’inclinaison inversée’ (c’est-à-dire le déplacement du patient de la posture verticale à la position couchée) peut être un test de diagnostic de confirmation utile face à cette entité.

Le mécanisme de la syncope vasovagale est toujours controversé. Des réponses autonomes anormales à divers stimuli provoquent des changements réflexes de la fréquence cardiaque ou du tonus vasculaire, dans la mesure où la perfusion cérébrale ne peut pas être maintenue de manière adéquate. L’un des précipitants de la syncope vasovagale peut être une réduction de la pré-charge cardiaque secondaire à la mise en commun veineuse périphérique. 7, 8 En cas de syncope couchée, il est peu probable que ce mécanisme s’applique. Il est également connu que les stimuli émotionnels désagréables par eux-mêmes peuvent, chez les personnes sensibles, induire une réaction vasovagale, même en l’absence de stress gravitationnel. 9 On pense que la syncope situationnelle, par exemple la défécation ou la syncope contre la toux, est médiée par la stimulation de la région vasodépresseur médullaire du tronc cérébral par l’activation soudaine des mécanorécepteurs présents à travers le corps (cœur, poumons, intestin et vessie). 7, 8 En ce qui concerne le cas présenté ci-dessus, l’explication la plus probable de la syncope est l’activation du stimulus douloureux présumé secondaire au reflux gastro-œsphagien, via une modulation des réflexes autonomes. Il est également possible que des récepteurs d’étirement dans l’œsophage aient été activés.

Il est important de se rappeler que la syncope à médiation neurale peut se présenter de manière atypique, comme l’a démontré notre cas. La syncope vasovagale doit être considérée comme une cause de syncope nocturne après exclusion des diagnostics plus graves tels que les maladies cardiaques structurelles, les arythmies cardiaques et l’épilepsie. L’erreur de diagnostic des crises peut avoir des conséquences importantes pour le patient, notamment en ce qui concerne la conduite automobile et les investigations inappropriées et invasives et les médicaments potentiellement toxiques. 5 La syncope vasovagale est un diagnostic important à établir car la maladie est bénigne et le patient peut être rassuré. Une prise d’antécédents minutieuse, y compris les antécédents des témoins, le cas échéant, et un examen est important pour établir le diagnostic. Des antécédents de syncope diurne en réponse à des déclencheurs courants et un test d’inclinaison positif peuvent faciliter le diagnostic. 6

Conflit d’intérêts : aucun déclaré