Série de cas d’un hôpital communautaire
Les patients atteints d’EP sont stratifiés en risque élevé (massif), intermédiaire (submassif) et faible, sur la base de l’hémodynamique, des biomarqueurs cardiaques, de la charge de caillots et des preuves de tension cardiaque droite.1 à 4 patients présentant des signes échocardiographiques de dysfonctionnement du ventricule droit (RV) ou de biomarqueurs cardiaques élevés sont appelés ayant une PE submassive,5 qui représente 25% de tous les patients PE6 et a un taux de mortalité allant de 3% à 15%.7 Jusqu’à 18% des patients atteints d’EP présentent un dysfonctionnement persistant du RV malgré le traitement,8 ce qui se traduit par une augmentation de la mortalité à court terme.8,9
Le rôle de la thrombolyse systémique dans le traitement de la sPE est controversé. Aucun bénéfice avec la thrombolyse systémique n’a été observé chez les patients atteints d’EP normotendus.10 Cependant, au cours de la dernière décennie, il y a eu de plus en plus de preuves montrant l’efficacité de la thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) dans le traitement de la sPE. Par rapport à la thrombolyse systémique, la TDC est associée à une incidence plus faible de décès et de saignements majeurs (18,13% vs 8,43%).11 Études majeures ont montré un bénéfice par une diminution de la dilatation du vr12 ou une réduction de la pression artérielle pulmonaire, avec une amélioration ultime de la fonction du VR.13,12,14
Bon nombre des études dans ce domaine étaient des études multicentriques réalisées dans un hôpital de soins tertiaires, mais environ 85% des patients reçoivent des soins dans un hôpital communautaire aux États-Unis15 et la littérature concernant l’applicabilité de la TDC dans un cadre communautaire est rare.
Méthodes
Conception de l’étude et population de l’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée à l’hôpital Mercy Fitzgerald et à l’Hôpital Mercy Philadelphia, situés à proximité l’un de l’autre à Philadelphie, en Pennsylvanie. Les dossiers de mai 2017 à mars 2019 ont été examinés. Les patients âgés de ≥18 ans qui avaient confirmé le diagnostic d’EP par tomodensitométrie (TDM) lors de l’admission ont été inclus dans l’étude. L’approbation a été obtenue du Conseil d’examen institutionnel du système de santé Mercy (MHS # 2018-40), et un consentement éclairé écrit n’était pas nécessaire en raison de la nature rétrospective de l’étude.
Analyse statistique
Les données ont été saisies dans Microsoft Excel, puis converties en une version SPSS pour analyse statistique. Les variables continues ont été exprimées sous forme de moyenne et d’écart-type (ET), et les données catégorielles ont été présentées sous forme de valeurs absolues et de pourcentages.
Résultats
Caractéristiques de base
Sur les 176 patients qui ont été admis avec un diagnostic confirmé d’EP sur une période de 22 mois, 13% (n = 22) des patients qui présentaient des signes de TDM de souche de RV et des biomarqueurs cardiaques élevés ont été évalués pour la possibilité de TDC. Sur ces 22 patients, 10 patients avaient une CDT réalisée une fois et un patient avait une CDT réalisée deux fois (n = 11). Onze patients ont été évalués mais n’ont pas été jugés éligibles à la procédure.
Neuf des interventions ont été effectuées par cardiologie interventionnelle et trois par radiologie interventionnelle. L’âge moyen des patients ayant subi une TDC était de 53 ans et leur IMC moyen était de 36 kg / m2. Les patients qui n’avaient pas de TDC avaient un âge moyen de 62 ans et un IMC moyen de 33 kg / m2.
Une hypoxie (saturation < 88%) lors de l’admission était présente chez 11 des 22 patients évalués pour la possibilité de TDC. Six des patients atteints d’hypoxie ont subi une TDC, et tous, à l’exception de 2 de ces patients, ont eu besoin d’oxygène supplémentaire pendant leur séjour à l’hôpital. Parmi le groupe CDT, 2 patients présentaient une hypotension qui répondait à l’administration de liquide, 3 avaient des antécédents d’EP, 1 avait des antécédents de saignement gastro-intestinal et 5 présentaient une TVP concomitante. Les patients atteints de TVP présentaient d’autres facteurs de risque tels que l’hypertension (n = 4), le diabète sucré (n = 1), un accident vasculaire cérébral (n = 1) et le tabagisme actif (n = 5). Les caractéristiques de base et les signes vitaux sont décrits dans le tableau 1.
Paramètres basés sur la tomodensitométrie et l’échocardiogramme
Tous les patients qui ont subi une TDC présentaient des SPE bilatérales avec un rapport RV / LV > 0,9 (plage de 0,9 à 3,1). Tous les patients sauf un présentaient des preuves échocardiographiques de tension cardiaque droite. Parmi les 12 échocardiogrammes, des signes de mouvement septal anormal ont été observés dans la moitié des échocardiogrammes et une régurgitation tricuspide a été observée dans 8 des échocardiogrammes. Tous les patients du groupe CDT présentaient des symptômes pendant ≤7 jours. Dans le groupe qui n’était pas admissible à la TDC, 45% (n = 5) des patients avaient une hypokinèse de RV à l’échocardiogramme. Les résultats de la tomodensitométrie et de l’échocardiographie sont décrits dans le tableau 2.
Technique de TCD
Il y avait des différences procédurales entre les techniques de cardiologie interventionnelle et de radiologie interventionnelle pour la TCD. Alors que la radiologie interventionnelle utilisait l’approche traditionnelle de la veine fémorale pour les 3 cas qu’elle effectuait, la cardiologie interventionnelle utilisait les approches de la veine jugulaire interne, de la veine brachiale et de la veine basilique, en plus de l’accès fémoral conventionnel. Tous les patients avaient deux cathéters placés dans chaque cas de PE bilatéral. La durée de l’altéplase (tPA) différait d’un cas à l’autre, comme le résume le tableau 3, et la durée totale moyenne de l’altéplase était de 23.5 mg. Dans 11 des 12 cas, l’héparine a été utilisée avec le tPA à une dose réduite. Les détails de la TDC et des complications de chaque cas sont résumés dans le tableau 3, et une image fluoroscopique de la procédure est représentée à la figure 1.
Suivi
Parmi les patients ayant subi une TDC, 7 ont subi des études de suivi consistant en un cathétérisme cardiaque droit répété, un échocardiogramme ou une tomodensitométrie thoracique qui ont démontré une réduction de la pression artérielle pulmonaire ou une résolution de la souche de RV. Un patient avait une défaillance aggravante du VR et a été transféré dans un hôpital de soins tertiaires. Les résultats du suivi des patients sont résumés dans le tableau 4.
Discussion
Parmi la population de patients incluse dans l’étude, 13% ont été évalués pour la possibilité de CDT, mais seulement la moitié des patients ont subi l’intervention. Tous les patients ayant subi une TDC présentaient un rapport RV / LV > 0,9 et des biomarqueurs cardiaques (élévation de la troponine ou peptide natriurétique pro-cérébral) au-dessus de la plage de référence. Le patient qui avait une TDC sans preuve de dysfonctionnement du RV à l’échocardiogramme présentait une élévation significative de la troponine et un bloc de branche droit incomplet à l’électrocardiogramme, suggérant que l’échocardiogramme pouvait avoir été sous-lu.
Le groupe CDT avait un âge moyen plus jeune et était plus obèse que le groupe qui n’avait pas de CDT. Aucun des patients n’avait de coagulopathie et notre population à l’étude présentait des facteurs de risque de coagulopathie identiques à ceux de la population générale. Nous n’avons pas utilisé de thrombolyse assistée par ultrasons; tous nos cas étaient classiquement réalisés.
Notre premier cas a été réalisé en mai 2017 et la durée de l’aPT donnée était de 12 heures. Comme il n’y avait pas de consensus sur la durée de l’aPT et l’impact à long terme sur le dysfonctionnement du VR, la durée variait dans tous nos cas16,14 et était basée sur le taux de fibrinogène.17 Quatre des 12 cas avaient une aTP pendant 24 heures. Comme des études ont révélé l’utilité de doses plus faibles pour une durée moindre, 16 il y avait une tendance dans notre hôpital à utiliser des doses minimales au fil du temps. Cependant, ces études ont été réalisées avec une thrombolyse associée à l’échographie. Plus de données sont nécessaires pour étendre l’applicabilité de l’utilisation d’une durée inférieure de tPA avec un CDT standard. La durée minimale de l’aPT utilisée a été de 6 heures chez le patient 5; un cathétérisme cardiaque droit répété a été effectué 4 jours plus tard et a montré une réduction de la pression artérielle pulmonaire de 78/28 mm Hg à 61/18 mm Hg.
L’impact de l’héparine associée au tPA sur les résultats des patients nécessite des recherches plus poussées. Des études antérieures ont montré qu’il y avait un avantage significatif à utiliser le tPA systémique avec l’héparine;18,19 cependant, l’utilisation du tPA systémique avec l’héparine après la TDC n’a pas été étudiée. Bien que le tPA systémique utilise une dose très élevée et augmente le risque de saignement majeur d’environ 9,2%20 à 19,2%21, les doses de tPA utilisées dans le TDC sont beaucoup plus faibles. Nous avons utilisé une dose réduite d’héparine avec du tPA dans la majorité des cas (n = 10). Cette stratégie est en ligne avec de nombreuses autres études.14
La dose en bolus utilisée dans la majorité des cas était de 2 mg, ce qui est similaire à la dose utilisée dans les études précédentes.22 Nous avons eu quelques patients qui ont reçu une dose de bolus inférieure ou qui n’ont reçu aucun bolus (n = 3), car il n’y a pas de consensus concernant un bénéfice plus élevé avec des doses accrues. D’autres études sont nécessaires pour normaliser la pratique.
Le taux de réussite global de la TDC est de 86,5%, comme l’ont noté Kuo et ses collègues.23 Cependant, il s’agissait d’un taux de réussite cumulatif de toutes les interventions d’EP basées sur un cathéter. Dans cette étude, le taux de risque cumulé de complications mineures et majeures était de 7,9 % et 2,4 %, respectivement, parmi les 594 patients évalués.23 Une étude menée par Arora et ses collègues a rapporté un risque global de saignement majeur de 8,43% chez les patients atteints de TDC,11 et une étude rétrospective a montré des signes de saignement majeur nécessitant une intervention chez 8% des patients.24 Aucun de nos patients n’a eu de saignement procédural majeur ou mineur, bien que 2 patients aient eu des complications. Un patient a connu une aggravation de l’insuffisance cardiaque droite qui a entraîné un transfert dans un centre de soins tertiaires, et l’autre patient a eu une thrombose du site d’accès. Le patient présentant une insuffisance cardiaque aggravée avait également une insuffisance ventriculaire gauche pendant la présentation, tandis que tous les autres patients avaient conservé la fonction VG. Nous nous demandons si les patients avec de faibles fractions d’éjection du VG sont candidats à subir une TDC en toute sécurité, bien qu’aucune conclusion ne puisse être tirée d’un seul cas. L’autre complication était une thrombose du site d’accès à la veine basilique. Rétrospectivement, cette complication peut avoir été évitée en utilisant des veines de plus gros calibre comme sites d’accès, telles que la veine jugulaire interne droite et les veines fémorales.
Fait intéressant, l’utilisation de CDT deux fois chez le même patient a eu des résultats bénéfiques. Le patient 6 présentait une EP récurrente en raison de la non-observance d’un nouveau traitement anticoagulant oral. Nous avons de nouveau utilisé CDT, en utilisant un site d’accès différent, et le patient semblait en bénéficier. À notre connaissance, la littérature fondée sur les résultats du réemploi de CDT est rare.
Onze patients ont été privés de CDT, car 6 d’entre eux n’ont présenté aucun signe de dysfonctionnement du RV à l’échocardiogramme. D’autres raisons justifiant le refus de la TDC étaient la preuve d’un infarctus pulmonaire et d’un risque accru de saignement avec l’aPT, une faible numération plaquettaire qui a entraîné un transfert pour une thrombectomie mécanique, et des preuves d’infection concomitante et d’évitement d’un traitement agressif sur demande du patient. Ces patients ont été traités par anticoagulation seule.
Comme cette étude était une étude rétrospective dans un contexte de ressources limitées, nous n’avons pas pu obtenir d’imagerie de suivi sur chaque patient pour démontrer son bénéfice. Avec la quantité limitée d’imagerie de suivi possible, nous avons pu démontrer l’utilisation de cette technique avec succès dans un cadre communautaire. Soixante-dix pour cent des patients ont été renvoyés chez eux sans oxygène et tous les patients avaient des besoins en oxygène réduits après la procédure. Aucune mortalité n’a été observée et seuls 2 patients ont eu des réadmissions de 30 jours pour non-observance de l’anticoagulation et de l’interaction médicamenteuse.
CONCLUSION
Notre étude démontre l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation de CDT dans un hôpital communautaire aux ressources limitées. Cette étude rétrospective est unique car elle a été menée dans un cadre de soins communautaires, n’a pas utilisé de thrombolyse associée à l’échographie, a utilisé d’autres sites d’accès en plus de l’accès fémoral et a montré l’innocuité de la TDC répétée chez un patient présentant une EP récurrente.
Divulgation: Les auteurs ne signalent aucune relation financière ou conflit d’intérêts concernant le contenu des présentes.
Manuscrit soumis le 21 juin 2019; manuscrit accepté le 7 octobre 2019.
Adresse de correspondance: Reshma Golamari, MD, Médecin résident en chef, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PENNSYLVANIE, 1902. Courriel : [email protected]
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