Préparation du patient
Il est important d’éviter les lésions de la moelle épinière pendant l’intubation en raison d’une extension du rachis cervical, en particulier chez les patients atteints de myélopathie rachidienne cervicale et / ou de fractures rachidiennes instables. Chez ces patients, une intubation éveillée fibroptique peut être envisagée.
Le patient est d’abord placé en décubitus dorsal sur la table d’opération. Lorsque la neuromonitorisation peropératoire est utilisée, les électrodes sont placées et fixées de manière appropriée. Un cathéter de Foley vésical pourrait être envisagé et inséré. Des dispositifs de compression séquentielle sont utilisés pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde.
Les hanches et les genoux du patient peuvent être légèrement fléchis en plaçant des oreillers moelleux sous les genoux pour éviter les blessures d’étirement. Les coudes, les poignets et les chevilles du patient doivent être rembourrés de manière appropriée et le patient doit être fixé à la table à l’aide de sangles ou de ceintures de sécurité. De plus, les épaules du patient peuvent être collées pour placer une légère traction sur les épaules et une sécurité sur la table, facilitant la visualisation de la colonne cervicale pendant l’imagerie par fluoroscopie, en particulier pour les niveaux inférieurs de la colonne cervicale. Il est important d’éviter une traction excessive des épaules pour éviter les blessures d’étirement du plexus brachial. Enfin, une serviette pliée est placée sous le cou du patient pour fournir un soutien pendant la pression antérieure de l’impaction du greffon et de la mise en place de la vis.
Technique chirurgicale
La chirurgie peut être réalisée en utilisant une approche du côté droit ou du côté gauche. Il y a plusieurs raisons pour choisir d’opérer du côté droit ou gauche du patient. En général, les chirurgiens droitiers ont tendance à effectuer l’approche du côté droit, tandis que les chirurgiens gauchers effectuent la chirurgie du côté gauche. De plus, alors que l’approche du côté droit augmente la sensibilité aux lésions récurrentes du nerf laryngé en raison de son évolution variable du côté droit, le canal thoracique n’est sensible aux blessures qu’à partir de l’approche du côté gauche.
Avec l’approche du côté droit ou du côté gauche, un pli de peau naturel peut être utilisé pour l’incision, ce qui se traduira par un résultat plus cosmétiquement satisfaisant. Pour les disques à un niveau et à deux niveaux, une incision horizontale peut être utilisée. Pour les disques à trois niveaux, une incision longitudinale carotidienne le long de la bordure antérieure du muscle sternocléidomastoïdien pourrait être envisagée. Alors que les repères anatomiques peuvent être utilisés pour déterminer le niveau de l’incision sur le cou, de nombreux chirurgiens utilisent la fluoroscopie peropératoire pour vérifier le niveau de l’incision.
Une fois le site de l’incision marqué, le patient est préparé et drapé de manière standard. Par la suite, un délai d’attente sera effectué pour la vérification. L’incision marquée peut être infiltrée avec un anesthésique local avant l’incision cutanée.
Il est important de comprendre les différents plans fasciaux du cou pour une dissection et une exposition optimales. La couche superficielle peut être ouverte et le muscle platysma peut être incisé. Ensuite, une libération sous-platystique est effectuée. Ensuite, le fascia cervical superficiel peut être ouvert et libéré pour exposer le muscle sternocléidomastoïdien. Le fascia cervical moyen enveloppe le muscle omohyoïdien. La libération de cette couche fasciale et la rétraction sont généralement suffisantes pour mobiliser le muscle omohyoïdien. Cependant, à certaines occasions, le muscle doit être transecté pour fournir une meilleure exposition.
En plus du muscle omohyoïde, la trachée et l’œsophage sont également investis dans cette couche fasciale moyenne et peuvent être rétractés doucement médialement. L’artère carotide doit être protégée et rétractée latéralement pour permettre une dissection ultérieure jusqu’au fascia cervical profond, qui sépare les corps vertébraux et les muscles longus coli de la trachée et de l’œsophage.
Les muscles longus coli sont ensuite libérés latéralement pour fournir une meilleure exposition aux corps vertébraux et aux disques intervertébraux. Les muscles longus coli sont utiles pour déterminer la ligne médiane car ils sont situés à égale distance de ce point. De plus, ils peuvent servir d’ancrages pour maintenir en place les rétracteurs auto-retenus.
Une fois l’exposition atteinte, il est important de confirmer le niveau de la chirurgie par radiographie. Alors que certains chirurgiens utilisent une aiguille vertébrale et l’insèrent dans le disque intervertébral d’intérêt pour la localisation, une alternative consiste à utiliser une petite pince hémostatique pour pincer l’un ou l’autre muscle longus coli au niveau du disque d’intérêt pour éviter de blesser un disque sain non chirurgical. L’image de localisation obtenue est ensuite revue pour confirmer le niveau chirurgical correct et un deuxième temps d’arrêt est effectué pour vérification.
Une fois que les rétracteurs auto-retenus sont en place au niveau du disque chirurgical, des broches de poste de distraction sont alors placées et centrées dans les corps vertébraux au-dessus et au-dessous du disque. Les broches de poste de distraction sont ensuite utilisées pour distraire doucement l’espace disque après l’incision du ligament longitudinal antérieur. Certains chirurgiens utilisent l’éclairage des phares et le grossissement de la loupe; alternativement, le microscope chirurgical peut être utilisé pour fournir un éclairage et un grossissement. De plus, la caméra attachée et les têtes de visualisation supplémentaires du microscope permettent à l’équipe chirurgicale de suivre les différentes étapes de l’opération et de servir d’outil pédagogique pour les résidents et les étudiants en chirurgie.
Différents outils et instruments, tels qu’une curette et un rongeur Kerrison, peuvent être utilisés pour retirer le matériau du disque. Alternativement, une perceuse à grande vitesse peut être utilisée pour la partie discectomie de la procédure. La discectomie doit être effectuée jusqu’à ce que le ligament longitudinal postérieur (PLL) soit visualisé. Une controverse existe concernant l’incision de la PLL en raison de la crainte que cela puisse aggraver l’instabilité spinale, mais l’ablation est généralement indiquée pour assurer une décompression adéquate du cordon et éviter de manquer un fragment discal sous-ligamentaire.
La décompression est considérée comme complète lorsque les foramines neurales sont ouvertes bilatéralement. Cela peut être testé avec une petite sonde émoussée qui devrait passer facilement dans chaque foramen lorsqu’elle est correctement décompressée. Des précautions doivent être prises lors de la décompression latérale pour éviter de blesser les artères vertébrales voisines. D’une approche du côté droit, il est plus facile d’ouvrir le foramen gauche et vice versa. Lors de l’ouverture du foramen ipsilatéral, une discectomie latérale adéquate est essentielle pour offrir une vue dégagée de la foraminotomie.
Après l’achèvement de la partie discectomie de la procédure, la greffe de fusion inter-corps est préparée. En plus de faciliter la fusion, la greffe intercoréenne restaure également la hauteur du disque et augmente l’ouverture du foramina neural. La greffe intercoréenne peut être réalisée à l’aide d’os de banque ou d’autogreffe prélevée sur un site donneur. Alternativement, l’utilisation de matériaux synthétiques tels que des cages en fibre de carbone gagne en acceptation. La principale préoccupation avec une autogreffe est la complication et la douleur au site du donneur, tandis que la transmission virale ou à prions est le principal risque associé à l’os de banque. Fait important, la plupart des chirurgiens de la colonne vertébrale estiment que l’autogreffe est le critère standard. Néanmoins, plusieurs rapports dans la littérature ont semé des taux de fusion avec un os en banc qui sont comparables à l’autogreffe.
Les étapes ci-dessus peuvent être répétées pour n’importe quel disque supplémentaire au cours d’une procédure à plusieurs niveaux. Une fois que toutes les greffes intercorulaires sont en place, les broches de poste de distraction sont retirées. Tout saignement des sites des épingles peut être arrêté avec de la cire osseuse. Un système de vis-plaque de fixation interne est ensuite placé. Plusieurs systèmes à plaques à vis existent sur le marché commercial. La plaque est positionnée et centrée sur les corps vertébraux et la ou les structures de greffe inter-corps, puis fixée en place à l’aide de vis insérées dans les corps vertébraux. La longueur de la plaque et la longueur et la largeur de la vis sont importantes, mais l’achat de vis bicorticales n’est pas requis, car tous les systèmes modernes ont un mécanisme de verrouillage pour empêcher les vis de reculer. Le bord de la plaque ne doit pas chevaucher l’espace disque adjacent.
Avant la fermeture de la plaie chirurgicale, des images fluoroscopiques peuvent être obtenues dans les vues antéro-postérieures et latérales pour assurer un bon placement des greffons intercoraux, ainsi que du système de fixation interne. La plaie chirurgicale est soigneusement inspectée et une hémostase méticuleuse doit être assurée avant la fermeture de la plaie. La plaie est ensuite refermée de manière multicouche standard avant qu’un pansement stérile ne soit appliqué sur la plaie chirurgicale.
