La première description de la réanimation cardiopulmonaire moderne (RCR) comprenait l’instruction de comprimer la poitrine « environ 60 fois par minute »1; cependant, le taux de compression optimal était inconnu. On attribue à Franz Koenig la description de la technique originale de massage cardiaque externe, qui comprenait un taux de compression de 30 à 40 par minute.2 Mais dans la première description publiée du massage cardiaque externe en 1892, Friedrich Maass a documenté une meilleure réponse clinique avec un taux de 120 par minute.2 À ce jour, le taux de compression optimal fait l’objet de controverses. Les données sur les animaux indiquent que le débit cardiaque augmente avec des taux de compression allant jusqu’à 150 par minute.3 Dans un modèle canin d’arrêt cardiaque prolongé, les taux de compression de 120 par minute par rapport à 60 par minute ont augmenté les pressions moyennes de perfusion aortique (systolique et diastolique) et coronarienne, et la survie sur 24 heures (61% versus 15%, P = 0,03).4 Dans une étude portant sur 9 patients subissant une RCR, un taux de compression de 120 par minute a généré des pressions de pointe aortiques et des pressions de perfusion coronaires plus élevées par rapport à un taux de compression de 60 par minute (le taux recommandé par les directives de l’American Heart Association de 1980). Cette preuve est corroborée par une autre étude portant sur 23 patients en arrêt cardiaque dans laquelle des compressions à 120 par minute ont entraîné des valeurs de dioxyde de carbone à la fin de la marée significativement plus élevées que des compressions à 80 par minute.5

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La première grande étude prospective d’observation de l’influence du taux de compression thoracique sur la survie du patient a été publiée dans cette revue en 2005.6 Le nombre de compressions thoraciques délivrées a été enregistré par des observateurs formés lors de tentatives de réanimation à l’hôpital. Un taux de compression thoracique plus élevé était associé à un taux de retour de la circulation spontanée (ROSC) plus élevé. Le taux moyen de compression thoracique chez les survivants initiaux était de 90 par minute (SD 17) contre 79 par minute (SD 18) chez les non-survivants (P< 0,003).

Après un examen systématique des preuves disponibles, le consensus de 2010 du Comité international de liaison sur la réanimation sur la science de la RCR avec des recommandations thérapeutiques a déclaré que les taux de compression thoracique chez les adultes en arrêt cardiaque devraient être d’au moins 100 par minute et qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour recommander une limite supérieure spécifique pour le taux de compression.7 Il était également recommandé d’effectuer des compressions thoraciques plus profondes (≥50 mm). Sur la base de la déclaration du Comité international de liaison sur la réanimation, les directives actuelles de l’AHA recommandent d’utiliser un taux de compression thoracique d’au moins 100 par minute et une profondeur de compression d’au moins 50 mm.8 Les directives du Conseil européen de réanimation de 2010 diffèrent légèrement en ce sens qu’une limite de taux de compression supérieur de 120 par minute et une profondeur de 60 mm sont recommandées.9

Dans ce numéro de Circulation, l’Idris et d’autres chercheurs du Consortium Resuscitation Outcomes rapportent la relation entre les taux de compression thoracique et les résultats après un arrêt cardiaque hors hôpital chez les adultes dans 9 sites nord-américains. Les auteurs doivent être félicités pour cette vaste étude observationnelle, qui ajoute de nouvelles données précieuses au débat sur le taux de compression optimal. Les taux de compression ont été enregistrés par des défibrillateurs de surveillance à partir des changements d’impédance thoracique mesurés par des tampons de défibrillation ou à partir d’un accéléromètre placé sur le sternum du patient. Les auteurs ont surtout fourni une définition précise du taux de compression thoracique — le taux réel utilisé pendant chaque période continue de compressions thoraciques dans un intervalle de 1 minute indépendant des pauses (d’une durée ≥2 ou ≥3 secondes selon le modèle de moniteur de défibrillateur utilisé). Les compressions thoraciques délivrées ont été définies comme le nombre réel de compressions thoraciques délivrées pendant un intervalle de 1 minute, prenant ainsi en compte toute interruption des compressions thoraciques. Les taux moyens de compression thoracique et le nombre moyen de compressions thoraciques délivrées ont été déterminés à partir des données recueillies au cours des 5 premières minutes de RCP après l’installation du moniteur-défibrillateur.

Sur 15 876 patients recevant une RCR, 3 098 (19,5 %) présentaient des données analysables sur le processus de RCR. Pendant les 5 minutes de RCP analysées, le taux de compression moyen était de 112 ±19 par minute et le nombre moyen de compressions thoraciques délivrées était de 74 ±23. Les auteurs ont effectué une analyse exploratoire post hoc et ont tracé la relation entre le taux de compression thoracique et la survie, et le taux de compression thoracique et le ROSC sur une courbe spline cubique naturelle ajustée. Avec cette analyse, les auteurs ont déterminé que le taux de compression était associé au ROSC (P = 0,012) mais pas à la survie à la décharge (P = 0,63). La courbe pour ROSC culmine à un taux de compression de 125 par minute. Lorsque les interruptions de compression ont été prises en compte, le nombre de compressions délivrées chaque minute a également été associé à ROSC (P = 0,01) mais pas à la survie (P = 0,25). Par rapport à une plage de référence de 75 à 100 compressions délivrées par minute, les personnes recevant < 75 compressions délivrées par minute avaient un taux de ROSC réduit (rapport de cotes ajusté 0,81; intervalle de confiance à 95 % 0,68, 0,98; P = 0,03).

Les auteurs ont identifié les principales faiblesses de leur étude — il s’agissait d’une analyse rétrospective et seuls 20% des patients traités disposaient de fichiers électroniques de processus de RCR, et les données relatives à d’autres variables de compression thoracique (profondeur de compression, inclinaison et cycle de service) ne sont pas rapportées.11 Bien que l’ajustement pour les facteurs de confusion et qu’il s’agisse des meilleures données disponibles, il convient de s’interroger sur la validité des conclusions tirées seulement des 5 premières minutes de RCP surveillée d’une période potentiellement beaucoup plus longue de RCP avant ou après la période analysée. Il existe un biais de sélection parce qu’il existe des différences dans certaines caractéristiques entre les cohortes analysées et non analysées (notamment le taux plus élevé de CSR dans la cohorte analysée). En outre, ces services médicaux d’urgence du Consortium Resuscitation Outcomes utilisant des moniteurs de défibrillateur enregistreurs pourraient potentiellement fournir une RCP de meilleure qualité par rapport à ceux qui n’utilisent pas de tels dispositifs. Une proportion faible mais néanmoins significative (12%) de l’échantillon étudié avait des dispositifs de technologie de rétroaction de la RCR activés. Cette technologie mesure et fournit une rétroaction en temps réel, souvent accompagnée d’invites aux sauveteurs, sur la qualité de la RCP, comme le taux de compression, la profondeur et la présence d’inclinaison. On sait que ces dispositifs influencent le respect de la RCP par rapport aux recommandations des lignes directrices, mais ils manquent de données fiables pour avoir un impact sur les résultats.12,13 Bien que les auteurs se soient ajustés pour tenir compte de facteurs connus qui pourraient influer sur les résultats (sexe, âge, arrestation avec témoins, arrestation avec témoins des services médicaux d’urgence, rythme du premier service médical d’urgence connu, tentative de RCR du spectateur, lieu public et emplacement du site), il reste possible qu’un facteur de confusion non mesuré (comme l’impression de survie du clinicien des services médicaux d’urgence) ait pu influer sur les taux de compression. Enfin, cette étude a eu lieu alors que les sauveteurs suivaient les directives publiées en 2005. Au moment de la collecte des données, le taux recommandé pour les compressions thoraciques était d' »environ 100″ par minute et la profondeur recommandée était de 40 à 50 mm.14

Malgré les limites reconnues, cette étude est importante car elle démontre une fois de plus que ceux qui reçoivent moins de compressions délivrées (<75 par minute), en raison de taux de compression plus faibles ou d’interruptions plus fréquentes, sont moins susceptibles d’atteindre le ROSC. La courbe spline cubique pour ROSC suggère également que les taux de ROSC pourraient diminuer avec des taux de compression > 125 par minute.

Quelles sont les implications des résultats de l’étude sur les lignes directrices pratiques pour la RCR manuelle? Premièrement, il faut se rappeler l’importance de l’éducation et de la mise en œuvre. Les études montrent systématiquement une variation marquée de la qualité de la RCP dans le monde réel malgré le contenu des directives.15 En effet, les taux de compression thoracique dans la présente étude variaient largement par rapport au taux de 100 par minute recommandé à l’époque. Nous devons combler l’écart entre ce que disent les lignes directrices et ce qui se passe réellement dans la pratique. Les recommandations doivent être facilement apprises, faciles à retenir et faciles à appliquer lors d’arrêts cardiaques réels et pas seulement en classe.

Ensuite, lors de la formulation de recommandations pour le taux de compression thoracique optimal, la relation entre le taux et les autres variables de compression thoracique doit être prise en compte. Des études d’observation chez l’homme montrent que des compressions thoraciques plus profondes sont associées à une amélioration du succès du choc pour mettre fin à la fibrillation ventriculaire et à une augmentation de la survie à l’admission à l’hôpital après un arrêt cardiaque hors hôpital.16-18 L’impact de différents taux de compression thoracique sur les autres variables de compression a été étudié dans un essai croisé randomisé et contrôlé utilisant un mannequin instrumenté.19 L’augmentation du taux de compression thoracique (plage de 80 à 160 par minute) pendant 2 minutes de compressions continues par des sauveteurs formés a augmenté le nombre de compressions thoraciques délivrées par minute et augmenté le cycle de service, mais au prix d’une profondeur de compression thoracique réduite et d’une augmentation de la proportion de compressions avec inclinaison. Cette étude a également montré qu’un taux de compression thoracique de 120 par minute était réalisable tout en maintenant une profondeur de compression thoracique adéquate.

La relation inverse entre le taux de compression et la profondeur a également été observée pendant la RCP après un arrêt cardiaque hors hôpital. Une autre grande étude du groupe Resuscitation Outcomes Consortium a montré que lorsque le taux de compression thoracique dépassait 120 par minute, la plupart des compressions thoraciques (70%) étaient trop superficielles selon les directives de 2005.20 Dans une étude récente portant sur 133 patients nécessitant une RCR pour un arrêt cardiaque hors de l’hôpital, il y avait une baisse cliniquement significative de la profondeur de compression thoracique une fois que les taux de compression thoracique dépassaient 120 par minute (communication personnelle, K. G. Messieurs, 14 mai 2012). Dans la présente étude, les données sur la profondeur de compression n’étaient disponibles que pour 362 patients (11,7%), mais ces données ont également montré que la profondeur de compression diminuait également avec l’augmentation du taux de compression. Toutes ces études concernant la relation entre le taux de compression et la profondeur ont suivi les lignes directrices de 2005. Reste à savoir si ces résultats sont valables lorsque les sauveteurs sont invités à comprimer à une vitesse de 120 par minute et à une profondeur d’au moins 50 mm (AHA) ou de 50 à 60 mm (Conseil européen de réanimation) selon les directives actuelles.

La présente étude renforce également les preuves antérieures du groupe Resuscitation Outcomes Consortium pour minimiser les interruptions des compressions thoraciques.21 Même avec un taux de compression thoracique correct, les pauses pendant la RCR diminueront considérablement le nombre de compressions réellement effectuées.

Friedrich Maass2 a publié ses observations cliniques sur les compressions thoraciques il y a 120 ans: « J’ai augmenté le taux de compression à 120. Bientôt, une onde de pouls carotidienne correspondant à l’augmentation du taux de compression thoracique était palpable. »Le mantra actuel pour ceux qui enseignent, apprennent et font des compressions thoraciques est « poussez fort et poussez vite », et l’étude d’Idris et al10 fournit des preuves supplémentaires de la rapidité. Le point idéal pour les compressions thoraciques manuelles est un taux d’environ 120 par minute ou, pour le dire simplement, 2 compressions par seconde.

Divulgations

Le Dr Nolan est rédacteur en chef de la revue Resuscitation (honoraires reçus), membre du Conseil d’administration du Conseil européen de réanimation (non rémunéré) et membre du Comité exécutif du Conseil de réanimation (Royaume-Uni) (non rémunéré). Le Dr Soar est président du Conseil de Réanimation (Royaume-Uni) (non rémunéré), président du Groupe de travail sur le Soutien à la Vie Avancé du Conseil Européen de Réanimation (non rémunéré), coprésident du Groupe de travail sur le Soutien à la Vie Avancée du Comité de Liaison International sur la Réanimation (non rémunéré) et rédacteur en chef de la revue Resuscitation (honoraires reçus). Le Dr Perkins est membre bénévole/non rémunéré du Conseil de réanimation (Royaume-Uni), du Conseil Européen de Réanimation et du Comité de Liaison International sur la Réanimation. Il est rédacteur en chef de la revue Resuscitation (honoraires reçus). Il détient des subventions de recherche sur la RCR de l’Institut national de recherche en santé. Tous les auteurs ont participé aux processus locaux, nationaux et internationaux d’élaboration de directives de réanimation et à la production de matériel d’apprentissage.

Notes de bas de page