L’efficacité de l’endartériectomie carotidienne (ACE) chez des patients sélectionnés présentant une sténose de haut grade de l’artère carotide extracrânienne a maintenant été établie au moyen d’une série d’essais contrôlés randomisés.123456 La réduction du risque d’AVC offerte par cette procédure prophylactique dépend fortement des taux de complication périopératoires.7 Des taux combinés d’AVC et de mortalité dépassant largement 3% chez les patients présentant une sténose asymptomatique et 6% chez les patients présentant une sténose symptomatique élimineraient les avantages de la réduction de l’AVC obtenus grâce à l’opération.8

Une revue systématique des risques d’AVC et de décès dus à l’ACE basée sur 25 études publiées depuis 1980 a estimé les taux de complication à 30 jours de 3,35% pour la sténose asymptomatique et de 5,18% pour la sténose symptomatique (y compris les taux de mortalité de 1,3% et 1,8%, respectivement).9 Cet examen comprenait des études fondées sur diverses méthodologies. Une revue complémentaire basée sur 51 études sur les taux de complication chez les patients subissant une ACE pour une sténose carotidienne symptomatique a révélé que le risque de chirurgie variait systématiquement selon les méthodes et la paternité du rapport.10 Le risque d’accident vasculaire cérébral et / ou de décès était le plus élevé dans les études dans lesquelles le patient a été évalué par un neurologue après une intervention chirurgicale (7,7%) et le plus faible dans les études avec un seul auteur affilié à un service de chirurgie (2,3%). Sur la base des données de la National Hospital Discharge Survey reflétant les années 1971 à 1982, on a estimé que le taux de mortalité périopératoire pour l’ACE aux États-Unis était de 2,8%,11 avec des taux combinés d’AVC et de mortalité estimés entre 5,6% et 16,8%.12 Bien que le taux de mortalité à 30 jours après l’ACE basé sur les données sur les demandes d’indemnisation de l’Assurance-maladie soit passé d’environ 3 % en 1985 à 2,3 % en 1991, les taux combinés de mortalité et d’AVC ont été estimés entre 5 % et 11 % pour tous les patients de l’Assurance-maladie en 1991.12 Ainsi, les estimations globales du taux de complications pour l’ACE fondées sur de nombreuses études figurant dans la littérature médicale peuvent être faibles, et la possibilité de divers types de biais de déclaration doit être reconnue. De plus, les estimations disponibles des taux de complications représentent des valeurs moyennes et sont proches des limites supérieures d’acceptabilité selon les résultats des essais cliniques. On s’attendrait à ce que les chirurgiens et les hôpitaux aient des taux de complications supérieurs ou inférieurs à ce seuil.

Bien qu’une variété de facteurs préopératoires puissent affecter le risque d’ACE, la compétence du chirurgien est essentielle.13141516 Reconnaissant que le bénéfice de l’ACE dépendrait du risque chirurgical, les essais cliniques récents incluaient des critères stricts pour établir la compétence du chirurgien. Par exemple, pour participer à l’essai nord-américain d’endartériectomie symptomatique de la carotide, les chirurgiens devaient démontrer un AVC périopératoire de 30 jours et un taux de mortalité de < 6% pour les 50 dernières ECA effectuées au cours des 24 mois précédents.17 Pour participer à l’étude coopérative de l’Administration des anciens combattants sur l’endartériectomie chez des patients présentant une sténose symptomatique, les centres devaient avoir effectué 25 opérations ou plus par an au cours des 3 années précédant l’étude avec des taux de morbidité et de mortalité périopératoires de < 6%; les chirurgiens individuels devaient effectuer plus de 10 ECAs par an selon les mêmes critères.3 Pour pouvoir participer à l’essai de chirurgie carotidienne asymptomatique, les chirurgiens devaient effectuer au moins 12 ECA par an avec documentation d’un taux combiné de morbidité et de mortalité neurologiques de < 3,0% pour les patients asymptomatiques et < 5,0% pour toutes les indications, y compris les patients symptomatiques pour les 50 dernières ECA consécutives.18 Chacun de ces ensembles de critères exige que le chirurgien effectue un volume prescrit d’interventions chaque année dans des plages spécifiées de taux de complications acceptables.

La nécessité d’un suivi attentif des taux de complication de l’ACE a été appréciée avant même que les résultats des essais récents ne soient disponibles. Le Comité Ad Hoc sur les normes de chirurgie carotidienne de l’American Heart Association Stroke Council a publié une série de recommandations dans son rapport de 1989.19 Des limites supérieures de morbidité et de mortalité ont été suggérées sur la base des données disponibles à l’époque. En outre, le comité a recommandé que « tous les établissements médicaux qui traitent les maladies occlusives artérielles extracrâniennes surveillent continuellement les résultats de la chirurgie au moyen d’une vérification continue formelle… » et a ensuite décrit la méthodologie suggérée pour le processus d’audit. Le Comité Ad Hoc du Conseil conjoint de la Société de Chirurgie Vasculaire et de la Section nord-américaine de la Société Internationale de Chirurgie Cardiovasculaire a également publié des lignes directrices de pratique pour l’ACE qui reconnaissaient, entre autres facteurs, que les indications de l’opération dépendraient  » rates des taux de morbidité et de mortalité opératoires tels que définis par un audit des chirurgiens individuels proposant de faire l’opération. »20 Indiquant qu’il était clair que certains chirurgiens effectuent des EEC avec un faible risque tandis que d’autres présentent un taux de complication inacceptable, les lignes directrices pour les EEC publiées dans la Déclaration de consensus multidisciplinaire du Comité Ad Hoc de l’American Heart Association ont réitéré l’importance de développer des méthodes d’audit des pratiques de chaque chirurgien et de limiter les privilèges chirurgicaux à ceux qui peuvent documenter que leurs résultats se situent dans une fourchette acceptable.8 Le document décrivait les procédures suggérées pour une telle vérification.

Bien que la nécessité d’évaluer en permanence les taux de complications des chirurgiens soit évidente, les études disponibles montrent que ces données ne sont pas disponibles pour les médecins qui conseillent leurs patients sur les risques et les avantages potentiels de l’ACE. L’Enquête nationale américaine sur les pratiques des médecins pour la prévention secondaire et tertiaire des accidents vasculaires cérébraux comprenait un échantillon aléatoire de médecins exerçant dans une grande variété de milieux à travers le pays.21 L’enquête a révélé que seulement 19% des médecins ont déclaré connaître le taux de mortalité périopératoire, et seulement 15% ont déclaré connaître le taux d’AVC périopératoire à l’hôpital où ils effectuent ou orientent des patients pour subir une ACE. Seulement environ 50% des neurologues et 60% des chirurgiens ont déclaré connaître ces taux. Une deuxième étude récente a interrogé les directeurs de programmes de chirurgie de centres médicaux aux États-Unis avec un programme de résidence en chirurgie accrédité.22 Environ un cinquième des répondants au sondage ont indiqué que leurs programmes ne surveillaient pas systématiquement les taux de complications de l’ACE. Les taux de complications spécifiques étaient inconnus dans 40 % des programmes qui surveillaient les complications.

Malgré des données cliniques accablantes et plusieurs lignes directrices et énoncés de politique, il est clair que les données relatives aux taux de complications chirurgicales ne sont pas disponibles pour les médecins orientant leurs patients vers l’ACE. En raison de l’échec du système volontaire actuel, nous pensons que l’audit des taux de complications devrait être mandaté comme condition de certification des hôpitaux par la Commission mixte d’accréditation des organismes de santé. Comme indiqué dans la déclaration de consensus multidisciplinaire du Comité Ad Hoc de l’American Heart Association, « thela conception de l’audit devrait garantir des informations objectives, impartiales et factuelles concernant la morbidité et la mortalité chirurgicales. » 8 Sans assurance que les taux de complications chirurgicales se situent dans des limites acceptables, il est impossible de déterminer si un patient doit subir l’opération.

Les opinions exprimées dans cet éditorial ne sont pas nécessairement celles des rédacteurs en chef ou de l’American Heart Association.

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