Antécédents

Une femme de 22 ans ayant des antécédents de toxicomanie a été retrouvée, par sa mère, inconsciente et ne réagissant pas chez un ami. Il a été rapporté qu’elle avait des antécédents de 2 semaines d’absence de réaction et de vomissements. Elle a été transportée dans un hôpital local par les services médicaux d’urgence.

Lors de son admission, le patient a présenté une crise tonico-clonique généralisée et a été intubé pour se protéger des voies respiratoires. Elle était nettement hyponatrémique, ses résultats de toxicologie urinaire étaient négatifs et les images tomodensitométriques de la tête étaient apparemment normales (images indisponibles). Son taux de sodium a été rapidement corrigé en 11 heures. Le taux initial de sodium était de 113 mmol / L. Cinq heures plus tard, il était de 124 mmol / L et 6 heures après, il était de 136 mmol / L. Pendant les premiers jours d’hospitalisation, le patient est resté complètement insensible. Le 5ème jour d’hospitalisation, elle a commencé à ouvrir et à fermer spontanément les yeux, mais elle n’a pas suivi les commandes ni suivi les mouvements. Les électroencéphalogrammes en série ont montré un rythme delta polymorphe, une découverte compatible avec une encéphalopathie hypoxique sévère. L’imagerie par résonance magnétique (MR) réalisée 2 semaines plus tard aurait montré une diffusion restreinte étendue dans le cortex cérébral, le thalami et le pons (images indisponibles). Son état mental est resté inchangé pendant environ 2 mois, date à laquelle elle a été transférée dans un centre de soins tertiaires.

Lors de son admission au centre de soins tertiaires, on a de nouveau remarqué qu’elle ouvrait et fermait spontanément les yeux. Les résultats significatifs de l’examen neurologique étaient une posture décérébrée, une hypertonie bilatérale dans les membres supérieurs, un réflexe de Babinski sur le côté droit et un réflexe plantaire normal (vers le bas) sur la gauche.

Les résultats d’imagerie

Une tomodensitométrie non améliorée réalisée peu après le transfert du patient au centre de soins tertiaires a révélé une grande zone d’hypoattenuation bien circonscrite dans le pons (, Fig 1a,) avec des foyers symétriques bilatéraux d’hypoattenuation dans le thalami (,, Fig 1b), résultats suggérant un syndrome de démyélinisation osmotique.

Des anomalies de signal importantes ont été observées dans les ganglions de la base, les thalamis et les pons sur des images pondérées en T2 ultérieures, résultats suggérant un syndrome de démyélinisation osmotique (, Fig 2a,, 2b, ,,). Les images pondérées par diffusion ont montré une intensité accrue du signal dans les ganglions de la base, les thalamis et les pons, avec des valeurs de CAN accrues concordantes, résultats indiquant une brillance T2 (,,, Fig 2c,, 2d,). Sur les images de FLAIR et de pondération intermédiaire, un allongement bilatéral de la T2 corticale a été observé au niveau des convexités, avec de subtiles anomalies de diffusion associées, des résultats suggérant une nécrose laminaire corticale (,,,,, Fig 2e).

Évaluation pathologique

Lors de la coupe, le ruban cortical cérébral des lobes temporal et pariétal était d’épaisseur normale, mais doux et pâle, avec une bande hyperémique accentuant la jonction matière grise–substance blanche (, Fig 3a,). L’examen microscopique de ces zones des lobes temporal et pariétal a révélé un décrochage neuronal, de nombreux histiocytes et des calcifications dystrophiques focales (,, Fig 3b). Ces résultats bruts et histologiques suggéraient une nécrose laminaire corticale. De plus, bien que le cervelet soit apparu normal à l’examen global, une perte quasi complète des cellules de Purkinje avec gliose de Bergmann associée a été observée lors de l’analyse histologique. Comme la nécrose laminaire, la perte de cellules de Purkinje avec gliose de Bergmann est associée à une hypoxie ou à une anoxie.

Les pons sont apparus nettement anormaux à l’examen grossier et microscopique. Au centre des pons, il y avait une zone rhomboïde symétrique de 2,3 cm, bien circonscrite, douce et bronzée (, Fig 4a,,). Lors de l’analyse histologique, des histiocytes mousseux abondants, des neurones réactifs et une absence d’inflammation ont été observés (,, Fig 4b,). La coloration bleue rapide de Luxol de cette zone a montré une perte de myéline (,,, Fig 4c). La coloration des protéines neurofilamentaires a montré une préservation des axones neuronaux. Ces résultats suggèrent une myélinolyse pontine centrale. De plus, une myélinolyse bilatérale de la capsule externe a été observée. Le reste de la substance blanche corticale était banal. Enfin, l’examen de la moelle épinière a montré une pâleur et une dégénérescence des voies corticospinales, résultats suggérant une insulte à ces voies au niveau des pons.

Discussion

La myélinolyse pontine centrale a été décrite en 1959 comme une affection observée chez des patients alcooliques et mal nourris (, 1). Ces patients ont développé une quadriplégie spastique, une paralysie pseudobulbaire (caractérisée par une faiblesse de la tête et du cou, une dysphagie et une dysarthrie) ou une encéphalopathie associée à une démyélinisation non inflammatoire centrée dans les pons. En 1962, il a été noté que ce syndrome de myélinolyse pouvait survenir en dehors du pons, une condition appelée myélinolyse extrapontine. Les sites de myélinolyse extrapontine comprennent les ganglions de la base et la substance blanche cérébrale et, plus rarement, le cortex périphérique, les hippocampes et les corps géniculés latéraux (, 2). La myélinolyse extrapontine survient généralement en conjonction avec la myélinolyse pontine centrale; cependant, elle peut également être observée isolément (,3). Le terme syndrome de démyélinisation osmotique est utilisé pour englober les deux entités.

Tout au long des années 1970 et 1980, il est devenu clair que la maladie ne se produisait pas seulement chez des patients alcooliques ou mal nourris, mais était également fréquemment associée à une correction rapide de l’hyponatrémie, dans laquelle le taux de sodium augmente de plus de 12 mmol / L / j (,4). Les patients atteints du syndrome de démyélinisation osmotique présentent généralement de graves troubles électrolytiques, qui entraînent des convulsions ou une encéphalopathie. Lorsque la normonatrémie est rétablie, l’état mental s’améliore et peut revenir à la normale dans les 48 à 72 heures, pour se détériorer rapidement quelques jours plus tard. Les symptômes au cours de la deuxième période de détérioration mentale comprennent la dysarthrie, la dysphagie, la quadriparésie flasque qui devient plus tard spastique et la paralysie du regard horizontal (,3,,5,,6). Le coma ou le délire suit généralement (, 3).

Le syndrome de démyélinisation osmotique affecte plus souvent les hommes que les femmes, et il est plus fréquent chez les patients d’âge moyen (,2). Le mécanisme de la myélinolyse n’est pas entièrement compris; cependant, on pense qu’il est lié à la division intramyélinitique, à la vacuolisation et à la rupture des gaines de myéline, ce qui est vraisemblablement causé par des effets osmotiques dans le réglage de la correction des taux de sodium (, 5). Les oligodendrocytes, qui constituent les gaines, sont particulièrement sensibles aux changements osmotiques; par conséquent, la distribution des changements qui se produisent avec le syndrome de démyélinisation osmotique est parallèle à la distribution des cellules oligodendrogliales (,5, , 6). Les patients alcooliques et malnutris sont généralement déficients en osmolytes organiques, une condition qui peut les exposer à un plus grand risque de développer un syndrome de démyélinisation osmotique (, 6). D’autres conditions comorbides qui prédisposent les patients au syndrome de démyélinisation osmotique comprennent l’utilisation prolongée de diurétiques; insuffisance hépatique; transplantation d’organes, en particulier la transplantation hépatique avec utilisation de cyclosporine; et brûlures étendues (,6,,7).

Les résultats d’imagerie du syndrome de démyélinisation osmotique sont généralement en retard sur les symptômes cliniques, et les images acquises dans les 1 à 2 semaines suivant l’apparition des symptômes ne montrent souvent aucune caractéristique de la maladie (,5, , 8). L’imagerie réalisée après la présence des symptômes depuis 2 semaines a été préconisée pour aider à confirmer le diagnostic, bien que le syndrome de démyélinisation osmotique ne puisse être exclu avec l’imagerie seule (,5,,9). Des études plus récentes ont noté que la diffusion restreinte peut être observée dans les zones de myélinolyse dès 24 heures après l’apparition des symptômes, et certains auteurs préconisent donc de réaliser une imagerie pondérée par la diffusion au début de la maladie (,5).

La tomodensitométrie est moins sensible que l’imagerie IRM pour dépeindre le syndrome de démyélinisation osmotique (,10). Les zones de myélinolyse sont hypoattenuantes, généralement situées dans la partie basilaire des pons, et n’ont pas d’effet de masse. Le tegmentum pontin est souvent épargné. Des zones d’hypoattenuation sont également souvent observées dans des zones autres que les pons (par exemple, dans les ganglions de la base et le thalamus); ces résultats indiquent une myélinolyse extrapontine (, 11).

Une zone symétrique en forme de trident dans les pons centraux est une découverte caractéristique sur les images MR pondérées en T2 et FLAIR. Les pons ventrolatéraux et la partie pontine des voies corticospinales sont généralement épargnés (,2,,5,,12). Une diminution de l’intensité du signal dans toutes les zones touchées, sans effet de masse, est une constatation classique sur les images pondérées en T1. Moins fréquemment, les lésions apparaissent isointences par rapport au tissu cérébral environnant sur les images pondérées en T1. Les lésions ne s’améliorent généralement pas après l’administration de produit de contraste (, 2, , 13). Les rapports de cas ont suggéré que la diffusion restreinte peut être observée plus tôt que les résultats classiques dans les zones de démyélinisation osmotique sur des images pondérées en T2 (,5, , 14). Comme nos images ont été obtenues plus de 2 mois après la correction rapide de l’hyponatrémie du patient, les valeurs d’ADC dans les zones de démyélinisation n’ont plus diminué. Les rapports de l’évaluation d’imagerie par résonance magnétique réalisée à l’hôpital extérieur 2 semaines après la correction du taux de sodium indiquaient que la diffusion restreinte avait été identifiée.

Des preuves de nécrose laminaire corticale, qui survient souvent dans le cadre d’une hypoxie, ont également été observées lors de l’imagerie et de l’analyse pathologique. Bien que la patiente n’était pas hypoxique au centre de soins tertiaires et que les dossiers de transfert de l’hôpital extérieur n’aient signalé aucun épisode d’hypoxie lors de son admission, avant l’hospitalisation initiale, elle ne répondait plus depuis environ 2 semaines, période pendant laquelle elle vomissait à plusieurs reprises et aurait présenté un risque élevé d’épisode hypoxique. La cause des lésions corticales peut avoir été une hypoxie survenue pendant ces 2 semaines d’absence de réaction.

À l’examen global, les régions affectées par la myélinolyse osmotique apparaissent sous la forme de zones bronzées molles qui sont généralement bilatérales et symétriques (,2). Lors de l’analyse histologique, ces régions présentent des histiocytes mousseux abondants sans infiltrat de lymphocytes ou de neutrophiles. La coloration bleue rapide de Luxol délimite les zones de démyélinisation, et la coloration des protéines neurofilamentaires montre la préservation des axones neuronaux.

Comme il n’y a pas eu de grands essais cliniques examinant les traitements du syndrome de démyélinisation osmotique, le traitement est largement favorable. Les rapports de cas ont suggéré que les stéroïdes, les immunoglobulines intraveineuses et l’hormone libérant la thyrotropine pourraient être utiles; cependant, aucun résultat d’un essai à grande échelle n’appuie l’utilisation de ces thérapies. Bien que les résultats d’études animales aient suggéré que la réintroduction de l’hyponatrémie puisse être bénéfique, peu de recherches ont été effectuées chez l’homme (,3, , 15).

Le pronostic du syndrome de démyélinisation osmotique varie et n’a aucun lien apparent avec les caractéristiques cliniques ou les résultats d’imagerie (, 3). Dans une étude portant sur 34 patients atteints de myélinolyse pontine centrale, deux sont décédés; 10 ont survécu mais ont eu des séquelles neurologiques importantes, ce qui les a rendus incapables de vivre sans aide; 11 avaient quelques déficits mais ont pu prendre soin d’eux-mêmes; et 11 se sont complètement rétablis (, 16).

Notre patient a présenté des résultats cliniques, radiologiques et pathologiques typiques du syndrome de démyélinisation osmotique. Après une hospitalisation de 2 mois qui comprenait un transfert dans un centre de soins tertiaires, tous les soins sauf le confort ont été retirés. Le patient est décédé peu de temps après.