Medscape a parlé des défis du traitement du stress avec Monique Gary, DO, chirurgienne du sein et spécialiste des maladies bénignes et malignes du sein à l’hôpital Grand View de Sellersville, en Pennsylvanie. Le Dr Gary a mis sur pied un programme communautaire local axé sur les effets du stress sur la survie, mais aussi sur le stress chez les préviveurs à haut risque – des personnes prédisposées au cancer mais qui n’ont pas eu la maladie.

Le stress psychologique — les réponses comportementales ou physiologiques d’un individu aux exigences environnementales qui remettent en question ou dépassent sa capacité perçue à faire face — a été impliqué dans le développement d’une gamme de maladies, y compris le cancer. De plus en plus de preuves ont démontré les effets biologiques néfastes du stress sur la progression tumorale, mais l’association entre le stress psychosocial et le risque de cancer est moins claire. Les informations sur le stress fournies par les organisations et agences nationales de lutte contre le cancer telles que l’American Cancer Society® et le National Cancer Institute soulignent l’incohérence des preuves d’un lien. Malgré cela, environ la moitié des femmes atteintes d’un cancer du sein citent le stress, en particulier les événements de la vie stressants, parmi les facteurs de risque de leur maladie. Seize études publiées entre 1984 et 2011 ont révélé que les femmes identifiaient le stress comme l’une des causes de leur cancer du sein et comme la principale cause dans cinq des études. « Cela a un impact sur les fournisseurs, car que nous le croyions ou non, les patients croient que le stress cause le cancer et ils cherchent des moyens d’atténuer le stress dans leur vie », déclare le Dr Gary. « Même si nous n’y adhérons pas, nous devons être en mesure de nous adresser pleinement à nos patients d’une manière qu’ils désirent, car ils recherchent une approche holistique. »

L’effet le plus évident du stress chez les femmes atteintes d’un cancer du sein et celles à risque est l’initiation de réponses comportementales négatives pour la santé telles qu’une augmentation du tabagisme et de la consommation d’alcool, de mauvaises habitudes alimentaires et un manque d’exercice et de sommeil, qui sont tous associés à un risque accru de cancer. Bien que les effets physiopathologiques du stress aient été bien documentés, les chercheurs dans le domaine ont tendance à se méfier de les lier à l’initiation du cancer du sein, bien qu’ils n’excluent pas la possibilité, reconnaissant que « le stress rend votre corps plus sensible au cancer. »Le stress chronique est considéré comme particulièrement préjudiciable, qu’il résulte d’événements brefs qui continuent de causer du stress après leur fin (comme une agression) ou de situations qui persistent pendant des semaines, des mois ou des années (comme le stress au travail à long terme ou le chômage).

Preuves biologiques des effets tumoraux

Le stress psychologique et les réponses affectives, y compris la dépression et l’anxiété, sont connus pour produire des réponses neuroendocrines qui peuvent modifier d’importantes voies immunitaires, angiogéniques et inflammatoires dans le développement, la progression et le contrôle du cancer. L’activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) et du système nerveux sympathique (SNS) libère des hormones de stress telles que les glucocorticoïdes et les catécholamines. Ceux-ci ont été montrés pour moduler l’initiation et le développement de la tumeur par la suppression des réponses immunitaires cellulaires importantes dans la défense contre les cellules malignes. Ces réponses comprennent des changements dans le nombre et le type de lymphocytes dans la circulation et le rapport des lymphocytes T auxiliaires/ suppresseurs, une diminution de la prolifération des lymphocytes, une augmentation de l’infiltration des macrophages, des changements dans le nombre et l’activité des cellules tueuses naturelles (NK) et des réponses anticorps altérées.

La noradrénaline est également connue pour augmenter les niveaux de molécules pro-inflammatoires telles que la protéine C-réactive (CRP), un marqueur pronostique dans certains cancers, et l’interleukine 6 (IL-6), une cytokine qui joue un rôle important dans la progression tumorale en induisant l’angiogenèse. Les corticostéroïdes, présents à des concentrations élevées pendant le stress, réduisent l’inflammation et induisent une suppression immunitaire via la signalisation médiée par le facteur nucléaire (NF) – kB-, AP1-, Raf- et MAPK. NF-kB, qui est pro-inflammatoire, est connu pour être largement impliqué dans la régulation de l’initiation, de la prolifération, de l’angiogenèse et des métastases du cancer du sein, et la diaphonie entre NF-kB et les récepteurs glucocorticoïdes est considérée comme importante pour déterminer la survie ou l’apoptose des cellules cancéreuses du sein. Chez l’homme, on voit que le stress atténue le schéma normal de cortisol diurne, qui a été impliqué comme facteur de risque d’initiation et de progression de la tumeur.. Les hormones du stress sont également connues pour jouer un rôle dans les dommages et la réparation de l’ADN dans les cellules cancéreuses du sein, ce qui a également des implications pour l’initiation et la progression du cancer du sein.

« Au niveau cellulaire le plus élémentaire, les cellules font des erreurs lorsqu’elles sont stressées, les erreurs cellulaires se reproduisent, ce qui conduit à une croissance cellulaire incontrôlée et au cancer », résume le Dr Gary. Il n’est pas clair s’il est possible d’extrapoler cela au cancer du sein spécifiquement par rapport à d’autres cancers, prévient-elle, mais le point principal est que « plus vous avez de stress et moins vous avez de moyens d’atténuer ce stress, plus votre corps est à risque de créer un milieu propice aux dommages cellulaires et aux erreurs. »

Études épidémiologiques Non concluantes

Les premières études épidémiologiques sur les liens potentiels entre le stress et le cancer du sein étaient principalement des études cas-témoins ou de cohortes avec un plus petit nombre de participants, utilisant différentes mesures du stress et méthodes d’étude, et qui ont produit un large éventail de résultats. Des études antérieures n’ont rapporté aucune preuve d’association entre le stress causé par des événements défavorables de la vie tels que le deuil, le divorce et le changement de situation financière. Il a été suggéré que les effets pourraient dépendre du type ou de la durée spécifique de l’exposition au stress. Une analyse rigoureuse des études qui ont suivi les femmes pendant au moins 10 ans a révélé un risque accru de 50% de cancer du sein chez les femmes qui avaient vécu des événements de vie stressants et un risque double chez celles qui ont connu les événements les plus stressants.

Des études de cohortes prospectives plus vastes, qui devaient initialement donner des réponses plus définitives, ont également produit des résultats mitigés. L’étude la plus récente, menée au Royaume-Uni, a examiné plus de 106 000 femmes et a conclu, après contrôle de tous les autres facteurs de risque de cancer du sein, qu’il n’y avait pas d’association statistiquement significative entre la fréquence du stress ressenti et le risque de cancer du sein. Il n’y avait pas non plus de preuve cohérente d’une association avec le fait d’avoir eu un événement vital défavorable au cours des 5 années précédant l’étude, similaire aux résultats de deux autres grandes études. « Personne n’a été surpris par ces données », commente le Dr Gary. « Nous savions déjà que cela pourrait être difficile à quantifier. Lorsque vous sortez les données, il n’y a aucun moyen de dire qu’à un certain point de stress psychosocial, vous êtes plus enclin à développer un type spécifique de cancer que même un type général de cancer. »Des études prospectives dans lesquelles les patients sont stratifiés par groupes socio-économiques et d’autres facteurs de risque pourraient montrer des différences, suggère-t-elle.

Besoin d’intervention chez les Préviveurs et les Survivants

Les interventions psychosociales, y compris les approches cognitivo-comportementales, de pleine conscience, de soutien et de gestion du stress, ont toutes le potentiel d’améliorer les soins, le bien-être et la survie des personnes atteintes de cancer. « Dans notre programme de survie, nous accordons une grande importance à la relation entre le stress et la guérison à chaque étape du traitement du cancer », explique le Dr Gary. De même, les médecins ne doivent pas avoir peur de s’attaquer aux facteurs de stress psychosociaux dans le cadre d’un programme complet et intégré de prévention du risque de cancer, croit-elle. « Les interventions psychosociales telles que la pleine conscience, la méditation, le yoga, l’exercice, etc. ont des avantages interdisciplinaires qui s’étendent à la plupart des maladies chroniques et évitables ainsi qu’au cancer du sein. »

« Les médecins peuvent craindre de s’attaquer au stress psychosocial ou aux facteurs de stress associés à un risque accru de cancer, car il est si nébuleux et très difficile à reproduire », souligne le Dr Gary. « Dans les études de population, vous pourriez prendre 100 000 femmes à risque accru de cancer du sein et examiner leurs facteurs de stress associés pour voir qui pourrait développer un cancer du sein, et il n’y aurait pas de modèle distinctif parce qu’il est lié aux systèmes de soutien ou aux mécanismes d’adaptation », dit-elle. Les cliniciens doivent être prêts à extrapoler à partir de la science dure, « car il n’y a pas de point de basculement qui marque la transition d’un corps en détresse à un corps malade; au contraire, il y a une dégradation progressive des barrières immunitaires couplée à la réponse accrue de lutte ou de fuite qui déclenche des changements cellulaires qui créent le bon milieu pour la prolifération ou la préservation des cellules anormales responsables à un niveau très fondamental de l’initiation et de la progression du cancer. »

Le stress psychosocial « est un terme générique pour une myriade de stimuli qui peuvent inclure des facteurs de stress socioéconomiques ou interpersonnels ou impliquer des facteurs de stress liés à l’équilibre travail-vie personnelle », souligne le Dr Gary. « C’est cette « boîte de pandore » que les médecins hésitent peut-être à ouvrir, car ils ne savent pas ce qu’ils vont trouver et ils ne savent pas s’ils ont les ressources pour y remédier », suggère-t-elle. « Mais si nous attendons que les données nous montrent le besoin, nous attendrons longtemps », prévient-elle. « Les patients nous montrent qu’ils ont le désir de connaître les mécanismes d’adaptation, et pour prévenir le cancer, nous devons prendre de l’avance — nous ne pouvons pas être derrière. »