ORIGINAL ARTICLE

Year : 2015 | Volume : 12 | Issue : 2 | Page : 106-110

Épanchement pleural important dans l’insuffisance cardiaque congestive nécessitant un drainage pleural
Eyo Effiong Ekpe1, Ime O Essien2, Umoh Idongesit2
1 Département de Chirurgie, Unité de Chirurgie Cardiothoracique, Hôpital universitaire d’Uyo, Uyo, Akwa Ibom, Nigeria
2 Département de Médecine Interne, Unité de Cardiologie, Hôpital Universitaire d’Uyo, Uyo, Akwa Ibom, Nigeria

Adresse de correspondance:
Eyo Effiong Ekpe
Département de Chirurgie, Unité de Chirurgie Cardiothoracique, Université d’Uyo Hôpital universitaire, P.M.B. 1136, Uyo, Akwa Ibom
Nigeria

Source de soutien: Aucun, Conflit d’intérêts: None

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DOI: 10.4103/0189-7969.152020

Background: L’épanchement pleural est très fréquent dans l’insuffisance cardiaque congestive et devrait se résorber avec le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive, y compris diurétique. Cependant, les épanchements pleuraux réfractaires, récurrents, massifs ou importants contribuant aux symptômes chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive justifient un traitement par drainage pleural. Nous avons cherché à découvrir la caractéristique clinique pathologique d’un tel épanchement pleural chez nos patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive.
Matériaux et méthodes: Analyse rétrospective des dossiers médicaux des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive admis en hospitalisation entre janvier 2007 et juin 2011.
Résultats: Sur les 342 patients présentant une insuffisance cardiaque congestive au cours de la période d’étude, dix (2,9%) patients ont présenté des épanchements pleuraux significatifs dans 12 espaces pleuraux qui ont contribué aux symptômes et ont refusé de se résorber lors du traitement de l’insuffisance cardiaque congestive, y compris diurétique. Homme: La femme était de 1,2: 1, tranche d’âge modale de 40 à 50 ans, 50% à gauche, 30% à droite et 20% bilatérale. L’estimation de l’épanchement pleural était de < 1000 ml – > 2000 ml avec 90% de transsudats et 10% d’exsudats. Un patient avait un épanchement péricardique associé. Après drainage, 70% des patients se sont immédiatement améliorés.
Conclusion: Nous recommandons le drainage de l’épanchement pleural réfractaire, récurrent, massif et significatif dans l’insuffisance cardiaque congestive contribuant aux symptômes et répondant à un traitement diurétique.

Mots clés: Insuffisance cardiaque congestive, drainage, épanchement pleural

Comment citer cet article:
Ekpe EE, Essien IO, Idongesit U. Épanchement pleural important en cas d’insuffisance cardiaque congestive nécessitant un drainage pleural. Nig J Cardiol 2015; 12:106-10

Comment citer cette URL:
Ekpe EE, Essien IO, Idongesit U. Épanchement pleural significatif dans l’insuffisance cardiaque congestive nécessitant un drainage pleural. Nig J Cardiol 2015; 12:106-10. Disponible à partir de: https://www.nigjcardiol.org/text.asp?2015/12/2/106/152020

Introduction

Les épanchements pleuraux, résultat de l’accumulation de liquide dans l’espace pleural, sont un problème médical courant. Ils peuvent être causés par plusieurs mécanismes, notamment une perméabilité accrue de la membrane pleurale, une diminution de la pression intrapleurale négative, une diminution de la pression oncotique, un écoulement lymphatique obstrué et une augmentation de la pression capillaire pulmonaire ou une augmentation de la pression hydrostatique. Les épanchements pleuraux sont classés en exsudatifs et transsudatifs selon les critères de la Lumière. Un épanchement pleural transudatif se produit lorsque l’équilibre des forces hydrostatiques influençant la formation et l’absorption du liquide pleural est modifié pour favoriser l’accumulation de liquide pleural, et est le type généralement rencontré chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, y compris l’insuffisance ventriculaire gauche et l’insuffisance cardiaque congestive. , L’insuffisance cardiaque est considérée comme une cause très fréquente d’épanchement pleural dans toutes les parties du monde, et est également découverte comme la cause la plus courante d’épanchement pleural dans certaines parties du monde. ,,,, L’épanchement pleural dans l’insuffisance cardiaque est généralement petit, bilatéral et se résout spontanément avec le traitement de l’insuffisance cardiaque. L’épanchement pleural associé à une insuffisance cardiaque nécessite rarement un drainage. ,, Notre expérience montre l’apparition d’un épanchement pleural symptomatique chez nos patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui ne se résoudrait pas spontanément avec la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, nécessitant donc un drainage. Cette étude vise donc à élucider les caractéristiques clinico-pathologiques de l’épanchement pleural chez les patients en insuffisance cardiaque nécessitant un drainage de thoracostomie à tube fermé (CTTD).

Matériaux et méthodes

Analyse rétrospective des dossiers médicaux de nos patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui avaient associé un épanchement pleural important entre janvier 2007 et juin 2011 ont été effectués. Des données sur la démographie, les paramètres socio-économiques, la présentation clinique, les résultats radiologiques, le diagnostic, l’analyse de l’aspiration pleurale, le traitement et les résultats ont été rassemblés. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque a été posé en utilisant les critères de Framingham de deux critères majeurs ou un critère majeur et deux critères mineurs. Les principaux critères considérés comprenaient une dyspnée nocturne paroxystique, une distension veineuse du cou, des râles, une cardiomégalie, un œdème pulmonaire aigu, un galop S 3, une augmentation de la pression veineuse (> 16 cm de H 2 0), un reflux hépatojugulaire positif; tandis que les critères mineurs étaient un œdème des extrémités, une toux nocturne, une dyspnée à l’effort, une hépatomégalie, un épanchement pleural, une capacité vitale réduite de 1/3 par rapport à la normale et une tachycardie (> 120 bpm). Perte de poids > 4,5 kg sur 5 jours de traitement ont reçu une pondération égale comme critère majeur ou mineur.

Les signes d’épanchement pleural suivants ont été évalués sur la radiographie thoracique postéro-antérieure (PA) et latérale de chaque patient obtenue au moment de la présentation: Émoussement des angles costophrènes postérieur et latéral; signe du ménisque; manifestations de la collecte subpulmonique de l’épanchement pleural, y compris une séparation accrue du poumon droit aéré et de la graisse sous-diaphragmatique à droite par rapport aux radiographies thoraciques antérieures, une séparation accrue du poumon gauche aéré et de la bulle d’air gastrique à gauche par rapport aux radiographies thoraciques antérieures, et un aplatissement ou un déplacement latéral de l’apex « apparent » de l’hémidiaphragme droit ou gauche (pseudodiaphragme) par rapport aux radiographies thoraciques antérieures; et l’obscurcissement des vaisseaux pulmonaires au-dessous du niveau de la marge supérieure de l’épanchement pleural ou du pseudodiaphragme droit ou gauche. La présence ou l’absence d’épanchement pleural dans l’hémithorax droit et gauche a été enregistrée pour chaque cas. La taille de l’épanchement pleural a été approximativement quantifiée comme suit. Si un émoussement minimal détectable de l’angle costophrénique postérieur et / ou latéral était évident sur l’AP et la radiographie thoracique latérale, la quantité d’épanchement pleural était classée comme faible. Ceci serait en corrélation avec des épanchements pleuraux de l’ordre de 25 à 525 mL. Les épanchements ont été classés comme de taille modérée si l’épanchement occupait la partie inférieure de l’hémithorax mais ne s’étendait pas au-dessus de la quatrième côte en avant sur la vue PA. Ceci est en corrélation avec des épanchements pleuraux de plus de 525 mL. ,, De grands épanchements se sont étendus au-dessus du niveau de la quatrième côte antérieure sur la vue PA. ,, La distribution de l’épanchement pleural a été enregistrée dans chaque cas comme relevant de l’une des cinq catégories suivantes: Côté droit seulement; bilatéral mais plus grand du côté droit que du côté gauche; bilatéral et de taille à peu près égale de chaque côté; bilatéral mais plus grand du côté gauche que du côté droit; et du côté gauche seulement. Lorsqu’il y avait des épanchements pleuraux bilatéraux, les critères suivants ont été utilisés pour déterminer si les épanchements étaient ou non de la même taille. Étant donné que l’angle costophrénique postérieur est plus bas dans l’hémithorax que l’angle costophrénique latéral, de petits épanchements pleuraux provoquent généralement un émoussement de l’angle costophrénique postérieur sur la radiographie thoracique latérale avant de provoquer un émoussement de l’angle costophrénique latéral sur la radiographie thoracique PA. Les petits épanchements pleuraux bilatéraux ont été classés comme étant de la même taille s’il y avait un émoussement minimal des angles costophrènes postérieurs droit et gauche, ou s’il y avait un émoussement minimal des angles costophrènes postérieurs droit et gauche. Les petits épanchements pleuraux entraînant un émoussement des angles costophrénique postérieur et latéral d’un côté seraient plus grands que les petits épanchements pleuraux qui provoquaient un émoussement de l’angle costophrénique postérieur uniquement de l’autre côté. Les épanchements pleuraux bilatéraux modérés et importants sont dits de même taille si la position du point le plus élevé du ménisque de liquide le long de la paroi thoracique latérale droite est au même niveau que le point le plus élevé du ménisque de liquide le long de la paroi thoracique latérale gauche, ou si les deux sont séparés d’un centimètre ou moins. Les épanchements pleuraux modérés ou importants d’un côté étaient dits plus grands que les épanchements pleuraux modérés ou importants du côté controlatéral si la position du point le plus élevé du ménisque de liquide le long de la paroi thoracique latérale d’un côté était supérieure de plus d’un centimètre à celle du côté controlatéral. Les dossiers médicaux des patients ont également été examinés pour voir si une thoracentèse avait été réalisée dans l’un de ces cas.

Le diagnostic d’épanchement pleural confirmé chez tous les patients à l’aide d’une radiographie thoracique simple, qui a également aidé à estimer la quantité d’épanchement pleural, a été confirmé lors du drainage de la thoracostomie par tube fermé, car la quantité initiale de liquide pleural s’écoulait dans la bouteille de drainage après la mise en place du tube de drainage.
Des échantillons du fluide ont été soumis à des analyses biochimiques basées sur les paramètres des critères de la Lumière pour caractériser l’épanchement pleural comme transsudat ou exsudat. C’est le seul cas d’exsudat qui a été soumis à d’autres tests de cytologie, de microscopie, de culture et de sensibilité, et de coloration de Ziehl-Nellsen. L’analyse a été faite par des proportions et des pourcentages simples.

Résultats

Hors de la 342 patients adultes diagnostiqués, admis et traités pour insuffisance cardiaque au cours de la période d’étude, seulement dix (2,9%) avaient un épanchement pleural significatif associé dans 12 espaces pleuraux nécessitant un drainage pleural. Il y avait six hommes et quatre femmes et les dix patients étaient des adultes, le groupe d’âge modal étant de 40 à 60 ans, auquel appartenaient 60% des patients. Les 40% restants étaient répartis uniformément dans les groupes d’âge de moins de 40 ans et de plus de 60 ans. L’analyse de la situation professionnelle des dix patients montre que 50% d’entre eux étaient au chômage au moment de l’apparition de leur maladie, tandis que les autres étaient soit des fonctionnaires (30%), soit des travailleurs indépendants (20%). en outre, la moitié des patients n’avaient pas d’instruction ou n’avaient suivi que l’enseignement primaire, tandis que les 50% restants avaient un enseignement secondaire (40%) ou un niveau d’enseignement supérieur (10%).

Tableau 1: La démographie et les caractéristiques socio-économiques des patients présentant un épanchement pleural important dans une insuffisance cardiaque congestive Cliquez ici pour voir

montre que les symptômes cardinaux de l’insuffisance cardiaque ont été ressentis par les dix patients présentant un épanchement pleural important. Ces symptômes comprennent la toux, la dyspnée, la fatigue facile et l’œdème dépendant, tandis que les causes de l’insuffisance cardiaque incluent l’hypertension systémique chez 50% des patients, les cardiopathies rhumatismales chez 30% et la cardiomyopathie dilatée chez les 20% restants.

Table 2: Cardinal presenting symptoms in patients with massive pleural effusion in congestive heart failure Click here to view

Table 3: Causes de l’insuffisance cardiaque chez les patients présentant un épanchement pleural massif dans une insuffisance cardiaque congestive Cliquez ici pour voir

Selon les critères de Light, l’épanchement pleural était transsudé dans 90% des cas, tandis que des exsudats n’ont été découverts que dans 10% des cas. L’analyse de la distribution de l’épanchement pleural montre que 50% se sont produits du côté gauche, 30% du côté droit et les 20% restants se sont produits de manière bilatérale et contient des informations sur la gravité de l’épanchement pleural et la réponse des patients au drainage de l’épanchement pleural. Sur les trois patients dont l’accumulation de liquide pleural était inférieure à 1000 ml, un seul (33%) présentait une amélioration symptomatique lors du drainage de l’épanchement pleural, tandis que deux (66%) n’avaient pas de soulagement symptomatique significatif immédiatement après le drainage du liquide pleural. Encore une fois, parmi les deux patients dont l’épanchement pleural se situait entre 1000 et 2000 ml, un (50%) présentait une amélioration symptomatique lors du drainage de l’épanchement pleural, tandis qu’un (50%) ne l’a pas fait. Fait remarquable, les cinq (100%) patients dont l’épanchement pleural était supérieur à 2000 ml présentaient un soulagement symptomatique significatif lors du drainage de l’épanchement pleural.

Tableau 4: Caractéristiques de l’épanchement pleural chez les patients présentant un épanchement pleural significatif en cas d’insuffisance cardiaque congestive Cliquez ici pour voir

Tableau 5: Réponse au drainage du liquide pleural chez les patients présentant un épanchement pleural significatif en cas d’insuffisance cardiaque congestive Cliquez ici pour voir

Discussion

L’épanchement pleural dans l’insuffisance cardiaque résulte d’une augmentation du liquide interstitiel dans les poumons due à une pression capillaire pulmonaire élevée. ,,,, On croyait auparavant que l’épanchement pleural dans l’insuffisance cardiaque devrait être bilatéral, ou si unilatéral devrait être à droite. , Un épanchement pleural ou bilatéral pleural isolé du côté gauche pire à gauche chez un patient souffrant d’insuffisance cardiaque était supposé être causé par une pathologie supplémentaire. De tels cas ont fait l’objet d’examens diagnostiques supplémentaires et d’un drainage pleural. L’épanchement pleural dans l’insuffisance cardiaque était également considéré comme transsudatif ne se produisant qu’à la suite de facteurs systémiques. ,,,,, La découverte d’un épanchement pleural exsudatif chez un patient souffrant d’insuffisance cardiaque a été attribuée à une pathologie de la membrane pleurale et a donc justifié des investigations diagnostiques et un traitement plus poussés. ,

Cependant, plus récemment, il a été découvert que l’épanchement pleural d’insuffisance cardiaque non compliquée peut dans jusqu’à 25% des cas être exsudé, et qu’il peut être distribué bilatéralement pire de n’importe quel côté, du côté droit ou du côté gauche. Cette étude a corroboré cela avec un épanchement pleural important du côté gauche présent chez jusqu’à 50% des patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive qui avaient besoin d’un drainage pleural, 10% étant des exsudats.
Comme l’épanchement pleural de l’insuffisance cardiaque est généralement transsudé et la plupart du temps faible ou modéré, il ne reçoit généralement aucun traitement spécifique. Au contraire, lorsque l’insuffisance cardiaque est traitée avec un diurétique, l’épanchement pleural devrait se résorber. ,,, Cette position l’est en partie parce que les symptômes d’insuffisance cardiaque et d’épanchement pleural sont dans une large mesure similaires et qu’il peut être difficile de savoir quelle proportion des symptômes est attribuable à l’épanchement pleural en tant qu’entité. Lorsque l’épanchement pleural dans l’insuffisance cardiaque congestive est réfractaire, récurrent, significatif, massif ou suffisamment important pour provoquer des symptômes, le drainage du liquide pluriel doit être entrepris. ,,,
Les caractéristiques sociodémographiques des patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentant un épanchement pleural significatif n’étaient pas différentes de celles sans épanchement pleural significatif. La plupart d’entre eux (60%) appartenaient à un âge moyen de 40 à 50 ans avec une légère prépondérance masculine avec un ratio femme/ homme de 1: 1,2. Environ 50% des patients étaient au chômage, ce qui peut signifier que les premiers symptômes de l’insuffisance cardiaque ont pu être négligés à cause de la pauvreté. La même chose a été découverte dans la région dans un document préconisant l’extension du régime national d’assurance maladie aux citoyens sans emploi. Il a également été découvert que le faible niveau d’éducation était en corrélation avec la présentation tardive des maladies aux établissements de santé en raison de présentations antérieures à des charlatans médicaux qui aggravent la situation.
L’étiologie de l’insuffisance cardiaque chez les patients présentant un épanchement pleural significatif n’était pas différente de ceux sans épanchement pleural significatif. Chez la moitié des patients, la cause était une hypertension systémique à long terme, une cardiopathie valvulaire chez 30% et une cardiomyopathie dilatée chez les 20% restants et montre que tous les patients présentant un épanchement pleural important dans l’insuffisance cardiaque présentaient les quatre symptômes cardinaux de l’insuffisance cardiaque qui comprennent une toux productive, une dyspnée, une fatigabilité facile et un œdème de la pédale / des jambes.

Cette étude documente 2,9% des cas d’épanchement pleural important dans l’insuffisance cardiaque nécessitant un drainage pleural. Parmi les patients dont l’épanchement pleural était inférieur à 1000 ml, seulement environ 33% ont signalé une amélioration des symptômes immédiatement après le drainage du liquide pleural. L’amélioration était basée sur l’effort respiratoire et la tolérance à l’exercice. Cela peut impliquer que chez les patients insuffisants cardiaques dont l’épanchement pleural est inférieur à 1000 ml, le drainage pleural peut ne pas être absolument nécessaire. Cependant, lorsque l’épanchement pleural est estimé à plus de 2000 ml, le drainage pleural devient absolument bénéfique car 100% des patients de cette catégorie ont présenté une amélioration symptomatique suite au drainage pleural. Pour les patients dont le liquide pleural est compris entre 1000 et 2000 ml, la possibilité de bénéfice s’élève à 50% comme le montre cette même étude.
Les autres résultats de cette étude ont corroboré les résultats d’études connexes antérieures. Le transsudat (90%) et l’exsudat (10%) ainsi que l’épanchement pleural distribué sous forme bilatérale, du côté droit et du côté gauche ont déjà été documentés. Une occurrence également chez les hommes et les femmes, comme cela a été constaté dans l’étude de présence, a déjà été notée, bien que l’étude de Woodring ne portait que sur des patients de sexe masculin. Un de nos patients avait un épanchement péricardique associé qui a également été rapporté dans d’autres études. ,,, Le traitement de ce patient consistait en une mini-thoracotomie et une péricardiostomie par fenêtre. Enfin, chez l’un des deux patients présentant un épanchement pleural bilatéral massif en cas d’insuffisance cardiaque congestive, les liquides n’étaient pas similaires car un côté était transsudé et l’autre côté exsudé. Ce schéma a déjà été rapporté par Kalomenidis et al.

Figure 1: Mini thoracotomie gauche intra-opératoire et péricardiostomie de fenêtre du patient unique présentant un épanchement péricardique et un épanchement pleural du côté gauche en cas d’insuffisance cardiaque congestive Cliquez ici pour voir

Conclusion

L’épanchement pleural de l’insuffisance cardiaque peut se produire de manière bilatérale ou unilatérale dans l’espace pleural, peut être transsudé ou exsudé, et doit être drainé lorsqu’il est significativement massif à contribute to symptoms.

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Figures