INTRODUCTION: La rupture spontanée (SR) du système de collecte urinaire avec extravasation périrénale et rétropéritonéale de l’urine est une affection inhabituelle qui est généralement causée par des calculs obstruant l’uretère. Les auteurs présentent une étude rétrospective de 10 cas. Ils rapportent l’évaluation, la prise en charge endoscopique et les évaluations de suivi.
MÉTHODES: Entre 1998 et 2008, 10 patients ont été admis pour SR du système de collecte urinaire proximal à une obstruction lithiasique. Il y avait 6 hommes et 4 femmes. L’âge moyen du patient était de 51,5 ans. Lors de la présentation, tous les patients avaient une douleur soudaine et sévère au flanc. Il n’y avait pas d’autres symptômes urinaires. Tous les patients ont subi un examen physique, des analyses de sang et d’urine en laboratoire, ainsi qu’une radiographie, une échographie, une urographie intraveineuse (UIV) et / ou une tomodensitométrie (TDM). Une urétéroscopie a été réalisée. Les calculs urétéraux ont été fragmentés avec un lithotripteur pneumatique.
RÉSULTATS: L’échographie et l’IVU ou la tomodensitométrie ont montré une collecte périnéphrique due à une extravasation urinaire compatible avec une rupture du système de collecte rénale. SR était secondaire à un calcul obstruant dans tous les cas. Les patients ont été pris en charge avec succès par un traitement endoscopique primaire de lithotripsie urétéroscopique et de stenting. Le suivi n’était pas remarquable.
CONCLUSION: Le SR du système de collecte urinaire est un état pathologique très rare. Il devrait être envisagé en cas de coliques néphrétiques inhabituelles. La lithotripsie urétéroscopique suivie d’un stenting double-J de l’uretère semble être une approche de prise en charge rapide, sûre et efficace.
MOTS CLÉS: Rupture du bassin; Rupture urétérale; Calcul urétéral; Tomodensitométrie; Stent urétéral; lithotripsie endoscopique
CITATION: UroToday Int J. 2009 Dec; 2 (6). doi: 10.3834/ uij.1944-5784.2009.12.07
INTRODUCTION
La rupture spontanée (SR) du système de collecte urinaire avec extravasation urinaire dans l’espace périnéphrique est une affection pathologique rare. Il est généralement associé à une obstruction urétérale par des calculs. D’autres causes rares incluent les néoplasmes, les traumatismes et les procédures iatrogènes.
Les auteurs présentent une étude rétrospective de 10 cas de rupture du système de collecte urinaire avec extravasation de l’espace périrénal et rétropéritonéal de l’urine. Ils discutent de leur expérience avec le traitement endoscopique de la SR causée par une obstruction lithiasique de l’uretère. Des évaluations d’évaluation, de gestion et de suivi sont présentées.
MÉTHODES
Participants
Entre 1998 et 2008, 10 patients ont été admis dans le service des auteurs pour une SR du système de collecte urinaire proximale à une obstruction lithiasique. Il y avait 6 hommes et 4 femmes. L’âge moyen du patient était de 51,5 ans (intervalle de 27 à 80 ans). Deux patients avaient des antécédents de néphrolitiase ipsilatérale; 4 patients avaient des douleurs lombaires.
Lors de la présentation, tous les patients avaient une douleur soudaine et sévère au flanc; 4 patients avaient une douleur du côté droit et 6 patients avaient une douleur du côté gauche. Il n’y avait pas d’autres symptômes urinaires. La plupart des patients avaient des nausées, mais seulement 1 avait des vomissements. Les signes vitaux étaient stables; 6 patients avaient de la fièvre.
Évaluation
Tous les patients ont subi un examen physique et une radiographie simple des reins, des uretères et de la vessie (KUB). Six patients ont également subi une échographie, 2 patients ont subi une urographie intraveineuse (IVU) et 4 patients ont subi une tomodensitométrie (TDM). Les patients ont également été évalués avec une analyse de sang complète, une mesure de l’urée et de la créatinine, une analyse d’urine, une culture d’urine et une hémoculture si cela est indiqué.
Prise en charge
Un traitement endoscopique a été utilisé pour tous les patients. L’urétéroscopie (URS) a été réalisée avec une couverture antibiotique, le patient étant sous anesthésie générale.
URS a été réalisée à l’aide d’un urétéroscope semi-rigide 8F (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Allemagne) avec opacification rétrograde et sous contrôle fluoroscopique. Les calculs urétéraux ont été fragmentés avec un lithotripteur pneumatique (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Suisse) à l’aide d’une sonde de 2,4 F (0,8 mm d’épaisseur) de 668 mm de long.
Des précautions particulières ont été prises au cours de l’URS et de la lithotripsie urétéroscopique pneumatique (PL) pour éviter une augmentation de la pression intraluminale. Cela a été accompli en insérant un cathéter à 6 Ch jusqu’à la position de la pierre. Le cathéter est resté in situ pendant la procédure. Le fluide d’irrigation a été administré manuellement en petites quantités par un assistant.
Évaluation des résultats
Le résultat de la prise en charge chirurgicale a été évalué selon 3 critères: (1)taille de la fragmentation de la pierre, (2) degré d’élimination des fragments, (3) absorption de l’extravasation. Le suivi est rapporté sur une période de 8 mois comprenant une évaluation clinique, un examen échographique et une culture d’urine.
RÉSULTATS
Évaluation
L’examen physique a révélé une sensibilité au niveau du flanc et des régions inguinales dans tous les cas. Les tests de la fonction rénale étaient normaux chez tous les patients. Une leucocytose a été révélée chez 7 patients. L’analyse d’urine a généralement montré des érythrocytes et rarement des leucocytes uniquement.
La radiographie KUB a montré une opacité compatible avec une pierre urétérale chez 8 patients. Sa taille variait de 5 mm à 15 mm ; elle était < de 10 mm chez 8 patients. L’échographie abdominale a démontré une hydronéphrose minimale et une collecte périrénale minimale (figure 1). L’urogramme intraveineux d’urgence a révélé une extravasation massive du contraste autour du bassin et du rein (Figure 2).
Une tomodensitométrie non améliorée a montré un calcul de l’uretère proximal chez 3 patients et un calcul de l’uretère iliaque chez 1 patient. Après injection de produit de contraste, des images en phase retardée ont montré une extravasation du produit de contraste du système de collecte urinaire dans l’espace périrénal. Ceci a été diagnostiqué comme un urinome de rupture du bassin rénal Figure 3. Les tests radiologiques et endoscopiques ont révélé que les perforations se trouvaient dans l’uretère proximal (n = 6), le bassin rénal (n = 2) Figure 4, l’uretère distal (n = 1) et le calice rénal supérieur (n = 1).
URS a montré une pierre urétérale distale chez 2 patients, une pierre urétérale iliaque chez 1 patient et une pierre urétérale proximale chez 7 patients.
Prise en charge
Tous les patients ont reçu un traitement endoscopique primaire par endoprothèse urétérale. Les calculs ont été complètement fragmentés par lithotripsie pneumatique endocorporelle chez 9 patients et extraits par Dormia basket chez 1 patient.
Un cathéter double-J a été inséré dans tous les cas avec un cathéter vésical à 16 CH qui a été retiré au 3ème jour postopératoire. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7,6 jours (plage de 2 à 10 jours). Le stent double-J a été retiré après 6 semaines.
Évaluation des résultats
La radiographie de suivi a montré que 7 patients présentaient une fragmentation totale de la pierre, 1 patient était sans pierre et 2 patients avaient une migration de la pierre vers le rein. Ces 2 derniers patients ont été traités par lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL) avec fragmentation totale.
L’échographie de suivi a montré une diminution du liquide périrénal après une moyenne de 5 jours (plage, 3-7 jours), suivie d’une résorption totale de la collecte du liquide périrénal à l’évaluation de 1 mois. Seul 1 patient a nécessité un drainage percutané de la collection périrénale avec résorption totale.
Aucune deuxième urétéroscopie n’a été nécessaire. Aucune complication majeure précoce ou tardive n’a été détectée. Huit mois après l’extravasation, tous les patients étaient exempts de calculs lors d’explorations radiologiques sans problèmes cliniques.
DISCUSSION
En 1927, Henline a signalé le premier cas de SR du calice supérieur secondaire à un calcul urétéral qui a été observé très tard dans la progression et diagnostiqué à l’autopsie. En 1902, Kiister a recueilli 10 cas de SR dans 30 000 autopsies. En 1952, Orkin a signalé un cas de SR de l’uretère et a examiné 26 rapports de cas publiés sur une période de 57 ans. Depuis lors, de nombreux cas ont été décrits dans la littérature. Kalafatis et al ont rapporté la première série de cette complication. Il semble de ces rapports que la rupture urétérale spontanée est une entité rare, se produisant généralement secondaire à la pierre urétérale. L’incidence relativement élevée de la SR dans le département des auteurs actuels peut s’expliquer par la fréquence élevée des calculs urinaires en Tunisie. La plupart des patients avaient été mal traités symptomatiquement, avec ou sans délai dans le traitement de leurs calculs urinaires. Parce que le département des auteurs est un centre de référence, presque tous les cas compliqués y sont envoyés.
Étiologie de SR
Une cause possible d’une rupture de l’uretère est l’impaction de la pierre, qui conduit à une nécrose sous pression. Une autre cause est un traumatisme de l’uretère lorsque la pierre le traverse. Dans les deux cas, lorsque la pression intra-urétérale augmente lors d’une crise de colique néphrétique, le tissu endommagé peut être rompu. Avant qu’un cas de rupture de l’uretère puisse être décrit comme spontané, les éléments suivants doivent s’appliquer: pas de traumatisme externe, pas de manipulation urétérale cystoscopique, pas de compression externe, absence de maladie rénale destructive et absence de chirurgie antérieure.
L’extravasation urinaire résulte généralement d’une perturbation du système de collecte urinaire à n’importe quel niveau, du calice à l’urètre. Le plus souvent, une fuite d’urine rénale résulte d’un traumatisme. L’obstruction du système génito-urinaire due à une pierre, à une masse pelvienne, à une grossesse, à une fibrose rétropéritonéale ou à une valve urétrale postérieure peut augmenter la pression intraluminale et provoquer une rupture du système collecteur. Rarement, une lésion iatrogène provoque une fuite d’urine rénale.
Le diagnostic de SR
L’extravasation urinaire peut être cliniquement occulte ou présenter des symptômes abdominaux aigus. Une température élevée et une leucocytose accompagnent généralement les symptômes cliniques. Par conséquent, il n’est pas rare de confondre cette affection avec d’autres urgences abdominales aiguës. Une hydronéphrose, un iléus paralytique, des déséquilibres électrolytiques ou la formation d’abcès peuvent accompagner l’extravasation. La septicémie rétropéritonéale est une complication fréquente et des décès ont été rapportés.
La radiographie KUB simple et l’échographie en série sont utilisées pour l’évaluation initiale du système urinaire. Le KUB peut montrer la perte d’un repère rétropéritonéal, d’une pierre ou des signes d’iléus paralytique. L’examen échographique en série confirme l’hydronéphrose et l’augmentation du liquide dans l’espace périrénal ou pararénal.
Les valeurs de l’indice de résistance et de l’indice de pulsatilité dans les artères interlobulaires, évaluées par échographie Doppler duplex couleur, augmentent de manière significative l’hydronéphrose aiguë. Les pyélogrammes intraveineux et la tomodensitométrie avec images retardées (obtenues 5 à 20 minutes après l’injection du produit de contraste) montrent une extravasation du produit de contraste dans les espaces péripelviques, périnéphriques ou rétropéritonéaux. La tomodensitométrie montre une rupture du bassin rénal et une obstruction urétérale en pierre. Il est parfois obligatoire de confirmer le diagnostic.
Le diagnostic de SR a été établi sur les antécédents du patient et sur les résultats de l’échographie et de l’urogramme intraveineux. Le diagnostic différentiel principal est la rupture de fornix, qui est une condition beaucoup plus courante. Il se distingue du SR des voies urinaires supérieures par la présence d’une lésion parenchymateuse rénale.
Prise en charge de la SR
Le traitement de la SR consiste principalement en l’élimination des calculs et le contrôle de l’extravasation urinaire. La couverture antibiotique est obligatoire dans tous les cas. La chirurgie ouverte assure le drainage de l’espace rétropéritonéal avec retrait de la pierre. El-Boghdadly et Saad et al ont rapporté un traitement endoscopique réussi par extraction de pierre avec dormia basket. Ce succès a également été observé chez le patient traité avec cette technique dans la présente enquête.
Le stenting de l’uretère est une méthode de traitement de la rupture urinaire avec des pierres de jonction urétérales et urétéropelviques supérieures. Un stent urétéral immédiatement placé peut arrêter l’extravasation et fournir un traitement approprié. Le stenting de l’uretère seul ne conduit pas toujours à un résultat positif. Une fragmentation secondaire des calculs urétéroscopiques ou une ESWL retardée peuvent être nécessaires pour tenter de résoudre l’obstruction et sa cause. Le stenting de l’uretère obstrué par la lithiase reste une bonne option pour la phase aiguë d’une infection ou pour contrôler une extravasation élargie.
Les auteurs présents n’ont trouvé aucune recommandation précédemment rapportée pour la prise en charge de la SR. Cependant, les calculs obstructifs distaux et moyens associés à la rupture peuvent être traités par lithotripsie urétéroscopique associée à un stenting urétéral avec un taux de réussite élevé. Kalafatis et al ont rapporté un taux de réussite de 87% avec cette technique. Dans la présente étude, 7 patients ont présenté une fragmentation totale de la pierre, 1 patient était sans pierre et 2 patients ont présenté une fragmentation totale après traitement par ESWL. La pierre n’est pas toujours visible pendant l’urétérorénoscopie et un stent urétéral doit être placé dans tous les cas.
La lithotripsie urétéroscopique suivie d’un stenting double-J de l’uretère peut offrir une alternative thérapeutique rapide et sûre pour les calculs urétéraux obstructifs avec SR. Elle a résolu la rupture et les calculs dans presque tous les cas et n’a nécessité aucun traitement auxiliaire. Les auteurs actuels et précédents ont réussi à gérer leurs patients en utilisant uniquement des procédures endourologiques. Une échographie de suivi ou une tomodensitométrie est obligatoire pour s’assurer qu’il y a une résorption totale de la collection de liquide périrénal et rétropéritonéal.
CONCLUSIONS
La lithotripsie urétéroscopique primaire et l’extraction de pierres, associées à un stenting urétéral, sont une méthode fiable, efficace et sûre pour traiter la SR des voies urinaires supérieures causée par un calcul urétéral et ses conséquences.
Conflit d’intérêts : aucun déclaré
