Une blessure contondante aux carotides représente environ 3 à 10% de toutes les blessures à l’artère carotide, plus de 90% impliquant l’artère carotide interne, souvent distale. Il comprend de 0,08 à 0,33% de toutes les blessures contondantes traumatiques. Elle est associée à des taux de mortalité allant de 5 à 43% et parmi les survivants, seuls 20 à 63% des patients présentent de bons résultats neurologiques. Les causes des blessures contondantes comprennent les accidents de la route, les blessures liées au sport, la strangulation, la manipulation chiropratique et les agressions, entre autres. Les sports associés aux lésions de l’artère carotide comprennent le Hockey sur glace, le ski, l’équitation, le Rugby et le Golf. Son apparition due à un tacle de rugby est rare. Le mécanisme de blessure dans un traumatisme carotidien contondant pourrait être un coup direct, une hyperextension du cou avec rotation controlatérale de la tête, un traumatisme intra-oral contondant et une fracture de la base du crâne.
Chez un patient souffrant d’un traumatisme contondant, une lésion carotidienne est facilement oubliée car la présentation clinique est éclipsée par des lésions intra-crâniennes importantes, des effets d’intoxication et d’autres blessures si elles sont présentes. Jusqu’à la moitié des patients atteints d’une lésion artérielle carotide ne présentent aucun signe de traumatisme cervical ou de déficit neurologique lors de la présentation. Chez 43% des patients, le diagnostic est omis jusqu’à ce qu’un déficit neurologique se manifeste, avec un délai moyen allant jusqu’à 53 heures entre la blessure et le diagnostic définitif.
La présentation clinique est influencée par l’étendue des lésions artérielles. Les lésions intimales peuvent provoquer une dissection et une thrombose subséquente, ce qui peut entraîner une occlusion complète de l’artère. Cela se présente généralement comme un TIA ou un AVC. Il existe souvent un intervalle lucide entre la blessure et l’apparition de symptômes neurologiques. Cela dure généralement moins de 24 heures. Les dommages aux milieux tuniques avec adventice intacte entraînent la formation de pseudoanévrysmes. La présentation peut être retardée de plusieurs mois à plusieurs années et est généralement accompagnée d’une masse pulsatile avec ou sans symptômes de pression, d’AIT ou d’accident vasculaire cérébral dû à une embolie. Les patients présentant une transection partielle ou complète saignent dans le cou. Les lésions graves de l’artère sont catastrophiques et sont généralement fatales, tandis que des saignements mineurs peuvent présenter des symptômes d’hématome et de pression. Certains des patients atteints de lésions carotides contondantes présentent une fistule carotide–caverneuse. Le syndrome de Horner partiel ou complet peut résulter d’une lésion des fibres sympathiques cervicales autour de l’artère carotide.
De plus en plus de cas de traumatismes carotidiens sont découverts en raison d’une utilisation accrue des outils d’imagerie, mais en raison de la faible incidence globale de lésions carotidiennes contondantes importantes, le dépistage de routine n’est pas considéré comme pratique. L’angiographie par cathéter est la procédure diagnostique de référence dans l’évaluation des traumatismes vasculaires. Il peut être combiné avec une intervention si une expertise appropriée est disponible. L’angiographie IRM donne des informations supplémentaires sur les lésions cérébrales, mais elle nécessite que le patient soit stable et conforme. Cela prend beaucoup de temps, n’est pas facilement disponible dans tous les centres et le degré de définition peut ne pas être suffisant pour détailler les blessures subtiles. L’angiographie CT est sensible à 98,6% et spécifique à 100%, mais peut sous-estimer les lésions subtiles telles que les lambeaux intimaux. Il est de plus en plus utilisé dans les traumatismes aigus car il peut être fait rapidement et donne des informations supplémentaires utiles sur l’état des structures et des viscères adjacents. Encore une fois, le patient doit être stable. L’USS, tout en manquant de sensibilité et en étant dépendant de l’opérateur, peut toujours être un outil de dépistage utile. Il a l’avantage d’être bon marché et facilement répétable – idéal pour un suivi à long terme. Malheureusement, il n’est pas particulièrement bon pour l’imagerie de l’ICA distale, qui est le site le plus souvent affecté en cas de traumatisme contondant.
L’étendue des lésions artérielles a été graduée de I à V. Grade I = lésion légère, Grade II = dissection ou hématome avec sténose luminale, Grade III = Pseudoanévrisme, Grade IV = occlusion et Grade V = transection. Le classement aide à guider la prise en charge et à déterminer le pronostic. La prise en charge de la lésion de l’artère carotide contondante dépend du type et de l’étendue de la lésion. Les patients présentant une déchirure intimale, des dissections stables et des AIT peuvent être pris en charge de manière conservatrice, avec anticoagulation. Les scanners de l’artère carotide répétés à intervalles réguliers aident à détecter la progression et à guider l’intervention précoce. Un avc établi peut ne nécessiter qu’une observation. Les patients présentant des pseudoanévrismes symptomatiques, ceux présentant un hématome symptomatique important et / ou des saignements en cours auraient besoin d’une réparation chirurgicale ou d’un stenting endovasculaire.
Les endoprothèses endovasculaires couvertes sont de plus en plus utilisées chez les patients traumatisés dans des centres où l’expertise et l’infrastructure requises sont disponibles, car elles présentent un avantage évident en termes de morbidité. Certaines des indications incluent le déploiement pour le contrôle d’urgence de l’hémorragie, l’élargissement des dissections malgré un traitement anticoagulant, les pseudoanévrismes, si le patient est inapte / présente des contre-indications à la chirurgie et pour des sites chirurgicalement inaccessibles (par exemple, lésions de zone III élevée). Les risques associés à son utilisation incluent la rupture du vaisseau, la sténose ou l’occlusion, la thrombose et l’embolisation distale, entre autres. La réparation chirurgicale reste l’étalon-or dans la gestion de la rupture de l’artère carotide. Il peut prendre la forme d’une simple suture pour les petits défauts et d’une réparation de patch ou d’une greffe de dérivation pour les plus gros. La chirurgie d’urgence dans le cadre d’une hémorragie aiguë peut être très difficile; cependant, elle peut sauver la vie.
Notre patient est un cas extrêmement inhabituel mettant en évidence une lésion sur un site improbable soutenue par un mécanisme rare. Ce cas illustre que les blessures à la carotide peuvent survenir dans des contextes inhabituels. Il est possible qu’il ait eu un « saignement de héraut » lorsqu’il a vu son médecin de famille avec une « glande dans le cou » une semaine après le traumatisme et cette blessure aurait pu être détectée à ce stade par imagerie. Comme une forte proportion de patients atteints de lésions carotidiennes se présentent sans déficit neurologique, de nombreux cas sont manqués plus tôt. Un seuil bas d’imagerie des carotides pour une blessure dans le cadre d’un traumatisme présumé est prudent, d’autant plus qu’il peut entraîner des séquelles graves, y compris un déficit neurologique et la mort.
