Historique du vol

À 07h41note de bas de page 1 le 03 mai 2019, le Douglas DC3C-S1C3G (immatriculation C-GJKM, numéro de série 13580), exploité par Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), a décollé de l’aéroport de Hay River/Merlyn Carter (CYHY) (Territoires du Nord-Ouest) pour un vol aux instruments selon les règles pour un vol régulier de fret à destination de l’aéroport de Yellowknife (CYZF) (Territoires du Nord-Ouest), avec 2 membres d’équipage de conduite à bord. Le commandant de bord était le pilote aux commandes (PF) et le copilote (FO) était le pilote non aux commandes (PNF).

La visibilité au moment du départ était de 4 milles terrestres (SM) dans de la neige légère. Quelques minutes plus tard, la visibilité a diminué à 1½ SM dans la neige légère, avec un plafond de 3500 pieds au-dessus du niveau du sol.Note de bas de page 2

Après le départ, alors que l’avion grimpait à 1200 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL)Note de bas de page 3 en route vers une altitude de croisière de 5000 pieds ASL, l’équipage de conduite a rempli la liste de vérification après le décollage et a appliqué la chaleur du carburateur à 20 °C.

Pendant que le FO appliquait la chaleur du carburateur, la pression d’huile a diminué sur le moteur gauche (Pratt &Whitney R-1830-92). Quelques instants plus tard, des indications de hausse de la température de la culasse et de la température de l’huile ont également été observées sur le moteur gauche. Le commandant de bord a ordonné au P/O de communiquer avec le centre de contrôle régional pour déclarer une urgence PAN/PANNOTE de bas de page 4 et demander un retour à CYHY, ce que le P/o a ensuite fait. Le manuel de vol de l’aéronef (AFM) ne contient aucune procédure pour les indications anormales du moteur.

L’avion était équipé d’une unité de suivi par satellite qui rapportait les informations suivantes toutes les 2 minutes :

• Vitesse au sol moyenne
• Trajectoire moyenne
• Altitude moyenne du système de positionnement mondial (GPS)

La figure 1 montre la trajectoire de l’avion sur la base des données extraites de l’unité de suivi par satellite.

Alors que l’avion atteignait une altitude de 1 969 pieds ASL (Figure 1, point 3), le commandant de bord a réglé le moteur gauche sur un réglage de puissance réduite et a augmenté la puissance du moteur droit au maximum, sauf la puissance au décollage (METO)Note de bas de page 5. L’équipage de conduite a commencé à se préparer pour une approche au système d’atterrissage aux instruments de CYHY via TANPO.Note de bas de page 6

À 7 h 47 (figure 1, point 4), alors que l’avion effectuait un virage à droite en direction de TANPO, de la fumée et de l’huile ont été observées et des bruits anormaux ont été entendus en provenance du moteur gauche. À l’aide de la liste de contrôle des pannes de moteur, l’équipage de conduite a ensuite coupé le moteur gauche et a mis l’hélice en drapeau. À 7 h 48, parce que la situation s’était aggravée, une urgence de MAYDAY Note de bas de page 7 a été déclarée. Quelques instants plus tard, l’équipage de conduite a complété la liste de contrôle de descente et a amorcé la liste de contrôle d’approche. Cependant, en raison de l’urgence croissante, l’équipage de conduite n’a pas été en mesure de remplir la liste de contrôle d’approche, qui comprenait l’exposé à l’atterrissage.

À 7 h 53 (figure 1, point 7), l’avion s’est stabilisé à 1214 pieds ASL. Le P/O a observé une pression hydraulique nulle sur la jauge de descente du train d’atterrissage.Note de bas de page 8 Pensant que cette pression zéro était un problème, il en a parlé au commandant de bord, qui a ensuite ordonné au P/O de  » préparer l’équipement. » Le P/O a rallongé le train d’atterrissage, ce à quoi le commandant de bord ne s’attendait pas parce que l’avion n’avait pas entamé son approche finale et que l’aéroport n’avait pas été acquis visuellement.

À 7 h 55 (figure 1, point 8), alors que l’avion poursuivait sa route vers TANPO, l’altitude se situait entre 1200 et 1300 pieds ASL, et la vitesse anémométrique était maintenue à environ 100 nœuds vitesse anémométrique indiquée (KIAS). Lorsque l’avion se trouvait à bord de TANPO, le commandant de bord a amorcé un virage à droite pour intercepter l’alignement de piste en vue de l’approche finale. La vitesse anémométrique de l’avion est passée de 100 KIAS à 80 KIAS, tandis que son altitude a diminué à 1100 pieds ASL. Avec la vitesse anémométrique réduite, la réponse des commandes de vol de l’avion est devenue lente et le commandant de bord a ordonné de relever le train d’atterrissage (figure 1, point 9).

Après avoir soulevé le train d’atterrissage, à 7 h 59, l’équipage de conduite a entendu des bruits anormaux et a ressenti des vibrations du moteur droit. La vitesse de l’avion était de 80 KIAS, et son altitude a commencé à diminuer à moins de 800 pieds ASL.

Pour tenter de maintenir l’altitude, le moteur droit a été porté à la puissance maximale au décollage, mais cela n’a eu aucun effet. L’équipage de conduite s’est ensuite préparé à un atterrissage d’urgence en train, et les volets de l’avion ont été abaissés en courte finale pour réduire la vitesse avant le toucher des roues.

À 8 h 01, l’avion s’est posé à muskeg, sur la terre de la Première Nation K’atl’Odeeche, à environ 3,5 milles marins au sud-est de CYHY. Après que l’avion s’est immobilisé, le P/O est sorti de l’avion par la fenêtre de droite de l’équipage, tandis que le commandant de bord est resté dans le poste de pilotage pour sécuriser le moteur droit et les systèmes de l’avion avant d’évacuer par la porte avant. Le P/O a communiqué avec le centre d’information de vol pour l’aviser de l’état de l’équipage et de l’emplacement de l’aéronef. La radiobalise de repérage d’urgence ne s’étant pas activée pendant l’atterrissage forcé, le P/O l’a activée manuellement pour aider la recherche et le sauvetage à localiser l’aéronef. L’équipage de conduite n’a pas été blessé. L’avion a subi des dommages importants (figure 2). Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact. Les premiers intervenants sont arrivés sur les lieux de l’accident à 11 h 14.

Renseignements personnels

Les dossiers indiquent que le commandant de bord et le P/O étaient certifiés et qualifiés pour le vol conformément à la réglementation en vigueur.

Le commandant de bord était titulaire d’une licence de pilote de ligne – avion et d’un certificat médical valide de catégorie 1 au moment de l’événement. Il avait accumulé plus de 9400 heures de vol au total, dont 300 heures sur le type.

Le P/O détenait une licence de pilote professionnel – avion et un certificat médical valide de catégorie 1 au moment de l’événement. Il avait accumulé plus de 900 heures de vol au total, dont 400 heures sur le type.

D’après un examen du commandant de bord et des horaires de travail et de repos du P/O, la fatigue n’a pas été considérée comme un facteur dans l’événement à l’étude.

Renseignements sur l’aéronef

L’aéronef était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées. La masse et le centrage étaient dans les limites prescrites. L’aéronef n’était pas équipé d’un enregistreur de données de vol ou d’un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage, et la réglementation ne l’exigeait pas non plus.

En raison de la portée limitée de cette enquête, la cause de la décharge d’huile ayant entraîné l’arrêt du moteur gauche n’a pas été déterminée. De même, la source des sons anormaux que l’équipage de conduite a signalés avoir entendus par le moteur droit n’a pas été identifiée.

Procédures d’exploitation normalisées et listes de contrôle

Buffalo Airways a mis au point des listes de contrôle normales et d’urgence à utiliser lors de l’exploitation des avions Douglas DC3C-S1C3G de la compagnie.

Les éléments liés au train d’atterrissage sont inclus dans diverses vérifications de la liste de contrôle normale, y compris les éléments suivants :

APRÈS les VÉRIFICATIONS AU DÉCOLLAGE

RAPPORT &VOLETS………………………….&NEUTRE

CONTRÔLES AVANT L’ATTERRISSAGE

ÉQUIPEMENT………………………………………… HAUT PUIS BAS

VITESSE………………………………………… DOWN, PRESSURE UP, FEU VERT, verrouillage POSITIFNOTE de bas de page 9

Les procédures d’exploitation normalisées (SOP) de Buffalo Airways élargissent les éléments normaux de la liste de contrôle en décrivant les exercices de défi et d’intervention. Les appels standard pertinents liés aux engins sont présentés au tableau 1.

Tableau 1. Appels standard pertinents liés aux engins (Source: Buffalo Airways Ltd., Procédures d’exploitation normalisées Douglas DC-3, 705 Opérations aériennes, modification 3, section 2.17, pp. 2-13 à 2-14)

Phase de vol	Condition	Pilote volant	Pilote ne volant pas
Décollage& Montée	Aéroportée, Taux de Montée Positif	« Taux positif, Engrenage »	»
Descente et approche	1 Point Au-Dessus du Plan de Descente	« 1 Point Au-Dessus du Plan de Descente  » « Vérifications d’Atterrissage « , « Volets ¼ «	» Vérification, Le Train A Été Sélectionné « ,  » Vitesse Abaissée, Pression ÉLEVÉE, Feu Vert « , « Réglage des Volets ¼ » (Liste de contrôle Complète Avant l’Atterrissage),  » Vérifications Avant l’Atterrissage Compléter «

La liste de contrôle d’urgence comprend des exercices de défi et d’intervention qui nécessitent une action immédiate, dont certains doivent être effectués de mémoire. Les exercices à effectuer de mémoire sont indiqués par une case autour des éléments de la liste de contrôle. La liste de contrôle d’urgence en cas de panne moteur comprend l’élément suivant lié au train d’atterrissage:

PANNE MOTEUR

MISE SOUS TENSION DU MOTEUR SOUS TENSION

TRAIN D’ATTERRISSAGE……………………… Note de bas de page 10

L’AFM contient des procédures d’atterrissage sur un monomoteur qui exigent que le train d’atterrissage soit abaissé lorsque l’aéronef est en approche finale et à une altitude de sécurité.Note de bas de page 11 La procédure de liste de contrôle d’urgence de Buffalo Airways pour une approche avec 1 moteur en panne est conforme à l’exigence de l’AFM, et stipule:

APPROCHE AVEC UN MOTEUR EN PANNE

TRAIN D’ATTERRISSAGE…………………( NOTE DE BAS DE page 12

Les SOP de Buffalo Airways pour un atterrissage en panne moteur comprennent les instructions suivantes :

• Avant de rallonger le train d’atterrissage, assurez-vous que tous les autres systèmes hydrauliques sont éteints.
• Allongez le train d’atterrissage à un point tel que la traînée ne provoque pas de sous-tir.
• (environ 25 secondes sont nécessaires pour rallonger le train d’atterrissage)Note de bas de page 13

Performances du monomoteur

L’AFM indique ce qui suit en ce qui concerne les performances du monomoteur :

1. Vitesse anémométrique minimale : Avec un moteur en panne et Puissance maximale ou inférieure sur le moteur en fonctionnement, la vitesse anémométrique minimale pour la contrôlabilité est de 73 nœuds IAS. Avec la puissance au décollage, l’IAS minimale pour la contrôlabilité est de 76 nœuds. Le contrôle de l’avion sera plus facile s’il est piloté avec une inclinaison de 2 à 3 ° du côté moteur en fonctionnement.
2. Montée monomoteur: La vitesse de montée du DC-3, avec le train d’atterrissage en bas et le volet plein, est pratiquement nulle. Avec le train d’atterrissage et le volet 1/2, le taux de montée est très faible, par conséquent, lors d’une opération de montée sur un seul moteur, les volets et le train d’atterrissage doivent être complètement rétractés.
3. Croisière: Une puissance maximale de METO peut être utilisée pour une croisière avec un moteur en panne. La vitesse de l’air dépend du poids brut et doit être maintenue à 110 nœuds à 26 000 lb., et à 105 nœuds à 24 000 et moins.Note de bas de page 14

Cet avion est parti avec un poids de 26 000 livres.

Gestion des ressources de l’équipage

Buffalo Airways a un programme de formation en gestion des ressources de l’équipage certifié par Transports CanadaNote de bas de page 15, qui comprend de l’information sur une communication efficace. Les deux membres d’équipage de conduite ont reçu cette formation. Le commandant de bord a terminé la formation le 1er mai 2019 et le P/O le 28 décembre 2018.

Le préambule des SOP de Buffalo Airways stipule que  » la phraséologie tandard doit être utilisée pour réduire la probabilité d’une interprétation incorrecte d’une demande ou d’une commande et pour prendre des mesures correctives en cas de circonstances indésirables. »Note de bas de page 16

Au chapitre 10, les SOP indiquent que  » les procédures d’exploitation des fusionnements sont conçues pour suivre, le plus près possible, les procédures d’exploitation normales afin de réduire toute confusion provoquée par un événement anormal. » Les SOP ajoutent que  » lors d’une situation d’urgence, le PF continuera de piloter l’avion et demandera les mesures et la liste de contrôle appropriées. Qui sera appelé ou lu par le PNF. »Note de bas de page 17

En ce qui concerne la phraséologie standard, le chapitre 10 des SOP stipule ce qui suit :

Dans les situations anormales/d’urgence, il est impératif que l’équipage de conduite comprenne et complète non seulement les procédures applicables, mais qu’il veille également à ce que la communication soit efficace. La standardisation des appels et des actions supprime l’inattendu et améliore la communication.Note de bas de page 18

Message de sécurité

Dans l’événement à l’étude, la vitesse et l’altitude de l’avion n’ont pas pu être maintenues, principalement en raison de la traînée accrue lorsque le train d’atterrissage a été sorti au début de l’approche. Cela souligne la nécessité de suivre les SOP et d’utiliser la phraséologie standard, ainsi que l’importance de la discipline de la liste de contrôle, en cas d’urgence.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Conseil a autorisé la publication de ce rapport le 11 décembre 2019. Il a été officiellement publié le 20 décembre 2019.