Question

Quel est le rôle actuel du carvédilol dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque? Plus précisément, quel est le profil des patients qui bénéficieraient le plus de l’utilisation de carvédilol? La spironolactone joue-t-elle un rôle dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque?

Azeem Kathawala, MD

Réponse de Joseph Li, MD

L’incidence de l’insuffisance cardiaque aux États-Unis augmente considérablement. Les progrès dans le traitement des maladies cardiovasculaires, associés au vieillissement global de la population, ont alimenté l’augmentation du nombre de patients souffrant d’insuffisance cardiaque. La recherche sur le terrain a conduit à des changements importants dans la façon dont les cliniciens prennent en charge les patients atteints de cette maladie.

Dans le passé, les cliniciens pensaient que les bêta-bloquants étaient contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque en raison de leur activité inotrope négative. Cependant, un certain nombre d’essais cliniques ont maintenant montré que les bêta-bloquants améliorent non seulement les symptômes, mais augmentent également la survie en cas d’insuffisance cardiaque. En fait, les bêta-bloquants sont 1 des 3 classes de médicaments qui ont documenté une survie prolongée en cas d’insuffisance cardiaque. D’autres comprennent les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA-I) et la spironolactone.

Plusieurs études majeures utilisant différents bêta-bloquants ont démontré un bénéfice pour la survie chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Les bêta-bloquants qui ont été largement étudiés comprennent le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol. Le carvédilol, contrairement aux 2 autres agents étudiés, est un bêta-bloquant avec une activité alpha-bloquante périphérique supplémentaire. Packer et ses collègues ont inscrit près de 1094 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo. Les patients ont reçu du carvédilol ou un placebo, ainsi que leur traitement régulier composé de digoxine, de diurétiques et d’ACE-I. Les patients qui ont reçu du carvédilol présentaient un taux significatif (P<.001) prestation de survie. Ce résultat était si impressionnant que l’étude a été terminée après 25 mois d’inscription.

Sur la base des résultats de Packer et d’autres études impliquant d’autres bêta-bloquants, le Groupe de travail sur les directives de pratique de l’American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) recommande l’utilisation de bêta-bloquants chez tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque stable, à moins qu’il n’y ait une contre-indication à utiliser. Malheureusement, les informations de comparaison sur l’efficacité de différents bêta-bloquants font défaut, car seuls le bisoprolol, le carvédilol et le métoprolol ont été évalués dans des essais à long terme.

Les directives de pratique de l’ACC / AHA indiquent que la plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque doivent être pris en charge par une combinaison de diurétiques, de bêta-bloquants, d’ACE-I et généralement de digitaliques. Les diurétiques de l’anse (c’est-à-dire le furosémide) sont généralement la classe préférée de diurétiques dans le traitement des patients atteints d’insuffisance cardiaque. Les diurétiques peuvent produire des bénéfices symptomatiques rapides à court terme, mais ne doivent jamais être utilisés seuls dans la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Des diurétiques doivent être prescrits pour tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentant des signes de surcharge hydrique. Bien que la spironolactone soit un diurétique, elle doit être considérée comme un antagoniste de l’aldostérone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque. Dans l’essai RALES, les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III à IV de la New York Heart Association (NYHA) ont été assignés au hasard à des doses quotidiennes de spironolactone ou de placebo. Les patients ont reçu un diurétique ACE-I et de l’anse, avec ou sans digoxine. L’essai a été arrêté après un suivi moyen de 24 mois en raison d’une réduction significative (30%) de la mortalité dans le groupe traité par la spironolactone. L’utilisation de spironolactone doit être envisagée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui restent symptomatiques malgré un traitement par bêta-bloquants, ACE-I, diurétiques et digoxine.