Matériau alloplastique

3Résultats

Sur les 82 patients, 41 étaient des femmes. La tranche d’âge allait de 2 à 77 ans, avec une médiane de 56 ans. Une patiente est décédée au 30e jour après l’opération, ce qui a entraîné une mortalité hospitalière globale de 1,2%. Six patients ont été perdus pour le suivi. Les caractéristiques des cinq sous-groupes sont décrites dans les paragraphes suivants.

Le groupe A (sarcome) comprend 32 patients, 21 hommes et 11 femmes, atteints de sarcomes. Ce groupe avait la tranche d’âge la plus large, de 2 à 77 ans. Quatre patients ont eu un sarcome d’Ewing et ont reçu une chimiothérapie adjuvante et une radiothérapie. Deux d’entre eux sont décédés après 21 et 28 mois, respectivement, d’une maladie progressive. Deux patients ont présenté une récidive et ont subi une deuxième résection, avec des temps de survie à partir de la résection primaire de 26 mois et 12 ans, respectivement, sans preuve de maladie. Cinq patients ont été traités pour un fibrosarcome, un est décédé des suites d’une récidive après 67 mois. Les taux de survie cumulatifs globaux étaient de 58 (intervalle de confiance (IC), 39-78 %) et de 26 % à 5 et 10 ans, respectivement (voir Fig. 1).

Le groupe B (cancer du sein) comprend 22 femmes, âgées de 35 à 73 ans (médiane, 57), qui ont subi une résection de la paroi thoracique pour un cancer du sein récurrent. Chez tous les patients, la mastectomie et la radiothérapie avaient été appliquées dans un intervalle de 8 mois à 11 ans. Chez un patient, une radio-ostéonécrose de la paroi thoracique après radiothérapie seule était présente. Les données sur la quantité de radiothérapie n’ont pas pu être obtenues chez quelques patients ayant immigré de l’étranger. Les patients ayant un statut positif de récepteur aux œstrogènes et / ou à la progestérone ont reçu un traitement antihormonal approprié. Un patient est décédé d’une infection avec insuffisance respiratoire subséquente après une large paroi thoracique antérieure et une résection sternale, compliquée d’un méningéome et de crises cérébrales. Le taux de survie cumulatif à 5 ans était de 58 % (IC à 95 %, 32-83 %) et est resté stable jusqu’à 10 ans (voir Fig. 2).

Le groupe C (carcinome à cellules rénales) comprend neuf patients, huit hommes et une femme, âgés de 49 à 71 ans (médiane, 65 ans) présentant des métastases d’un cancer à cellules rénales. Chez trois patients, l’affection métastatique de la paroi thoracique était synchrone avec la tumeur primaire, chez les six autres patients, l’intervalle variait de 3 mois à 8 ans après le traitement initial. L’un de ces patients présentait des métastases pulmonaires et pleurales du même côté et a subi une résection répétée de la paroi thoracique et des tissus mous, y compris le processus transverse de la colonne vertébrale. Il est vivant 1 an après la dernière opération et est actuellement indemne de maladie 4 ans après la première résection de la paroi thoracique. La durée de survie la plus longue dans ce groupe est de 8 ans (voir fig. 3).

Le groupe D (autres métastases) est constitué de patients présentant des métastases de tumeurs autres que le cancer du sein ou des cellules rénales. Chez deux patients âgés respectivement de 50 et 74 ans, la tumeur primaire était un cancer de la thyroïde. Les deux sont en vie à 23 et 16 mois. L’un des deux patients atteints d’un cancer de la prostate (65 ans) est décédé 2 ans après la résection d’une maladie métastatique diffuse. Un patient atteint d’un carcinome primaire du thymus 8 ans avant la résection de la paroi thoracique est vivant 12 mois après l’opération. Un seul patient atteint de mélanome (68 ans) est décédé 7 mois après la résection (métastases pulmonaires et osseuses sans récidive locale). Un patient atteint d’un cancer du côlon et de métastases simultanées au foie et aux deux poumons est décédé 6 semaines après la résection palliative de la paroi thoracique (voir Fig. 4).

Le groupe E (divers) comprend 12 patients atteints de diverses maladies, dont trois patients atteints d’un mésothéliome pleural malin décédés respectivement après 6, 10 et 14 mois; deux patients atteints d’un lymphome malin de haut grade étant vivants après 12 et 38 mois. Trois patients présentaient une tumeur desmoïde (fibromatose agressive) avec des survivances de 21 à 98 mois. Deux d’entre eux étaient des femmes, l’une atteinte d’une maladie multifocale recevant un traitement de longue durée au tamoxifène pour une rechute inguinale, l’autre avec une récidive stable s’étendant jusqu’au cou et également sous traitement au tamoxifène. Chez quatre patients, des ostéofibromes apparemment bénins étaient présents. Tous sont vivants de 20 à 66 mois après l’opération (voir fig. 4).

4Commentaire

Le contrôle local et le soulagement de la douleur sont des raisons pour la chirurgie des tumeurs de la paroi thoracique dans de nombreux cas. Les objectifs sont le maintien de la fonction pulmonaire, la stabilité de la cage thoracique et un résultat cosmétique adéquat. La planification interdisciplinaire impliquant l’oncologie médicale, la radiothérapie et parfois la chirurgie plastique, lorsqu’elle est disponible, devrait être une procédure de routine chez les patients atteints de tumeurs de la paroi thoracique. L’aspiration à l’aiguille fine ou la biopsie incisionnelle sont importantes, en particulier en cas de suspicion de sarcome. Si un traitement préopératoire est indiqué, le traitement doit être effectué en fonction d’un protocole de traitement réel.

Dans les tumeurs sarcomateuses provenant des côtes, les marges de sécurité d’une côte saine sont obligatoires en amont et en aval et l’élimination complète des côtes touchées est obligatoire. Cela est confirmé par nos propres résultats. Pour les défauts plus importants, en particulier de la paroi thoracique antérieure, un matériau alloplastique pour la stabilisation et un résultat cosmétique satisfaisant est requis. Le choix du matériau synthétique reste controversé et dépend en grande partie de l’expérience et des préférences du chirurgien. Plusieurs auteurs font état d’une expérience positive de l’utilisation de prothèses sandwich Marlex/ méthylacrylate. Le PTFE s’est avéré avantageux car il s’adapte facilement à la situation anatomique. De plus, il facilite la fermeture assez serrée de la cavité pleurale.

Dans les zones de vascularisation critique avec lambeaux myocutanés, par exemple récidive du cancer du sein après radiothérapie, l’utilisation du plus grand épiploon est utile. Il permet une large gamme de transferts, un accès simple et une vascularisation élevée. Les lambeaux omentaux peuvent également être particulièrement utiles pour les plaies infectées ou mal cicatrisées. La résection tumorale de la paroi thoracique est possible avec un risque acceptable de mortalité périopératoire de 0 à 4,5%, ce qui est confirmé dans notre série avec une mortalité périopératoire de 1,2% (un des 82 patients). Même dans les grandes résections, avec un contrôle adéquat de la douleur, une ventilation mécanique prolongée est dispensable. Le taux d’infection de la plaie postopératoire, qui est pertinent si des implants alloplastiques sont utilisés, était faible (3,7%, n = 3).

Downey et coll. données rapportées de 38 femmes ayant une résection de la paroi thoracique dans un cancer du sein localement récurrent. Il n’y avait pas de mortalité périopératoire et les taux de survie étaient de 41% à 3 ans et de 18% après 5 ans. Après 3 ans, il y avait une différence chez les patients avec et sans métastases ganglionnaires synchrones, mais il était souvent impossible d’obtenir des échantillons de biopsie de ces ganglions en préopératoire (en particulier les ganglions lymphatiques rétrosternaux).

Faneyte et ses collègues ont rapporté des taux de survie sans tumeur plus longs chez les patients avec un intervalle sans maladie de plus de 2 ans avant une récidive locale, contrairement aux patients de moins de 35 ans. Aucune corrélation n’a été observée entre l’âge du patient et le taux de complications au cours de l’évolution postopératoire. Chez 44 femmes, les temps de survie de leur série sont comparables à nos résultats, soit 70% de survie à 2 ans et 50% de survie à 5 ans.

La résection des tumeurs sternales est possible avec une sternectomie partielle ou complète, selon les besoins, pour obtenir des marges de résection claires. Soysal et coll. les taux de survie à 5 ans rapportés étaient de 73% pour les sarcomes et de 33% pour le cancer du sein localement récurrent.

Parmi les neuf patients atteints d’un cancer des cellules rénales, trois ont survécu plus de 2 ans. Il y avait une tendance à un pronostic favorable si un long intervalle entre le diagnostic initial et les métastases de la paroi thoracique était présent.

Les métastases de la paroi thoracique dans le cancer des cellules rénales sont moins fréquemment une indication de résection que la récidive locale du cancer du sein. Étant donné que les options de traitement non chirurgicales échouent généralement, une intervention chirurgicale peut être envisagée dans les conditions suivantes: exclusion d’autres maladies lointaines, absence de tumeur au site primaire et probabilité de résection complète.

Chez les patients atteints d’un pleuramésothéliome malin, l’indication d’une intervention chirurgicale peut être discutable, comme l’indique un temps de survie court dans tous les cas.

En ce qui concerne les patients atteints d’ostéofibromes bénins et de tumeurs desmoïdes, il faut souligner que chez ces derniers, une récidive locale est susceptible de survenir malgré des résections très étendues. Des problèmes particuliers sont apparus lors d’opérations antérieures. Le jugement des marges de résection est difficile. Une femme avec trois rechutes est actuellement exempte de maladie pendant encore 30 mois avec un traitement au tamoxifène en cours. La résection doit être effectuée aussi large que possible, en particulier dans les tumeurs desmoïdes. Si le diagnostic desmoïde est posé en postopératoire, une chirurgie complémentaire prolongée doit être envisagée.

Conformément à la littérature, également dans cette série, la chirurgie des tumeurs malignes malignes et de bas grade à la paroi thoracique est associée à une mortalité opératoire plutôt faible, ce qui se compare favorablement à la survie à long terme attendue (Fig. 5).

Discussion de la conférence de l’annexe A

Dr B. Boylston (Harrisburg, Pennsylvanie, États-Unis): Il est bien connu que si vous augmentez votre marge de résection sur un chondrosarcome ou un ostéosarcome à 4 cm ou plus, votre survie est augmentée, et l’utilisation d’un PTFE pour couvrir le déficit passant d’une marge de 2 cm à 4 cm ne change vraiment pas beaucoup la plaie. Ma question est, en examinant votre ostéosarcome et votre chondrosarcome, envisageriez-vous dans votre prochaine étude d’augmenter la marge de résection?

Dr Warzelhan : Le groupe avec les sarcomes était hétérogène et les sous-groupes étaient très petits, et des marges de résection très larges n’étaient pas possibles dans tous les cas. Si possible, ils sont plus larges que 2 cm.

Dr Hasse: Je voudrais dire que les distances étaient d’au moins 2 cm. S’il est possible d’atteindre une plus grande distance à la tumeur, nous poursuivons toujours cela, bien sûr. Cependant, cette condition préalable n’est pas toujours réalisable, en particulier lorsque l’emplacement de la tumeur est proche de la colonne vertébrale. Dans ces cas, plus récemment, nous avons utilisé la radiothérapie peropératoire, qui a été mentionnée sur une diapositive comme « IORT ». Je pense que nous devrions utiliser davantage cet outil à l’avenir. Une fois l’avoir à portée de main, cela donne un avantage supplémentaire.

Dr J. Hutter (Salzbourg, Autriche): Il y a eu 15 patients où vous n’avez réséqué qu’une seule côte. Au début, vous avez dit que vous retiriez toujours les côtes supérieures et inférieures. Ces 15 patients n’étaient-ils qu’une maladie bénigne?

Dr Warzelhan : Dans 15 cas, nous avons réséqué une ou deux côtes. Dans ce groupe, il y avait des maladies bénignes, des métastases de la paroi thoracique et des enfants à faible âge atteints d’ostéosarcome. Nous n’avons pas toujours réséqué les côtes supérieures et inférieures, mais dans la plupart des cas, nous avons essayé de le faire.

Dr Hasse: Je voudrais ajouter à cela. Il y avait quelques cas de maladie bénigne, mais la majorité étaient des patients de faible âge atteints d’ostéosarcome d’une seule côte. Les deux faisceaux musculaires intercostaux ont été réséqués. Les patients qui ont subi une excision d’une côte, c’est-à-dire une excision complète pour établir le diagnostic, ont ensuite reçu une chimiothérapie et / ou une radiothérapie. C’était un concept principalement suivi chez les enfants atteints d’un véritable sarcome d’une seule côte. Dans une excision aussi large d’un sarcome limité à une côte, cette dernière a été exarticulée de la colonne vertébrale et a été bien coupée dans le segment cartilagineux dans le sens de la résection totale du compartiment.

Dr Y.T. Kim (Séoul, Corée du Sud): Vous avez mentionné que la radiothérapie peropératoire peut avoir un rôle pour ce type de patient. Je pense que l’IORT est généralement pour la zone où le traitement de radiothérapie externe n’est pas réalisable. Cependant, la tumeur de la paroi thoracique n’est généralement pas suffisante ou n’est pas très proche de l’organe vital. Dans quel cas avez-vous utilisé IORT dans votre série?

Dr Warzelhan: Nous l’avons utilisé si la résection n’était pas possible avec des marges de 2 cm; par exemple, près de la colonne vertébrale.

Dr Hasse: Si je puis ajouter à la technique: IORT a été appliqué via un tube à travers la poitrine jusqu’à la surface interne de la zone opératoire.

Dr J.-F. Velly (Pessac, France) : Quelle est votre politique pour obtenir un diagnostic avant le traitement ? Je sais que dans ce genre de tumeurs primaires, il existe des thérapies multimodales. Alors, utilisez-vous une biopsie ouverte pour évaluer le diagnostic?

Dr Warzelhan: Dans la plupart des cas, nous avons utilisé une biopsie incisionnelle ou une biopsie ouverte.

Dr Velly: La plupart des cas ou tous?

Dr Warzelhan: Dans la plupart des cas, et presque tous les cas ont été discutés avec les oncologues et le Département de radiothérapie.

Dr Hasse: Je peux ajouter que dans les maladies métastatiques, comme le cancer du sein ou les cellules rénales, nous n’avons bien sûr pas utilisé la biopsie incisionnelle ou la biopsie excisionnelle.