Le Bridge, un dispositif médical porté derrière l’oreille, délivre des impulsions électroniques pour soulager les symptômes du sevrage aux opioïdes. Maria Fabrizio pour NPR masquer la légende
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Maria Fabrizio pour NPR
Le pont, un dispositif médical porté derrière l’oreille, délivre des impulsions électroniques pour soulager les symptômes de sevrage aux opioïdes.
Maria Fabrizio pour NPR
Pour les non formés, les preuves semblent prometteuses pour un nouveau dispositif médical facilitant le sevrage aux opioïdes. Une petite étude montre que les gens se sentent mieux lorsque l’appareil, un stimulateur nerveux électronique appelé Bridge, est placé derrière leur oreille.
La société qui commercialise le Pont utilise les résultats de l’étude pour promouvoir son utilisation auprès de tous ceux qui l’écouteront: décideurs, responsables de la justice pénale et fournisseurs de soins de santé.
Le message fonctionne.
Face à une crise nationale de dépendance aux opioïdes, les gens sont avides de nouvelles solutions. Les responsables de la justice pénale de plusieurs États ont lancé des programmes pilotes de passerelle. Au moins un de ces programmes dans l’Indiana a reçu des fonds de l’État. Les fournisseurs avec une grande chaîne d’hôpitaux dans l’Indiana ont commencé à prescrire le Pont. Et les politiciens de l’Indiana, de l’Utah et de l’Ohio ont publiquement vanté l’appareil.
Innovative Health Solutions, le fabricant de l’appareil, a commercialisé le Bridge pour le sevrage des opioïdes pendant plus d’un an, avant même d’avoir obtenu l’autorisation de cette utilisation de la Food and Drug Administration. Puis, en novembre dernier, le Versailles, Ind.La compagnie basée a compris ça aussi. Citant l’étude, la FDA a autorisé la promotion du pont pour le retrait des opioïdes.
Le sénateur de l’État de l’Indiana Jim Merritt, un républicain connu pour avoir parrainé une législation traitant de la crise des opioïdes, a tenu une conférence de presse effusive après que la FDA a donné son ACCORD au Pont. « Les gens vont se désintoxiquer », a-t-il déclaré aux journalistes. « Ils se retireront des médicaments si c’est un processus plus simple, et c’est tout. »
Mais certains spécialistes de la toxicomanie ne sont pas convaincus par les preuves derrière l’appareil. L’étude qui a motivé la décision de l’agence n’a pas comparé au hasard l’expérience des patients traités avec l’appareil avec d’autres qui ont reçu un traitement fictif. Andy Chambers, psychiatre spécialisé en toxicomanie à Indianapolis, a déclaré qu’il n’y avait aucun moyen de savoir si l’appareil à 595 works fonctionnait, ou si les patients et les fournisseurs croyaient simplement que c’était le cas.
« Pour le bien des patients, j’espère que le Pont fonctionnera », a écrit Chambers dans une lettre publiée dans l’Indianapolis Star en novembre. « Mais pour que je l’utilise régulièrement, ne me montrez pas un travail de vente, ni l’enthousiasme des lobbyistes, des politiciens ou des procureurs; donne-moi juste la science solide. »
La société qui commercialise le dispositif Bridge affirme que ses impulsions électroniques stimulent les branches de certains nerfs qui émanent directement du cerveau pour aider les gens à arrêter les opioïdes. Jake Harper / Effets secondaires Médias publics masquer la légende
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Jake Harper / Effets secondaires Médias publics
La société qui commercialise le dispositif Bridge affirme que ses impulsions électroniques stimulent les branches de certains nerfs qui émanent directement du cerveau pour aider les gens à arrêter les opioïdes.
Jake Harper / Side Effects Public Media
Une enquête menée par Side Effects Public Media et NPR révèle que des chercheurs travaillant avec des solutions de santé innovantes, fabricant du Pont, ont soumis à une revue médicale une étude qui n’était pas ce qu’elle semblait être. Les auteurs de l’étude ont déclaré qu’il s’agissait d’une « étude rétrospective », ce qui signifie qu’ils auraient simplement examiné les données médicales existantes. Mais il semble qu’ils aient plutôt mené un essai clinique qui contournait les règles et les normes éthiques de la FDA, en utilisant des personnes vulnérables souffrant de dépendance comme sujets de test. La FDA s’est ensuite appuyée sur les résultats de l’étude pour prendre sa décision de libérer le pont pour la commercialisation en tant que traitement du sevrage aux opioïdes.
Dans une réponse aux questions de Side Effects et de NPR, la FDA a déclaré qu’elle avait autorisé l’utilisation du Pont pour le sevrage des opioïdes car l’étude a démontré « un bénéfice clinique qui l’emporte sur le risque du dispositif. »L’agence a également déclaré qu’elle examinait les questions soulevées par l’enquête, mais n’a pas précisé quelles mesures elle pourrait prendre, le cas échéant.
Innovative Health Solutions a déclaré que les représentants de l’entreprise et les chercheurs avaient suivi les règles de la FDA lors de la réalisation de l’étude.
Pour Chambers, la décision de la FDA en faveur du pont était un autre signe d’enthousiasme non soutenu pour l’appareil. Chambers a déclaré que les décideurs politiques et les cliniciens devraient soutenir l’utilisation de thérapies éprouvées, au lieu du Pont. « Vous drainez potentiellement de l’argent d’autres traitements que nous savons efficaces », a déclaré Chambers.
L’expérience
Par un froid après-midi de décembre à Liberty, Ind., James transpirait. (En raison de sa consommation de drogues, de ses effets secondaires et du NPR, il a accepté de ne pas utiliser son nom complet pour protéger son identité.) Il s’est présenté au département de la santé du comté d’Union pour obtenir de l’aide pour ses retraits d’opioïdes. Cela faisait deux jours qu’il avait utilisé pour la dernière fois.
« J’ai des frissons chauds et froids », dit-il en attendant. » En deux secondes, ça change. C’est fou. »Ses cheveux noirs, tachetés de gris, étaient humides de transpiration. Ses jambes lui faisaient mal, il avait la diarrhée et n’avait pas dormi la nuit précédente.
Après plusieurs minutes, une infirmière a introduit James dans une salle d’examen. Elle a évalué ses symptômes de sevrage, puis a commencé à attacher le pont autour de son oreille, de minuscules aiguilles perçant sa peau. Lorsque l’électrode finale était en place, James a dit qu’il pouvait sentir la légère impulsion d’électricité émise par l’appareil.
La société affirme que ces impulsions stimulent les branches de certains nerfs qui émanent directement du cerveau. L’idée est que cette stimulation peut soulager les symptômes de sevrage.
Le programme de traitement de Jeff Mathews, qui fonctionne à partir du département de la santé du comté d’Union à Liberty, dans l’Indiana., a aidé à collecter des données pour l’étude du pont. Jake Harper / Effets secondaires Médias publics masquer la légende
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Le programme de traitement de Jeff Mathews, qui fonctionne à partir du Département de la Santé du comté d’Union à Liberty, Ind., a aidé à collecter des données pour l’étude du pont.
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James avait consommé de la drogue depuis son adolescence. Il avait essayé d’arrêter avant, mais n’a pas pu. Jeff Mathews, un responsable du comté qui dirige le programme de traitement, a déclaré à James the Bridge qu’il pourrait l’aider à cesser de consommer des opioïdes afin qu’il puisse recevoir un traitement au Vivitrol, une injection mensuelle de naltrexone, un bloqueur d’opioïdes.
« Je sais que cette chose semble trop belle pour être vraie », lui dit Mathews. « Je l’ai vu à plusieurs reprises. Il fera exactement ce que nous disons qu’il fait. »
Au cours de l’heure suivante, James a déclaré que ses symptômes s’amélioraient. Il a cessé de transpirer, son humeur s’est améliorée et sa chair de poule a disparu.
« Je suis prêt à démissionner », a déclaré James. » Je veux que ma famille revienne. »
» Je suis sûr qu’ils veulent que tu reviennes aussi « , répondit l’infirmière.
L’infirmière a dit à James de laisser le Pont en place et de revenir cinq jours plus tard. S’il était négatif aux opioïdes, il passerait au Vivitrol.
Mais James n’est jamais revenu.
Raccourcis scientifiques
L’idée d’utiliser le Pont pour la désintoxication aux opioïdes est venue d’Arturo Taca, un psychiatre spécialisé en toxicomanie qui pratique près de St. Louis. Taca a travaillé avec Brian Carrico, aujourd’hui président d’Innovative Health Solutions, pour adapter le stimulateur nerveux existant de l’entreprise (un appareil déjà autorisé par la FDA pour traiter la douleur en 2014) afin qu’il puisse être porté pendant le retrait, comme le rapportait précédemment le site Web STAT.
Taca a également développé des instructions pour l’utilisation de l’appareil comme « pont » vers le traitement par Vivitrol.
Taca a commencé à promouvoir cette utilisation de l’appareil. Des solutions de santé innovantes l’ont également fait dès 2016, avant d’avoir obtenu le feu vert de la FDA pour cette utilisation. Sans autorisation explicite, cette commercialisation par la société est appelée promotion hors étiquette, ce qui viole les réglementations de la FDA.
« Ils ne sont pas autorisés à promouvoir la période d’utilisation hors étiquette, que ce soit pour un médecin, que ce soit pour un juge, que ce soit pour une personne au hasard dans le public », a déclaré Basia Andraka-Christou, chercheuse en politique de santé à l’Université de Floride centrale qui a examiné la présentation de l’entreprise.
Il y a un marché évident pour le pont. Comme effets secondaires et NPR ont rapporté l’année dernière, Alkermes, le fabricant de Vivitrol, avait agressivement poussé son médicament auprès des législateurs et dans les milieux de la justice pénale. Le Vivitrol, un inhibiteur des opioïdes, peut être particulièrement attrayant pour les personnes opposées aux deux autres médicaments approuvés par la FDA pour la dépendance aux opioïdes – la méthadone et la buprénorphine — qui sont eux—mêmes des opioïdes à action prolongée. Ils soulagent les symptômes de sevrage et réduisent les fringales, mais certains critiques les considèrent comme remplaçant un opioïde par un autre.
Le Pont peut plaire aux défenseurs du Vivitrol, car pour commencer ce médicament, les patients doivent le faire par le sevrage aux opioïdes.
Mais pour que des Solutions de santé innovantes commercialisent légalement le pont pour le retrait des opioïdes, il fallait l’ACCORD de la FDA. Pour l’obtenir, la société a présenté à l’agence les résultats d’une étude publiée dans l’American Journal of Drug and Alcohol Abuse en mars 2017. L’article a été écrit par Taca et Adrian Miranda, gastro-entérologue pédiatrique et professeur au Collège médical du Wisconsin.
Les rapports d’Effets secondaires et de NPR montrent que la société et les auteurs de l’étude ont pris des raccourcis dans la recherche qui violaient les réglementations de la FDA.
Les auteurs appellent cela une « évaluation rétrospective », affirmant qu’ils ont examiné les dossiers médicaux de patients traités avec le Bridge.
Mais il ne s’agissait pas d’une évaluation rétrospective, signalant les effets secondaires et les découvertes de NPR.
Innovative Health Solutions et Taca ont recruté des prestataires de soins de santé pour mener un essai clinique. La société et Taca leur ont dit de mesurer les symptômes de sevrage à des intervalles spécifiques. Selon les instructions énoncées dans les documents obtenus par Side Effects et NPR, les fournisseurs soumettraient ensuite ces données en ligne, ce qui n’aurait pas été nécessaire à moins que les données ne soient collectées à des fins d’étude.
La FDA exige une surveillance stricte des essais cliniques pour protéger les patients et s’assurer que les résultats de l’étude sont valides. L’étude sur les ponts n’avait pas une telle surveillance.
Le programme de traitement à Liberty est dirigé par Jeff Mathews, un retraité de la Marine, qui a entendu parler de l’utilisation du Pont pour les retraits d’opioïdes de Carrico en janvier 2016.
Mathews était intrigué. « Si cette chose fait ce que vous dites, cela change la donne », a-t-il déclaré à Carrico.
Mathews a déclaré qu’il avait conclu un accord avec l’entreprise. « Je suis un négociateur avisé », a-t-il déclaré. « J’ai négocié des appareils gratuits pour les informations que nous allions rendre. »Mathews a convenu que son programme recueillerait des données sur les patients du pont et les enverrait à l’entreprise. Innovative Health Solutions a contesté cette caractérisation, affirmant dans une déclaration envoyée par courriel: « Ce n’était pas une contrepartie. »
Brian Carrico, aujourd’hui président de Innovative Health Solutions, a travaillé avec le Dr. Arturo Taca adaptera le stimulateur nerveux existant de l’entreprise afin qu’il puisse être porté pendant le sevrage aux opioïdes. Emily Forman / Effets secondaires Médias publics masquer la légende
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Brian Carrico, maintenant président de Innovative Health Solutions, a travaillé avec le Dr Arturo Taca pour adapter le stimulateur nerveux existant de l’entreprise afin qu’il puisse être porté pendant sevrage aux opioïdes.
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Taca les a aidés à mettre en œuvre le protocole décrit plus tard dans l’article de 2017, et Mathews a déclaré que son groupe avait prescrit son premier Pont un mois plus tard.
Un autre fournisseur, Katrina Lock, une infirmière praticienne qui dirige une clinique à Rising Sun, Ind., a déclaré qu’elle avait commencé à utiliser l’appareil sur des patients autour de Thanksgiving 2015, après avoir été approchée par Tom Carrico, directeur de la réglementation des solutions de santé innovantes et père de Brian Carrico. Elle a déclaré que Tom Carrico lui avait dit que l’entreprise essayait d’éliminer les obstacles de la FDA afin d’utiliser le Pont pour la dépendance aux opioïdes, et elle a accepté de faire « des tests avec le Pont pour lui et pour l’entreprise. »
Taca lui-même a fourni une grande partie des données pour la recherche de sa clinique et semblait recruter des participants. En avril 2016, il a publié dans un groupe Facebook qu’il menait une étude et a demandé aux gens d’appeler sa clinique.
Brian Carrico a insisté sur le fait que la recherche avait été menée conformément aux réglementations de la FDA et qu’elle n’avait pas été coordonnée à l’avance. « En tant qu’entreprise, nous ne pouvons donner à personne un protocole et nous ne l’avons jamais fait », a déclaré Carrico dans une interview.
Les essais cliniques avec des dispositifs réglementés par la FDA nécessitent la surveillance des commissions d’examen institutionnelles, ou IRB, qui protègent les patients en veillant à ce que les avantages de la recherche l’emportent sur les risques.
Adrian Miranda, co-auteur de Taca, a obtenu l’approbation de l’étude d’une CISR du Medical College of Wisconsin, mais c’était pour une revue rétrospective — pas un essai clinique. David Clark, qui supervise la CISR au Medical College of Wisconsin, a déclaré qu’il ne savait pas que la recherche était un effort coordonné. « Il doit y avoir un examen de la CISR pour des choses comme ça », a déclaré Clark.
Résultats douteux
Une CISR aurait évalué la conformité de l’étude aux règles de la FDA et aux normes éthiques régissant les essais cliniques et aurait pu nécessiter des changements pour protéger les intérêts des patients et la validité des données.
« La plupart des études sur le sevrage se font dans des milieux résidentiels, où les gens font l’objet d’une surveillance et d’une observation assez continues », a déclaré George Bigelow, professeur à la tête d’une CISR à l’Université Johns Hopkins. Si les patients quittent le site de l’étude, ils peuvent utiliser des drogues illicites ou des médicaments en vente libre, faussant les résultats.
Les patients pouvaient également rechuter et ne jamais revenir, et les fournisseurs impliqués dans l’étude nous ont dit que c’était un phénomène courant avec le Pont.
Selon le protocole de Taca, les patients ont été renvoyés à la maison une fois après une évaluation initiale et à nouveau après avoir reçu l’appareil. Le plan était alors que les patients reviennent après cinq jours pour une évaluation finale et un éventuel traitement au Vivitrol. Mais sans surveillance et soutien, le temps passé à la maison a conduit de nombreux patients à abandonner le traitement. « Il y avait un bon nombre de personnes qui ne se sont pas présentées », a déclaré Lock à propos de ses patients qui ont été évalués pour le Pont. « Et puis il y avait quelques personnes qui ne se sont pas présentées pour les faire enlever. »
Paul Finch, un assistant médical à Fairbanks, en Alaska, qui a recueilli des données pour l’étude, a déclaré qu’il avait maintenant utilisé l’appareil des dizaines de fois. Il a estimé qu’un peu plus de la moitié de ses patients en pont réussissaient la désintoxication. « Les deux tiers d’entre eux recevront des injections de Vivitrol », a-t-il déclaré. « Rien de tout cela n’est parfait. »
Dans un essai clinique, les chercheurs indiquent normalement combien de personnes ont terminé une étude et combien ont abandonné, de sorte qu’il est possible de mieux évaluer le succès d’un traitement. L’étude publiée indique que 73 personnes ont été incluses dans l’étude. Soixante-quatre personnes ont ensuite pris du Vivitrol ou de la naltrexone; les neuf autres ne l’ont pas fait. Cependant, les chercheurs n’ont pas indiqué combien de personnes ont abandonné, soit après leur évaluation, soit après avoir reçu l’appareil.
« Si vous traitez 10 personnes avec succès et que vous chantez à ce sujet, mais que 90 personnes ont abandonné… c’est essentiel « , a déclaré Clark du Medical College of Wisconsin.
Les essais cliniques nécessitent également le consentement éclairé des patients pour s’assurer qu’ils comprennent les risques et les avantages de la participation. Mais on ne sait pas si les patients de l’étude Bridge savaient même qu’ils faisaient partie d’une expérience.
L’étude indique que les chercheurs n’ont pas obtenu de consentement éclairé. Au moins un fournisseur a indiqué avoir dit aux patients qu’ils faisaient partie d’un essai et que le Pont n’était pas un traitement éprouvé pour les retraits. Un autre ne l’a pas fait.
Autumn Howard, une patiente de 30 ans qui a utilisé le Bridge dans le programme de Mathews en avril 2016, a déclaré que le personnel lui avait dit que l’appareil était expérimental, mais qu’elle ne se souvenait pas si on lui avait dit qu’elle faisait partie d’une étude parce que ses retraits étaient trop intenses.
« C’était un peu flou », a déclaré Howard. » Je ne savais pas lire… Je ne sais même pas grand-chose de ce qu’ils m’ont dit quand je suis arrivé. »
James, le patient qui a été traité avec le Pont à la clinique du comté d’Union en décembre, a déclaré qu’il ne savait pas que ses données étaient collectées pour des recherches supplémentaires sur le fonctionnement de l’appareil.
Alors que l’étude de Taca et Miranda avait déjà été publiée en mars 2017, Mathews a déclaré qu’il envoyait toujours des données, y compris celles de James, à l’entreprise. Cela indique de nouvelles recherches cliniques, a déclaré Jody Madeira, professeur de droit à l’Université de l’Indiana, qui nécessiterait également une surveillance de la CISR et un consentement éclairé.
Carrico a d’abord déclaré à Side Effects et à NPR qu’il y avait des efforts de recherche en cours, mais la société a ensuite refusé de dire ce que IRB pourrait être impliqué ou où cette recherche est menée.
James a signé un document de consentement éclairé juste avant d’obtenir le Pont, mais il était tellement fané qu’il était difficile à lire. Effets secondaires et NPR ont obtenu une copie du formulaire, qui ne mentionne pas d’étude, ni même de retraits. « Ce n’est en aucun cas une forme qui suffirait jamais à la recherche », a déclaré Madeira, qui a examiné le document.
Le lendemain du pont, James a partagé une photo de lui avec l’appareil toujours derrière son oreille. Mais il a envoyé un texto que cela avait cessé de fonctionner le lendemain. Il a recommencé à se sentir malade et a rechuté.
« Je suis sur l’homme », a-t-il envoyé un texto en décembre. « Je n’ai même pas appelé le bureau du tout, je n’y suis pas retourné. »
Lorsque nous l’avons contacté en avril, James a dit qu’il n’était toujours pas retourné chercher un nouvel appareil.
« Ils n’ont pas essayé de me contacter ou rien », a-t-il déclaré.
Étude à l’étude
La surveillance de la CISR pourrait avoir soulevé un autre problème avec l’étude. En 2015, Taca a déposé une demande de brevet sur sa méthode de traitement. Si elle est approuvée, Taca pourrait l’accorder sous licence à la société et obtenir une part de l’argent provenant des ventes de ponts.
Taca n’a pas révélé la demande de brevet et le conflit financier potentiel à l’American Journal of Drug and Alcohol Abuse. L’IRB du Medical College of Wisconsin ne l’a jamais su non plus, car Miranda a laissé le nom de Taca hors de la proposition de recherche.
« C’est un conflit d’intérêts énorme, étonnant et incroyable », a déclaré Jake Sherkow, qui enseigne le droit des brevets et la FDA à la New York Law School. « Cela jette un doute important sur les résultats de l’étude. »
Après que NPR et Side Effects ont contacté le journal, celui-ci a publié une correction notant le possible conflit d’intérêts.
Ni Taca ni Miranda n’ont accepté une interview pour cette histoire. Miranda travaille maintenant en tant que médecin en chef pour des Solutions de santé innovantes.
Les experts que nous avons consultés ont trouvé les questions éthiques et réglementaires de l’étude troublantes. « Dans un monde idéal, la revue retirerait l’article et la FDA retirerait le produit du marché jusqu’à ce qu’une étude appropriée soit effectuée », a déclaré Diana Zuckerman, présidente du Centre national de recherche sur la santé.
Bryon Adinoff, rédacteur en chef de l’American Journal of Drug and Alcohol Abuse, qui a publié l’étude, a déclaré que la revue examinerait l’étude pour décider de la retirer ou non.
Avantages de la légitimité
Malgré les défauts de l’étude, l’autorisation de la FDA signifie que l’entreprise peut désormais commercialiser légalement l’appareil pour la désintoxication, et Carrico demande aux assureurs de le couvrir.
Le lendemain de la décision de la FDA, la société a contacté un collègue de Chambers à l’École de médecine de l’Université de l’Indiana pour s’enquérir de la mise en place d’une conversation sur le Pont avec un groupe de fournisseurs de traitement de la toxicomanie. La société donnait suite à une invitation de l’école de médecine prolongée des semaines auparavant. Mais les représentants des Solutions de santé innovantes avaient certaines conditions préalables.
« Ce que nous ne voudrions pas, c’est une énergie négative, des non-croyants ou de multiples questions sur l’efficacité », a écrit l’un d’eux au collègue de Chambers.
Chambers a déclaré que le message correspond à un schéma inquiétant: L’épidémie d’opioïdes a été alimentée par des sociétés pharmaceutiques faisant des affirmations trompeuses sur le risque de dépendance aux analgésiques opioïdes. Maintenant, a déclaré Chambers, Les solutions de santé innovantes semblent ignorer le rôle de la science et surestimer ses preuves pour exploiter le marché du traitement de la toxicomanie.
» Une secte, c’est ce qui me vient à l’esprit quand j’entends ‘non-croyants' », a-t-il déclaré.
Il pense qu’il existe un risque réel que les décideurs politiques et les fournisseurs puissent être influencés par le marketing trop enthousiaste de l’entreprise.
Dès 2016, bien avant que l’appareil ne soit autorisé à cet usage, Carrico a commencé à parler aux législateurs de l’Indiana de la façon dont le Pont peut aider aux retraits d’opioïdes. Les législateurs républicains ont même commencé à parler de faire payer Medicaid pour cela. « Je pense que c’est devenu presque une blague », a déclaré un responsable de l’Administration des services familiaux et sociaux de l’Indiana. « Chaque réunion à laquelle vous assistez avec un législateur… était tout au sujet du Pont. »
Chambers est inquiet. « Le désespoir de traiter les troubles liés à la consommation d’opioïdes est si grand que les portes sont grandes ouvertes pour que la non-science vienne stimuler la pratique », a-t-il déclaré.
Mais Brian Carrico reste un croyant. « Je suis toujours à la recherche du premier appareil qui n’a pas fonctionné. Je continue de demander et personne ne peut le trouver « , a déclaré Carrico dans une interview. « Si c’était un placebo, c’est un placebo à 100%. C’est le meilleur placebo que j’ai jamais vu. »
Cette histoire a été produite par Side Effects Public Media, une collaboration de reportages axée sur la santé publique, en partenariat avec NPR. Vous pouvez suivre Jake Harper sur Twitter : @jkhrpr.
