Écrêtage chirurgical:

Une opération pour « clipser » l’anévrisme est réalisée en faisant une craniotomie (ouverture chirurgicale du crâne) et en isolant l’anévrisme de la circulation sanguine en plaçant un ou plusieurs clips sur le col de l’anévrisme. Cela élimine le flux sanguin supplémentaire dans l’anévrisme, réduisant considérablement le risque de rupture. Après avoir coupé l’anévrisme, l’os du crâne est fixé à sa place d’origine et la plaie est fermée. L’écrêtage chirurgical d’un anévrisme est toujours effectué par un neurochirurgien formé et agréé.

Traitement endovasculaire:

Une technique moins invasive appelée traitement endovasculaire, ne nécessite pas de craniotomie. Cette technique utilise des espaces existants dans l’artère pour délivrer des implants qui peuvent sceller la paroi de l’anévrisme affaiblie de tout contact ultérieur avec le flux sanguin artériel pulsatile. L’accès aux vaisseaux sanguins se fait par une petite incision au niveau du pli de l’aine. Sous guidage radiographique, un microcathéter est utilisé pour atteindre et délivrer des serpentins dans l’anévrisme afin d’induire une stagnation du flux sanguin dans le sac, entraînant une thrombose (coagulation) de l’anévrisme.

Le traitement endovasculaire nécessite parfois l’utilisation d’un dispositif supplémentaire tel qu’un stent intracrânien. Ce dispositif permet de traiter une plus large gamme d’anévrismes qui peuvent être difficiles à traiter avec des bobines seules. Le stenting avec enroulement utilise un petit tube à mailles cylindriques flexibles qui fournit un échafaudage pour l’enroulement.

Les endoprothèses à porosité inférieure ou les déviateurs d’écoulement permettent d’obtenir une occlusion de l’anévrisme sans placer de bobines dans le sac de l’anévrisme. Ces dispositifs fonctionnent en redirigeant le flux pour rester dans le vaisseau parent, induisant également une thrombose dans le sac d’anévrisme.

L’enroulement endovasculaire est effectué par un neurointerventionnaliste formé et agréé. Un neurointerventionnaliste a une formation spécialisée en neurosciences, en neuroimagerie et en chirurgie neuroendovasculaire du cerveau et de la colonne vertébrale.

* Les résultats des études de cas ne sont pas nécessairement indicatifs des résultats obtenus dans d’autres cas. Les résultats dans d’autres cas peuvent varier.

Figure 1. Embolisation de la bobine Figure 2. Embolisation par dérivation du flux

Sécurité et complications

Bien que la meilleure méthode de fixation de l’anévrisme doit être déterminée sur une base individuelle, en général, les patients présentant une rupture d’anévrisme cérébral doivent être traités dès que possible. Les risques et les résultats chirurgicaux dépendent de la rupture ou non de l’anévrisme, de la taille et de l’emplacement de l’anévrisme, ainsi que de l’âge et de l’état de santé général du patient.

Bien que la fréquence de certaines complications puisse varier, l’écrêtage et l’enroulement présentent des risques. La rupture d’anévrisme est la complication la plus grave de l’un ou l’autre traitement. La rupture peut provoquer une hémorragie intracérébrale (saignement dans le cerveau), un coma ultérieur ou la mort. L’AVC ischémique, qui est un accident vasculaire cérébral causé par de petites emboles dans la circulation sanguine, est également un risque potentiel de l’un ou l’autre traitement.

Quelle procédure dois-je suivre ?

Le traitement de choix pour un anévrisme intracrânien, comme toutes les décisions médicales, doit être convenu à la fois par le médecin et le patient. Dans le cas d’anévrismes intracrâniens rompus et non rompus, le médecin traitant doit discuter des risques et des avantages de chaque option de traitement disponible. Le médecin fera généralement des recommandations pour un traitement plutôt qu’un autre, en fonction des faits de chaque cas individuel.

Traitement des anévrismes rompus

Les résultats de l’Essai international sur les anévrismes sous-arachnoïdiens (ISAT), un essai témoin randomisé qui comparait l’écrêtage chirurgical à l’enroulement endovasculaire dans le traitement des anévrismes rompus, ont été publiés dans the Lancet en 2002. L’étude a révélé que chez les patients également adaptés aux deux options de traitement, le traitement par serpentin endovasculaire produisait de meilleurs résultats pour les patients que la chirurgie en termes de survie sans invalidité à un an. Le risque relatif de décès ou d’invalidité significative à un an pour les patients traités avec des coils était de 23,5% inférieur à celui des patients traités chirurgicalement, soit une réduction du risque absolu de 7,4%. Les résultats de l’étude étaient si convaincants que l’essai a été interrompu tôt parce que le comité directeur de l’essai a déterminé qu’il n’était plus éthique de randomiser les patients à l’écrêtage.

Un suivi à long terme de l’essai ISAT a été publié en 2009. Le risque de décès à cinq ans était significativement plus faible dans le groupe enroulé que dans le groupe coupé. Il y avait un risque accru de saignement récurrent du groupe enroulé par rapport au groupe coupé, mais les risques étaient faibles.

Traitement des anévrismes non rompus

Bien qu’aucun essai clinique randomisé multicentrique comparant l’enroulement endovasculaire et le traitement chirurgical des anévrismes non rompus n’ait encore été mené, une analyse rétrospective a révélé que l’enroulement endovasculaire est associé à un risque moindre de résultats négatifs, à des séjours hospitaliers plus courts et à des temps de récupération plus courts par rapport à la chirurgie.

Clip contre bobine?

Des facteurs autres que l’anatomie de l’anévrisme sont également importants, notamment l’âge, le grade clinique, les conditions médicales comorbides et la localisation de l’anévrisme. Bien que largement non étudié, la nature moins invasive de l’enroulement endovasculaire est susceptible d’être favorisée avec un âge plus avancé, un grade clinique médiocre, des conditions médicales comorbides graves et une certaine localisation de l’anévrisme (par exemple, pointe basilaire). Malgré l’évolution continue des techniques endovasculaires (par exemple, enroulement assisté par stent des anévrismes à col large et déviation de l’écoulement), certains anévrismes rompus peuvent ne pas être favorables à l’enroulement endovasculaire. Pour les anévrismes avec une anatomie favorable à l’enroulement, cependant, les arguments en faveur de l’écrêtage chirurgical primaire continuent de tomber.

Bien que des controverses non résolues subsistent quant à la meilleure option de traitement pour un patient individuel, l’écrêtage chirurgical et l’enroulement endovasculaire sont considérés comme des options de traitement viables dans la prise en charge des anévrismes cérébraux aujourd’hui.