PRÉSENTATION DU PATIENT

Un homme bengali de 68 ans admis à l’hôpital pour un syndrome coronarien aigu a été évalué en consultation dermatologique pour de gros nodules ronds hyperpigmentés et hyperkératotiques de 4 cm à 5 cm de couleur de peau de longue date juste inférieurs aux genoux bilatéralement. Ces lésions étaient par intermittence inconfortables pour le patient, dont les antécédents médicaux étaient significatifs pour le diabète sucré de type II contrôlé par la metformine. L’histoire sociale était remarquable par le fait que le patient était un musulman pieux qui priait cinq fois par jour. Le reste de ses antécédents personnels, familiaux, médicaux ou chirurgicaux n’était pas contributif. Quel est Votre Diagnostic? La peau a de nombreuses fonctions, dont l’une est de protéger le corps des dommages externes causés par les forces mécaniques et divers autres stimuli externes. De nombreuses activités, y compris les pratiques religieuses et culturelles, peuvent être à l’origine de lésions cutanées, qui sont essentiellement l’équivalent de callosités professionnelles. Les callosités sont des plaques hyperkératotiques bien circonscrites induites par des traumatismes persistants et répétés, et leur emplacement suggère généralement le diagnostic et l’étiologie.1 L’hyperkératose est une réponse protectrice normale de la peau, qui devient pathologique lorsque le cal devient si gros qu’il devient symptomatique, comme chez notre patient.2 Callosités des genoux, des chevilles et du front secondaires à des traumatismes répétés subis pendant la prière musulmane ont été occasionnellement rapportés dans la littérature dermatologique.3,4 Pendant la prière, l’adorateur s’agenouille et s’incline, le front et les genoux touchant le sol. Ce mouvement peut se produire plus de 40 fois au cours des cinq prières quotidiennes, entraînant des traumatismes répétés de la peau et la formation ultérieure de cals.5 Dans le Coran, il existe une référence probable à de tels callosités dans le verset suivant: « Leurs fronts (les croyants) montrent la marque laissée par une prosternation fréquente », Sourate Al-Fath (Coran 48:29).6 Il y a aussi des exemples de callosités de prière dans le christianisme, dont le plus célèbre est Jacques l’apôtre. Documenté pour la première fois par Jérôme au 4ème siècle, les genoux de James seraient calleux, semblables aux genoux d’un chameau, secondaires à sa dévotion religieuse.7 De plus, des callosités des genoux ont été documentées chez des personnes qui travaillent à genoux comme des mineurs, des plombiers et des épurateurs de sol. Des callosités de la cheville ont été rapportées chez des personnes qui travaillent avec les chevilles croisées, telles que des couches de linoléum. Enfin, des callosités au milieu des deux tibias ont été documentées chez les peintres et les changeurs de papier en raison de la pression constante d’un échelon de l’échelle sur une zone de peau avec un minimum de graisse sous-cutanée.3 Les callosités de notre patient étaient des callosités pigmentées, qui ont été rapportées chez des patients de type cutané IV et V de Fitzpatrick. De plus, chez les patients souffrant de neuropathie sensorielle, tels que ceux atteints de diabète (notre patient) et de lèpre, les stimuli qui pourraient normalement provoquer une douleur ou une gêne sont atténués, prédisposant ainsi la peau à des traumatismes répétitifs et à la formation ultérieure de cals. La privation sensorielle peut également conduire à une forme exagérée de ces callosités (c’est-à-dire des callosités ulcérées).1

Diagnostic

Le diagnostic des callosités est essentiellement clinique, et il doit se concentrer sur l’étiologie, y compris ceux qui se développent à partir de pratiques culturelles et dévotionnelles en plus de ceux dus à un traumatisme répété seul ou en combinaison avec des neuropathies. Souvent, il existe une association de callosités avec des problèmes de pied orthopédiques, des occupations prédisposantes ou des passe-temps particuliers.3 Diagnostic différentiel Bien que nous proposons que les callosités distinctement situées de notre patient soient le résultat de ses pratiques religieuses, les verrues doivent être incluses dans le diagnostic différentiel car elles sont fréquemment confondues avec des callosités et vice versa.2 D’autres diagnostics différentiels peuvent inclure le maïs / heloma, qui, contrairement aux callosités, sont enflammés et tendres, et les nodules de prurigo. Différencier un cal d’un débridement de verrue – S’il est nécessaire de différencier un cal d’une verrue, un épluchage avec une lame chirurgicale #15 peut être effectué. Les verrues, contrairement aux lésions mécaniques, ont tendance à saigner lors d’un débridement aigu. Si de petits points noirs ou bruns sont visibles après le retrait du tissu hyperkératotique, des vaisseaux sanguins thrombosés se sont piégés dans les projections cylindriques formées par le virus.8 Dermoscopie – La microscopie épiluminescente (ORME), également appelée dermatoscopie, peut également être utile pour différencier les verrues des callosités. Sous l’ORME, des points et globules homogènes noirs à rouges représentant des capillaires thrombosés ainsi que des surfaces papilliformes ou des lignes cutanées interrompues seront plus clairement visibles si la lésion est une verrue virale. De plus, la taille de la kératine de surface rendra les capillaires plus proéminents et l’ORME ultérieur peut révéler des vaisseaux linéaires rouges qui l’accompagnent. Contrairement aux verrues, les callosités sous l’ORME apparaîtront comme une opacité homogène. 9

Histopathologie

Bien que les biopsies cutanées ne soient généralement pas nécessaires au diagnostic de cette affection, les callosités histopathologiques sont caractérisées par une hyperkératose compacte, une hypergranulose, une acanthose et potentiellement un infiltrat inflammatoire léger dans le derme supérieur.3

Prise en charge

Le traitement se concentre sur une prise en charge prudente en apportant un soulagement symptomatique via un débridement et des kératolytiques, ainsi qu’en formulant un plan de traitement qui comprend l’évitement d’autres lésions mécaniques de la zone. Si les mesures conservatrices ne permettent pas de contrôler les symptômes, une excision chirurgicale peut être envisagée. Débridement – La principale méthode de traitement des callosités est un débridement net pour réduire la quantité de tissu hyperkératotique, procurant un soulagement presque complet de la zone. Kératolytiques — Des kératolyiques topiques, tels que ceux contenant soit de l’acide salicylique, soit de l’urée, peuvent également être utilisés. Ces agents doivent cependant être utilisés avec prudence, en particulier chez les patients neuropathiques et immunodéprimés, car ils peuvent endommager les tissus normaux environnants. Modification du comportement – Comme les callosités sont des lésions réactives secondaires à une pression mécanique ou à un frottement accru, une fois que le comportement causant des blessures a été identifié, le patient peut être en mesure d’instaurer des modifications du comportement pour réduire la pression ou le frottement sur la zone. L’une de ces modifications comportementales est l’utilisation d’un rembourrage thérapeutique, qui se présente sous de nombreuses formes telles que le silicone et le feutre, et réduira la quantité d’irritation mécanique au site du cal et aidera ainsi à soulager les symptômes. Chirurgie – Si les mesures conservatrices décrites ci-dessus échouent, la chirurgie peut être envisagée pour corriger les contraintes mécaniques anormales. La correction chirurgicale est généralement réservée aux callosités du pied, où les déformations orthopédiques entraînent une pression accrue sur certaines zones et la formation ultérieure de callosités.6 Analgésiques – Le rôle des analgésiques dans la prise en charge des callosités n’a pas été bien défini dans la littérature, mais peut également valoir la peine d’être pris en compte chez les patients présentant des niveaux de douleur importants. De plus, bien que des agents oraux ainsi que topiques et transdermiques, tels que la gabapentine et la lidocaïne, soient actuellement couramment prescrits pour la douleur neuropathique, il n’y a aucun rapport dans la littérature pour que ces médicaments soient utilisés spécifiquement pour la douleur neuropathique liée aux callosités. Notre patient Le patient s’est vu proposer des kératolytiques, ainsi qu’une excision chirurgicale pour le traitement symptomatique de ses lésions. Cependant, apprenant que ces lésions étaient secondaires à sa dévotion religieuse, il a refusé d’autres traitements.

Résumé

Ce cas met en évidence les effets de mouvements ou d’activités répétitifs dans la formation de cals, qui peuvent être exacerbés par la neuropathie. Le diagnostic des callosités est principalement clinique et peut être facilité par l’ORME. Une biopsie cutanée peut également être effectuée si nécessaire. Le diagnostic différentiel comprend les verrues, les cors et les nodules de purigo. Les options de traitement comprennent des modifications comportementales, un débridement chirurgical ou des kératolytiques. Le Dr Pothiawala est un étudiant diplômé de la Harvard School of Public Health, Boston, MA. Le Dr Ibrahimi est résident du département de dermatologie de la Harvard Medical School et de l’Hôpital général du Massachusetts à Boston, MA. Le Dr Kroshinsky est instructeur en dermatologie, Département de dermatologie, Harvard Medical School et Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Le Dr Khachemoune, rédacteur en chef de la section de Derm Dx, travaille au Département de dermatologie de l’Université d’État de New York, Brooklyn, NY. Divulgation: Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts avec les documents présentés dans la colonne de ce mois-ci.