Suite à un diagnostic retardé du pied de Charcot, les médecins peuvent se tourner vers la chirurgie pour récupérer le membre bien qu’il y ait des débats autour du moment de la chirurgie. Dans un examen approfondi de la littérature, cet auteur examine l’impact de la mise en scène d’Eichenholtz sur les interventions de traitement et évalue les avantages et les inconvénients des procédures d’arthrodèse et d’exostectomie.

Le but ultime dans le traitement d’un pied de Charcot est le maintien d’un pied plantigrade stable, qui peut être facilement chaussé, minimisant le risque de callosités, d’ulcération, d’infection et d’amputation. L’étalon-or du traitement reste l’immobilisation dans une fonte de contact total (TCC).1-4 Étant donné que le diagnostic d’un pied de Charcot est souvent retardé, des déformations rigides du pied se développent, augmentant le risque d’amputation majeure des membres inférieurs de 15 à 40 fois et obligeant les chirurgiens podiatres à envisager une intervention chirurgicale pour le sauvetage des membres.5-19

Le bon moment de l’intervention chirurgicale, en particulier le stade optimal d’Eichenholtz au cours duquel l’intervention chirurgicale a lieu, reste controversé. La chirurgie pendant la phase aiguë de Charcot a toujours été une contre-indication relative. Il y a peu de littérature concernant l’intervention chirurgicale pour le stade 0 Charcot.7,20 Il est préférable de traiter les patients diagnostiqués au stade 0 avec une immobilisation cast avec ou sans restrictions de poids. La majorité de la littérature concernant le traitement chirurgical du Charcot aigu implique les résultats des procédures effectuées au stade 1 lorsqu’une forme d’effondrement osseux s’est déjà produite.3,14,21-23

Le problème de la chirurgie sur un pied de Charcot aigu réside dans les complications potentielles (complications de cicatrisation et infection) pouvant survenir lors d’une opération sur un membre œdémateux.2,4,7,10,14,21,24 – 26 Cependant, la principale préoccupation concerne la qualité de l’os. Comme l’os subit un processus pathogène de résorption et de fragmentation ostéoclastiques, sa capacité à maintenir un achat de fixation optimal est préoccupante. Cela pourrait entraîner des complications telles qu’une défaillance matérielle, une pseudarthrose, une union retardée ou une non-union.4,7,21,25

Ce que disent les études Sur les résultats chirurgicaux
Shibata et ses collègues ont rapporté sur quatre patients ayant subi une arthrodèse de la cheville due à un Charcot aigu de la cheville secondaire à la lèpre.20 Ils ont utilisé des clous intramédullaires, des fils de Kirschner et des agrafes pour la fixation en raison de la mauvaise qualité de l’os. L’âge moyen du patient était de 48 ans et le temps de suivi moyen était de 61 mois. Une arthrodèse complète est survenue chez tous les patients en moyenne six mois. Deux patients ont développé un ulcère transitoire. Les auteurs ont estimé que si la prise de poids plantigrade était possible dans les premiers stades, le renforcement ou l’immobilisation était tout ce qui était nécessaire pour le traitement. Les auteurs ont estimé qu’une infection répétée et des ulcérations profondes de la cheville ou de l’avant-pied sont les seules indications d’une intervention chirurgicale.20

Myerson et ses collègues ont rapporté neuf patients atteints d’un pied de Charcot de stade 1 ayant subi une intervention chirurgicale.23 La durée moyenne de l’immobilisation postopératoire était de cinq mois, les huit à 10 semaines initiales de non-prise de poids suivies d’une prise de poids tolérée. Huit patients (88,9 %) avaient un pied plantigrade stable à 28 mois après l’opération. Les auteurs n’ont signalé aucune complication. Les auteurs n’ont pratiqué la chirurgie que chez des patients présentant une déformation sévère, instable et réductible. Les auteurs ont estimé que la chirurgie était contre-indiquée si les radiographies révélaient une résorption ou une fragmentation osseuse en raison du manque de stock osseux adéquat pour l’achat sécurisé de la fixation interne.

Armstrong et ses collègues ont rapporté 14 patients atteints de Charcot aigu ayant subi une intervention chirurgicale (neuf exostectomies, cinq procédures d’arthrodèse).13 La chirurgie n’a eu lieu qu’après que les patients ont atteint le stade 3 et seulement s’ils présentaient une déformation susceptible d’entraîner une ulcération. Les patients qui ont subi une procédure d’arthrodèse ont eu des temps significativement plus longs d’immobilisation postopératoire et de retour à l’équipement de la chaussure par rapport aux patients qui ont subi une exostectomie ou qui ont eu un diagnostic précoce et une prise en charge conservatrice. La seule complication rapportée par les auteurs était un patient qui a développé une pseudarthrose de la cheville après une tentative d’arthrodèse. Ce patient a ensuite subi un traitement conservateur avec une orthèse cheville-pied.

Simon et ses collègues ont écrit l’article le plus cité pour avoir préconisé une intervention chirurgicale précoce dans la prise en charge du Charcot aigu.21 Quatorze patients diabétiques et de stade 1 Charcot ont choisi une intervention chirurgicale précoce pour diverses raisons. Ces raisons comprenaient une ou plusieurs des raisons suivantes: la crainte de complications potentielles si une déformation du pied se développait; la nécessité d’une greffe de rein et l’effet de celle-ci sur la coulée; et les difficultés fonctionnelles et professionnelles associées à une immobilisation prolongée avec un traitement conservateur. Les auteurs de l’étude ont effectué une arthrodèse pour tous les patients et leur ont demandé de ne pas peser jusqu’à ce que des preuves radiographiques de consolidation soient visibles. Ils ont ensuite fait la transition des patients vers une prise de poids assistée dans une coulée de jambe courte pendant une moyenne de 10 ± 3,3 semaines, suivie d’une prise de poids non assistée dans une coulée de jambe courte pendant une moyenne de 15 ± 8,8 semaines. Le délai de suivi était de 41 mois. Le temps moyen pour revenir à un équipement de chaussure normal était de 27 ± 14,4 semaines. Les auteurs de l’étude n’ont rapporté aucune complication.

Bien que le temps d’immobilisation prolongé associé à une prise en charge prudente du Charcot aigu soit l’une des raisons du choix d’une intervention chirurgicale, le temps moyen de retour à l’équipement de la chaussure après l’intervention chirurgicale dans l’étude était de 27 semaines.21 Ce n’est pas significativement différent des 26 semaines qu’Armstrong et ses collègues ont rapportées pour un traitement conservateur du Charcot aigu.13 On ne doit effectuer une intervention chirurgicale au stade 0 et au stade 1 de Charcot qu’en cas d’infection, de problème de dégradation de la peau, de luxation grave ou d’instabilité, ou si un traitement conservateur n’a pas permis d’obtenir un pied plantigrade stable.2-4,7,9,10,14,25
Quand effectuer une Arthrodèse Pour Charcot
Le stade 2 d’Eichenholtz serait le stade optimal pour la réduction ouverte et la fixation interne, ou l’arthrodèse car toute déformation présente est souvent encore réductible.16 La tendance actuelle est l’arthrodèse de réalignement utilisant le concept de « superconstructure » tel que décrit par Sammarco.27 Les quatre principes d’une « superconstructure » sont: 1) la résection osseuse pour la correction de la déformation et la réduction de la tension sur l’enveloppe des tissus mous; 2) l’arthrodèse s’étendant au-delà des articulations touchées; 3) l’utilisation du matériel considéré comme le plus fort que les tissus mous permettront; et 4) l’utilisation de ce matériel dans une position nouvelle qui maximise la fonction mécanique.27

Les indications d’arthrodèse utilisant une « superconstructrice » sont un pied extrêmement instable, une ulcération récurrente, un traitement conservateur raté ou un échec antérieur d’un traitement chirurgical consistant en une exostectomie. Early et Hansen ont rapporté une reconstruction chirurgicale chez 10 patients atteints de Charcot au milieu du pied et d’ulcération récurrente.28 Le délai de suivi était de 28 mois. Les complications majeures comprenaient une ostéomyélite nécessitant une amputation sous le genou (BKA) (deux patients) et la mort dans la période postopératoire immédiate secondaire à un infarctus du myocarde.1 Les sept autres patients ont guéri avec des complications mineures survenant chez quatre patients (déhiscence de la plaie chez trois patients et une défaillance matérielle sans perte de correction).1,28

Les principaux inconvénients associés à l’arthrodèse de réalignement sont les temps opératoires plus longs; le plus grand potentiel de complications liées au matériel; le plus grand potentiel d’unions retardées, de non-unions et de pseudarthrose; infection; et des restrictions prolongées sur la prise de poids. Les complications les plus fréquemment rapportées sont une défaillance matérielle ou une migration, une non-union, une infection, une déhiscence de la plaie, une ostéomyélite et une ulcération récurrente. Les chercheurs ont également signalé des complications majeures consistant en une fracture et une déformation continues, une ostéonécrose, une thrombose veineuse profonde et une amputation majeure des membres inférieurs.27,29-34

Ce que vous devez savoir sur la procédure d’Exostectomie
Une fois que les patients ont atteint le stade 3 de Charcot, la réduction ouverte et la fixation interne ou l’arthrodèse peuvent être plus difficiles en raison de la quantité d’os qu’il peut être nécessaire de réséquer pour permettre la correction de la déformation. Les auteurs ont recommandé une exostectomie / ostectomie pour cette étape car ces procédures nécessitent une dissection minimale et entraînent l’ablation des protubérances osseuses pouvant provoquer une ulcération.13,16

On peut effectuer cette procédure en utilisant une approche directe ou indirecte. Dans une approche directe, la résection osseuse se produit directement à travers l’ulcération. Une approche indirecte consiste à pratiquer une incision sur l’aspect médial ou latéral du pied au-dessus et adjacent au site de l’ulcération. Ensuite, on utiliserait un ostéotome ou une scie sagittale pour réséquer la proéminence osseuse. Les avantages d’une approche indirecte sont d’éviter une incision plantaire et de réduire le risque de contamination car les chirurgiens ne résectent pas l’os directement par l’ulcération.36 Les complications signalées après une exostectomie sont: une cicatrisation retardée, une plaie non cicatrisante, une instabilité et un besoin de se convertir en arthrodèse, une infection de la peau / des tissus mous, une ostéomyélite et une amputation.35-40

La difficulté de l’exostectomie consiste à s’assurer que l’on résèque une quantité suffisante d’os pour minimiser le risque d’ulcération récurrente tout en évitant une résection excessive, qui pourrait potentiellement déstabiliser le pied.36,37 Il n’existe actuellement aucun protocole largement accepté pour quantifier la quantité d’os à réséquer. Wieman et ses collègues décrivent une méthode dans laquelle on effectue une résection osseuse de manière à « recréer » la voûte plantaire.34 Ils mettent l’accent sur une approche curviligne de la résection osseuse, s’étendant de l’aspect inférieur du premier métatarsien à l’aspect inférieur du calcanéum et environ un tiers au-dessus de la voûte plantaire.

Wieman et ses collègues ont rapporté les résultats de cette technique chez 40 patients (54 ulcères diabétiques du médio-pied).34 L’âge moyen du patient était de 60 ans, la durée moyenne de l’ulcération était de 212 jours et le temps moyen de suivi était de 38 mois. Les chirurgiens ont utilisé une approche indirecte dans tous les cas. Les complications mineures consistaient en une déhiscence de la plaie (un patient) et une ulcération récurrente (deux patients). Au total, 29 amputations ont eu lieu à la suite d’une infection combinée et d’une maladie vasculaire périphérique. Les 25 ulcérations restantes ont mis en moyenne 129 jours à guérir.

Brodsky et Rouse ont rapporté 12 patients (huit ulcérations médiales plantaires et quatre ulcérations latérales plantaires) ayant subi une exostectomie avec une approche indirecte.35 L’âge moyen du patient était de 56 ans et le temps de suivi était de 25 mois. Neuf patients (75%) ont réussi à guérir leurs ulcérations. Les complications consistaient en un drainage séreux (quatre), une cicatrisation retardée (trois) et une plaie récurrente. Deux patients sont décédés de complications non liées au pied. Un patient avec une plaie récurrente a nécessité une amputation de Syme, ce que les auteurs ont estimé être dû à la nature ténue de la peau plantaire secondaire aux quatre procédures précédentes effectuées, y compris une greffe de peau en deux épaisseurs sur le pied plantaire.

Myerson et ses collègues ont rapporté 12 patients ayant subi une exostectomie.39 Huit des patients sont restés avec un pied stable exempt d’ulcération 32 mois après l’opération. Les complications signalées étaient trois conversions en arthrodèse (deux secondaires à une instabilité) et une amputation secondaire à une infection trois mois après l’opération.

Catanzariti et ses collègues ont fait état de 20 patients (27 ulcérations du médio-pied) ayant subi une ostectomie.38 chirurgiens ont utilisé une approche directe pour 21 ulcérations (13 médiales, huit latérales) et une approche indirecte pour six ulcérations (cinq médiales, une latérale). Douze (60%) patients ont réussi à guérir leur ulcération. Les complications consistaient en une instabilité du milieu du pied, un Charcot arrière/ cheville, une ulcération récurrente nécessitant une couverture du lambeau de l’artère plantaire médiale, une infection des tissus mous, une ostéomyélite chez deux patients, une plaie non cicatrisante et une BKA. Les complications sont survenues plus souvent avec des ulcérations latérales plantaires. La seule complication à survenir avec une ulcération médiale plantaire était la seule BKA.

Laurinaviciene et ses collègues ont également constaté une incidence plus élevée de complications liées aux ulcérations latérales du médio-pied plantaire à la suite d’une exostectomie.36 Dans leur étude sur 20 patients présentant 27 ulcérations (18 médiales et neuf latérales) avec un temps de suivi moyen de 22 mois, 17 ulcérations médiales ont terminé la cicatrisation par rapport à trois ulcérations latérales.

Rosenblum et ses collègues ont fait état de 31 patients (32 ulcérations) ayant subi une exostectomie.37 L’âge moyen du patient était de 51 ans. La durée moyenne de l’ulcération était de 13 mois. La profondeur de l’ulcération variait de superficielle à profonde, mais ne sondait pas l’os et ne sondait pas l’os. Les chirurgiens ont ellipsé les ulcérations < de 3 cm de diamètre et ont effectué une fermeture primaire. Les chirurgiens ont ellipsé les ulcérations > de 3 cm de diamètre et les ont fermées avec un lambeau fasciocutané local recouvrant un lambeau musculaire fléchisseur digitorum brevis. Le délai de suivi était de 21 mois. Vingt et une ulcérations sont restées guéries. Onze ulcérations ont entraîné une déhiscence et une récidive de la plaie, que les auteurs ont attribuées à une résection osseuse inadéquate.

De quoi Discuter Avec le Patient de la chirurgie de Charcot
En ce qui concerne l’examen d’une intervention chirurgicale chez un patient atteint du pied de Charcot, il devrait y avoir une discussion franche sur les complications potentielles. Il faut discuter des points suivants avec chaque patient.

* Le risque d’infection postopératoire et de complications de cicatrisation de la peau, des tissus mous et des os est élevé.
• Les tentatives de récupération et de reconstruction des membres nécessiteront un engagement minimum de la part du patient de 12 mois de récupération postopératoire, ce qui comprendra une partie importante du temps pendant lequel des restrictions de poids seront en place.r•* Une intervention chirurgicale future peut être nécessaire et le potentiel d’amputation majeure des membres inférieurs continue d’exister.

Si le patient ne souhaite pas de tentatives de récupération des membres, une amputation partielle du pied pour éradiquer la zone de déformation est une option. Cela nécessiterait un minimum de six à 12 semaines d’une certaine forme de restriction de poids. Après une intervention chirurgicale, il doit y avoir un strict respect d’une routine à vie dédiée à l’hygiène des membres inférieurs, aux soins des pieds et à l’utilisation d’orthèses, d’équipements pour chaussures et de renforts appropriés. Un BKA primaire est également une option.

Le médecin traitant doit impliquer la famille et le réseau de soutien du patient dans ces discussions afin qu’ils sachent ce qu’implique le traitement. Il convient également de discuter de l’accessibilité du domicile du patient à l’utilisation d’un fauteuil roulant, d’une marchette, de béquilles, etc. Le patient doit-il utiliser des escaliers? Toutes les zones où le patient doit se rendre sont-elles accessibles? Une consultation en physiothérapie peut être bénéfique pour que les patients soient formés à l’utilisation appropriée des appareils fonctionnels d’assistance à la marche pour maintenir leurs restrictions de poids en toute sécurité.

Envisagez également d’exiger une courte période d’hospitalisation postopératoire pour assurer la sécurité du patient, minimiser les complications dans la phase de récupération postopératoire aiguë et renforcer les moyens appropriés pour que les patients maintiennent en toute sécurité leurs restrictions de poids. Il faut également éduquer le patient et sa famille sur la façon dont ils devraient se maintenir à leur sortie à la maison et aider à discuter de l’utilisation de la prophylaxie antithrombotique lorsque cela est nécessaire chez ces patients.

Le Dr Schade est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons et de l’American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine.
Les opinions exprimées sont celles de l’auteur et ne reflètent pas la politique officielle du Département de l’Armée, du Département de la Défense ou du gouvernement américain.

1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans A. Modèles de pratique actuels dans le traitement du pied Charcot. Pied Cheville Int. 2000;21(11):916-20.

2. Pinzur M. Traitement chirurgical contre accommodatif pour l’arthropathie de Charcot du médio-pied. Pied Cheville Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. Faut-il envisager une reconstruction chirurgicale primaire dans l’arthropathie de charcot des pieds? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(4): 1002-11.

4. Le pied de Charcot dans le diabète est un pied de Charcot dans le diabète, il est un pied de Charcot, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète, un pied de Charcot dans le diabète. Soins du diabète. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. Maladie de Charcot chez les patients diabétiques. Un diagnostic correct peut prévenir une déformation progressive. Postgrad Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. Le pied Charcot dans le diabète: six points clés. Je suis Médecin de famille. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR, Avecrington NC. Reconnaissance et prise en charge des arthropathies neuropathiques aiguës (Charcot) du pied et de la cheville. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Pied de Charcot : le dilemme diagnostique. Je suis Médecin de famille. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu GV, Hudson JR. Evaluation et traitement de la neuroarthropathie du pied et de la cheville de Charcot au stade 0. Je Suis Podiatre Med Assoc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. maladie articulaire de Charcot dans le diabète sucré. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5): 571-80.

11. Chantelau D. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-arthropathie du pied – radiologue: ami ou ennemi? Radiol Musculo-squelettique Semin. 2010;14(3):365-76.

13. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. L’histoire naturelle de l’arthropathie aiguë de Charcot dans une clinique spécialisée du pied diabétique. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Arthropathie de Charcot du pied diabétique. Concepts actuels et examen de 36 cas. Scand J Surg. 2002; 91(2): 195-201.

15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. Utilité d’une batterie d’évaluation brève pour la détection précoce de la déformation du pied de Charcot chez les patients diabétiques. J Foot Ankle Surg. 2004; 43 (2): 87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. Stadification de la neuroarthropathie de Charcot le long de la colonne médiale du pied chez le patient diabétique. J Chirurgie de la cheville du pied. 1999; 38 (1): 34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. L’articulation de Charcot : un diagnostic négligé. J La État Med Soc. 2002; 154(5):246-50; discussion 250.

18. Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. Les conséquences de la complaisance : gérer les effets des pieds Charcot non reconnus. Diabet Med. 2011;28(2):195-8.

19. Les jeunes MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Ostéopénie, dysfonctionnement neurologique et développement de la neuroarthropathie de Charcot. Soins du diabète. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. Les résultats de l’arthrodèse de la cheville pour la neuroarthropathie léprotique. J Articulation Osseuse Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. L’arthrodèse comme alternative précoce à la prise en charge non opératoire de l’arthropathie de charcot du pied diabétique. J Articulation Osseuse Surg Am. 2000; 82-A(7): 939-50.

22. Pinzur MS, Lio T, Posner M. Traitement de l’arthropathie du pied de Charcot de stade I d’Eichenholtz avec une fonte de contact totale portante. Pied Cheville Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Prise en charge de la neuroarthropathie diabétique du milieu du pied. Pied Cheville Int. 1994;15(5):233-41.

24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fixation par boulon solide de la colonne médiale dans l’arthropathie du médio-pied de charcot. J Chirurgie de la cheville du pied. 2013; 52 (1): 88-94.

25. Ulbrecht JS, Wukich DK. Le pied Charcot : thérapie médicale et chirurgicale. Curr Diab Rep. 2008; 8 (6): 444-51.

26. Trepman E, Nihal A, Pinzur MS. Revue des sujets actuels: neuroarthropathie de Charcot du pied et de la cheville. Pied Cheville Int. 2005;26(1):46-63.

27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Analyse du spectre Doppler: un outil de diagnostic potentiellement utile pour planifier le traitement des patients atteints d’arthropathie de Charcot du pied? J Articulation Osseuse Surg Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Superconstructures dans le traitement de la déformation du pied de charcot: plaquage plantaire, plaquage verrouillé et fixation par vis axiale. Clin de cheville du pied. 2009; 14(3):393-407.

29. Reconstruction chirurgicale du pied diabétique: une approche de récupération pour l’effondrement du médio-pied. Pied Cheville Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. Réalignement et fusion étendue avec utilisation d’une vis de colonne médiale pour les déformations du milieu du pied secondaires à la neuropathie diabétique. J Articulation Osseuse Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Grant WP, Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin E. Une analyse rétrospective de 50 reconstructions consécutives de sauvetage diabétique de Charcot. J Chirurgie de la cheville du pied. 2009; 48 (1): 30-8.

32. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. Rayonnant les colonnes pour la reconstruction du pied diabétique de Charcot: une analyse rétrospective. J Chirurgie de la cheville du pied. 2011; 50 (2): 182-9.

33. Wiewiorski M, Valderrabano V. Fixation intramédullaire de la colonne médiale du pied avec un boulon solide dans l’arthropathie du médio-pied de Charcot: un rapport de cas. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (3): 379-81.

34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Premiers résultats avec l’utilisation du boulon de fusion médio-pied dans l’arthropathie de charcot. J Chirurgie de la cheville du pied. 2013; 52 (2): 235-8.

35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. Prise en charge des ulcères diabétiques du milieu du pied. Ann Surg. 1992; 215(6): 627-30; discussion 630-2.

36. Brodsky JW, Rouse AM. Exostectomie pour les protubérances osseuses symptomatiques des pieds de charcot diabétiques. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296:21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Exostectomie pour l’ulcère plantaire chronique du médio-pied dans la déformation de Charcot. J Soins des plaies. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, Habershaw GM. Ulcérations neuropathiques plantaires à la colonne latérale chez les patients présentant une déformation du pied de Charcot: une approche flexible de la récupération des membres. J Chirurgie de la cheville du pied. 1997; 36 (5): 360-3.

39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostectomie pour la neuroarthropathie diabétique impliquant le médio-pied. J Foot Ankle Surg. 2000; 39 (5): 291-300.

40. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Prise en charge de la neuroarthropathie diabétique du milieu du pied. Pied Cheville Int. 1994; 15(5):233-41.