Résumé
La grossesse extra-utérine cervicale (CEP) est une forme rare de grossesse extra-utérine. Les cas diagnostiqués en début de grossesse peuvent être pris en charge médicalement, mais les grossesses plus avancées nécessitent souvent une hystérectomie. L’embolisation de l’artère utérine (EAU) est une nouvelle approche du CEP pour ceux qui souhaitent préserver la fertilité. Nous présentons ici le cas d’une femme de 44 ans avec des antécédents de saignements vaginaux et de douleurs abdominales de 2 semaines qui a reçu un diagnostic de CEP et a été traitée avec succès par des EMAE bilatéraux (BUAE) en association avec du méthotrexate. Une femme de 44 ans s’est présentée aux urgences avec des antécédents de saignement vaginal de 2 semaines. La bêta-hCG sérique était de 71 964 mUI / ml. L’échographie transvaginale a confirmé le CEP. Le patient a été orienté vers l’obstétrique et la radiologie interventionnelle et finalement traité avec du BUAE et du méthotrexate. Les symptômes se sont résolus rapidement et elle a été libérée après 3 jours.
1. Introduction
La grossesse extra-utérine est une condition potentiellement mortelle qui doit être exclue chez toute femme présentant des saignements vaginaux et des douleurs abdominales basses. La grossesse extra-utérine cervicale (CEP) est une forme rare de grossesse extra-utérine dans laquelle l’implantation se produit dans le canal endocervical plutôt que dans l’utérus. Plusieurs options de traitement ont été décrites dans la littérature, y compris la prise en charge médicale par le méthotrexate (MTx) avec ou sans KCL, mais une hystérectomie est indiquée si la prise en charge médicale échoue ou si la femme est instable hémodynamiquement. L’embolisation de l’artère utérine (UAE) est une nouvelle approche thérapeutique pour ceux qui souhaitent préserver la fertilité. Nous rapportons ici un cas de grossesse extra-utérine cervicale gérée avec succès avec les EAU et le méthotrexate.
2. Présentation du cas
Une femme G2P1011 de 44 ans sans antécédents médicaux significatifs s’est présentée au service des urgences (ED) avec des antécédents de saignement vaginal de 2 semaines. Le patient s’est également plaint d’une légère fatigue et de vertiges ainsi que de douleurs abdominales dans le quadrant inférieur gauche. Sa dernière période menstruelle était de 8 semaines avant la visite de l’urgence. Le patient était tachycardique (fréquence cardiaque de 138 battements par minute) avec des signes vitaux autrement normaux. Lors de l’examen physique, la patiente présentait une sensibilité suprapubique légère et l’examen pelvien montrait un os externe fermé avec des saignements vaginaux actifs. Son hémoglobine et son hématocrite étaient respectivement de 10,0 g / dL et de 29,5%; la bêta-hCG sérique était de 71 964 mUI / mL. Le rapport d’échographie transvaginale préliminaire indiquait une grossesse intra-utérine de 8 semaines avec activité cardiaque, mais le rapport officiel ultérieur d’un radiologue confirmait une grossesse extra-utérine cervicale (CEP) située à la paroi postérieure du canal cervical (Figure 1). La tachycardie de la patiente ne s’est pas améliorée malgré 2 L de bolus salin normal, elle a donc reçu 2 unités de globules rouges emballés (PRBC).
En raison de l’hypervascularité de la grossesse extra-utérine cervicale, le consultant en obstétrique a recommandé une embolisation de l’artère utérine (UAE) par radiologie interventionnelle. L’angiographie pelvienne a révélé que la grossesse extra-utérine était alimentée principalement par l’artère utérine gauche (figure 2); cependant, les composants ascendants des deux artères utérines ont été sélectionnés avec un microcathéter et embolisés avec de la mousse de gel (9 cc pour la droite et 6 cc pour la gauche, resp.). Les images de postembolisation ont montré une occlusion satisfaisante du flux sanguin (Figure 3).
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Le patient était stable après le BUAE et a été transféré au sol. De plus, du méthotrexate intramusculaire (MTx) 1 mg / kg a été administré le jour 1. Par conséquent, les saignements vaginaux ont cessé, la bêta-HCG a chuté à 16 086 mUI / mL et ses signes vitaux sont restés dans les limites normales. Elle a reçu de l’acide folique le jour 2 pour neutraliser les effets du méthotrexate. Son traitement hospitalier restant n’était pas compliqué et sa bêta-HCG a baissé à 3 646 mUI / mL le jour 3. Elle a reçu une deuxième dose de méthotrexate 1 mg / kg IM le jour 3 et a été renvoyée à la maison sans autre saignement vaginal. Au jour de suivi 35, la bêta-HCG du patient était inférieure à 1 mUI / ml. Tous les symptômes avaient disparu et aucune autre intervention n’était nécessaire. Le patient a été vu pour la dernière fois à la clinique le jour 51 pour un placement du DIU. Son cycle menstruel n’a pas été signalé.
3. Discussion
Le CEP est la deuxième forme la plus rare de grossesse extra–utérine après la grossesse extra-utérine abdominale avec une incidence rapportée de 1 grossesse sur 1 000 à 18 000. L’étiologie du CEP n’est pas entièrement comprise, mais les facteurs de risque rapportés pour le CEP comprennent des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne, le tabagisme, une chirurgie pelvienne antérieure, une grossesse extra-utérine antérieure, l’utilisation d’un dispositif intra-utérin, des anomalies anatomiques, un accouchement par césarienne antérieur, une chirurgie utérine ou cervicale antérieure, une fécondation in vitro et une exposition au diéthylstilbestrol. Dans un article de Paalman, 5 signes cliniques de grossesse extra-utérine cervicale ont été identifiés: (1) saignement utérin sans douleur crampe après une période d’aménorrhée, (2) col ramolli et élargi de manière disproportionnée égal ou supérieur à la partie corporelle de l’utérus (un utérus en forme de sablier), (3) produits de conception entièrement confinés à l’intérieur de l’endocervix et fermement attachés à celui-ci, (4) un os interne serré et (5) un os externe partiellement ouvert. Le diagnostic de CEP est établi par échographie transabdominale et / ou transvaginale. Les critères diagnostiques échographiques sont (1) la cavité utérine vide ou l’endomètre épaissi, (2) le col de l’utérus distendu et / ou agrandi, (3) le sac gestationnel ou le tissu placentaire sous le niveau de l’os interne, (4) le « signe des organes coulissants » négatif et (5) une vascularisation péritrophoblastique élevée à l’examen Doppler (vitesse maximale > 20 cm / s, indice de pulsatilité < div> 1.0).
Le CEP est traditionnellement considéré comme un risque élevé d’hémorragie et a toujours été traité par hystérectomie, entraînant une perte de fertilité. Avec les améliorations de l’échographie, un diagnostic précoce du CEP est possible, ce qui permet d’utiliser une prise en charge médicale conservatrice et des mesures interventionnelles plutôt qu’une prise en charge chirurgicale. Les options de prise en charge médicale comprennent l’injection systémique ou locale de méthotrexate, de KCL, l’injection locale de vasopressine, la prostaglandine locale ou systémique, la mifépristone systémique et l’irrigation intra-utérine avec 3,5% d’H2O2. Les facteurs qui favorisent la prise en charge médicale conservatrice sont un diagnostic précoce de préférence avant 12 semaines, de faibles niveaux de bêta-hCG et l’absence d’activité cardiaque. Cependant, les patients hémodynamiquement instables ou ceux qui échouent à la prise en charge médicale nécessitent une hystérectomie. Verma a signalé une série de cas de 24 cas de CEP traités avec succès avec une seule prise en charge médicale. Dans cette série de cas, aucun patient n’a eu besoin d’une hystérectomie. Traditionnellement, les Émirats arabes unis ont été utilisés pour contrôler les saignements dans les traumatismes pelviens et les saignements dus au cancer du col utérin ou comme traitement du fibrome utérin. Les Emirats Arabes Unis pour le CEP ont été initialement signalés comme une mesure adjuvante pour diminuer la perte de sang associée à la dilatation et au curetage (D& C). Les Émirats arabes Unis auraient été utilisés en combinaison avec une prise en charge médicale, un curetage et une résection hystéroscopique en cabinet pour le traitement du CEP. À ce jour, il n’existe aucun critère établi pour l’utilisation des EAU dans le CEP. Dans un article de Zakaria et al., l’indication pour les EAU est la suivante: (1) la bêta-hCG initiale est > 34 000 mUI / mL; (2) le patient est incapable de tolérer le méthotrexate et la leucovorine (MTx / Leu). Notre patient n’avait aucun facteur de risque de CEP. Bien que le rapport d’échographie préliminaire suggère une grossesse intra-utérine, le diagnostic de CEP a été confirmé par un radiologue. Le fait que le patient était hémodynamiquement stable après 2 U de PRBC a favorisé une prise en charge médicale conservatrice, plutôt qu’une hystérectomie. Selon les critères proposés par Zakaria et al., le taux de bêta-hCG de la patiente supérieur à 34 000 mUI / mL a fait d’elle une candidate au traitement MTx plus UAE.
L’avantage des EAU dans le traitement du CEP est la préservation de la fertilité. Cependant, il existe des effets indésirables associés aux EAU, notamment un infarctus utérin, une ischémie ou une nécrose, une lésion du nerf sciatique et une nécrose de la vessie ou du rectum. Dans une série de cas, 1 patient sur 3 a eu besoin d’une hystérectomie en raison d’une nécrose du myome utérin après BUAE. L’éducation des patients devrait inclure des informations sur la perte potentielle de fertilité après les EAU. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’effet des EAU sur la fertilité.
4. Conclusion
Ce cas décrit un cas de grossesse extra-utérine cervicale traitée avec une prise en charge conservatrice par méthotrexate systémique en association avec BUAE. Ce cas illustre 2 questions importantes concernant la gestion du CEP.
Tout d’abord, le CEP est parfois mal diagnostiqué comme une grossesse intra-utérine. Dans ce cas, le premier rapport préliminaire suggérait une grossesse intra-utérine. Bien que le CEP soit très rare, il présente un risque élevé d’hémorragie. Le CEP doit être exclu dans toutes les grossesses intra-utérines suspectées.
Deuxièmement, les Émirats arabes unis peuvent être utilisés dans le cadre d’un traitement mini-invasif urgent de la grossesse extra-utérine cervicale. Ce patient a été pris en charge par BUAE en association avec du méthotrexate systémique. Les saignements vaginaux ont diminué et la bêta-hCG a régulièrement diminué avec le traitement. Notre patient a été renvoyé à la maison en 3 jours sans complications. Si des installations de radiologie interventionnelle sont disponibles, les médecins urgentistes devraient envisager cette nouvelle approche du PEC en consultation avec les obstétriciens et les radiologues interventionnels.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Remerciements
Ce rapport de cas a été soutenu par le Département de médecine d’urgence du Centre des sciences de la santé de l’Université Texas Tech, à El Paso. Les auteurs tiennent à remercier tous leurs collègues du département et du Centre médical universitaire d’El Paso. Ils remercient le Dr. Mackay pour les conseils et la supervision des soins aux patients et les commentaires pour le document. Ils aimeraient également remercier le Dr Watts d’avoir édité le document qui les a aidés à améliorer considérablement la compréhension des sujets et la revue de la littérature.
