Bienvenue dans cette édition de Pointeurs ECG, une série emDOCs conçue pour vous donner des conseils à haut rendement sur les ECG pour garder vos compétences d’interprétation pointues. Pour une plongée plus profonde sur les ECG, nous inclurons des liens vers d’autres excellents ECG moussés!

L’affaire:

Vous recevez un appel d’EMS qui vous annonce qu’ils font venir un homme alcoolique de 72 ans qui a été retrouvé par sa famille. Son évaluation initiale du traumatisme n’est pas remarquable, mais lorsque vous l’amenez au scanner, vous constatez une hémorragie intraparenchymateuse. Il n’y a actuellement pas de lits aux soins intensifs, vous devez donc l’embarquer dans votre salle d’urgence pendant quelques heures jusqu’à ce qu’un des lits soit libéré. C’est un quart de travail occupé, et vous continuez à essayer de passer à travers les patients. Environ 2 heures plus tard, une de vos infirmières vient vous dire que votre patient devient de plus en plus hypertendu et bradycardique. Son rythme cardiaque a été aussi bas que 30. Elle vous tend cet ECG:

Cet ECG montre un rythme sinusal avec un taux de 47. Il y a une seule onde P avant chaque QRS, ce qui rend improbable un bloc cardiaque ou un rythme ventriculaire.

Vous passez en revue ses signes vitaux au cours des 2 dernières heures et constatez que sa fréquence cardiaque à l’admission remontait aux années 80 et est maintenant tombée aux années 30, alors que sa pression artérielle était initialement de 110/54 et est maintenant montée en flèche à 187/125! Que pourrait-il se passer ?

La présentation de ce patient est très préoccupante pour la triade de Cushing, signe d’une hernie cérébrale imminente. La triade de Cushing (décrite pour la première fois par le neurochirurgien, le Dr Harvey Cushing) est la suivante:

• Hypertension
• Bradycardie
• Respirations irrégulières

Pourquoi voyons-nous ces symptômes chez les patients présentant une pression intracrânienne accrue?

Une pression intracrânienne élevée (PIC) met la vie en danger. Il provoque une diminution du flux sanguin cérébral (CBF) entraînant une augmentation du dioxyde de carbone (CO2). Cela déclenche une réponse sympathique faisant penser au corps que le cerveau ne reçoit pas assez de sang. Il indique au reste du corps de se serrer (vasoconstriction) pour envoyer plus de sang au cerveau. Ceci est symbolisé par l’augmentation de la pression artérielle moyenne (MAP) dans le but d’augmenter la pression de perfusion cérébrale (CPP). Les barorécepteurs de l’arc aortique et des artères carotides voient l’augmentation de la pression artérielle et essaient de dire au cœur de se détendre, entraînant une bradycardie, mais le cerveau est toujours sous tension. Cela devient un cercle vicieux du cerveau essayant d’obtenir plus de sang et des barorécepteurs essayant de s’équilibrer, de sorte que vous voyez une hypertension et une bradycardie.

Quels autres changements ECG pouvez-vous voir chez un patient présentant une pression intracrânienne accrue?

Eh bien, presque n’importe quoi! Un article de revue récent de Takeuchi et. Al. publié dans le Journal of Clinical Neuroscience, il a été constaté que les modifications de l’ECG sont extrêmement courantes. Ils ont examiné les ECG obtenus dans les 24 heures chez 118 patients présentant une hémorragie intracrânienne et ont constaté que 66 patients (56%) présentaient des modifications de l’ECG. Les changements qu’ils ont trouvés étaient:

• Dépression ST (24%)
• Hypertrophie ventriculaire gauche (20%)
• Allongement de l’intervalle QT corrigé (QTc) (19%)
• Inversion de l’onde T (19%).

On pense que de tels changements sont médiés neurogéniquement et peuvent imiter une ischémie cardiaque ou un infarctus. Il y a des rapports de cas de patients se présentant à l’hôpital avec un arrêt cardiaque hors de l’hôpital, et une fois le ROSC obtenu, ils ont un ECG compatible avec le STEMI. Le laboratoire de cathétérisme est activé et le patient a des coronaires propres, mais un saignement intracrânien est diagnostiqué plus tard. Ces patients peuvent également présenter une troponine élevée, ce qui confond davantage le diagnostic.

Que sont les ondes T « cérébrales » ?

Les ondes T « cérébrales » sont des ondes T profondes, symétriques et inversées observées sur un ECG chez des patients présentant de gros saignements intracrâniens. Le mécanisme exact d’un saignement de tête provoquant des modifications de l’ECG est actuellement inconnu. Le Dr Levis a récemment publié un excellent exemple d’ondes T cérébrales dans la Revue Permanente en 2017:

Notez les ondes T profondes, symétriques et inversées, particulièrement visibles dans V3-V6. Ceux-ci sont compatibles avec les ondes T « cérébrales ».

La vie dans la voie rapide a un tas d’exemples intéressants de changements d’ECG chez des patients présentant des hémorragies intracrâniennes, en particulier des ondes T « cérébrales ». Vous pouvez les voir à: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

Conclusions du cas:

Notre patient a été emmené au scanner et a présenté une importante hémorragie intracrânienne avec plusieurs millimètres de décalage de la ligne médiane. Il a été emmené d’urgence au Bloc opératoire pour décompression.

Points à retenir:

• Chez les patients présentant une hémorragie intracrânienne, une hypertension et une bradycardie peuvent être des signes de hernie.
• De nombreux changements ECG non spécifiques ont été observés chez les patients présentant une hémorragie intracrânienne, notamment des changements ST, un allongement de l’intervalle QT et des inversions d’ondes T.
• Parfois, ces changements peuvent imiter des syndromes coronariens aigus, y compris des STEMI, et peuvent entraîner un diagnostic erroné, des thrombolytiques inutiles ou une ICP.
• Parfois, ce n’est pas le cœur

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Le Dr Smith fournit également d’excellents exemples sur le blog ECG du Dr Smith.