RAPPORT DE CAS
Une primigravada de 25 ans a été vue huit semaines après sa grossesse à la clinique de cardiologie obstétricale d’un centre de cardiologie tertiaire. Elle avait été admise à l’hôpital local à deux reprises au cours des trois mois précédents pour des douleurs thoraciques de type pleurétique aiguës localisées sur le côté gauche et la région mammaire. Elle était aggravée par la toux, les éternuements, les bâillements et pouvait souvent durer des heures. Il était parfois assez sévère et débilitant et avait nécessité de puissants opioïdes pour contrôler la douleur. La douleur commençait à augmenter en fréquence et en gravité, bien qu’elle soit encore sporadique, et c’est ce qui a incité le renvoi à la clinique.
Ses recherches antérieures avaient montré une bordure arrondie et proéminente du cœur gauche avec un trouble basal gauche mineur considéré comme compatible avec l’infection. Une radiographie pulmonaire a été répétée et a de nouveau illustré une augmentation du rapport cardiothoracique. Un échocardiogramme a été demandé pour évaluer la taille, la structure et la fonction du cœur. Mis à part un léger épaississement de la valve mitrale, sans signification clinique, le cœur lui-même était normal. Cependant, une masse remplie de liquide importante était visible en bordure de la paroi ventriculaire gauche, qui semblait être de nature kystique et extracardiaque (voir Figure 1).
Une vue apicale à quatre chambres montrant la structure kystique adjacente à la paroi ventriculaire gauche. LV, ventricule gauche; LA, oreillette gauche; RV, ventricule droit; RA, oreillette droite
Une imagerie par résonance magnétique urgente du thorax a été obtenue et a démontré une grande masse kystique occupant l’espace de la zone inférieure et médiane du thorax gauche, mesurant 10,6 sur 8,7 sur 13,4 cm. Il y avait quelques locules à parois épaisses dans le kyste, avec des densités mixtes à l’intérieur de ces locules. Il y avait un déplacement médiastinal vers la droite, avec un petit épanchement pleural et un hémidiaphragme normal (voir Figure 2). Le diagnostic le plus probable était un kyste dermoïde, bien qu’un kyste péricardique ou bronchogénique soit moins probable.
Une image d’imagerie par résonance magnétique pondérée en T2 du thorax montrant la structure kystique occupant la majorité de l’hémithorax gauche dans ce plan et mesurant environ 10 cm sur 8 cm. * Indique la masse kystique et la flèche montre la masse venant en butée contre la paroi ventriculaire gauche
Le patient a développé une douleur croissante nécessitant une nouvelle admission à l’hôpital et une poursuite à long terme de l’analgésie opioïde. Lors d’une discussion avec un chirurgien thoracique, il a été estimé que l’exploration chirurgicale et l’ablation éventuelle seraient dans l’intérêt supérieur de la patiente et du fœtus pour confirmer le diagnostic, améliorer la capacité pulmonaire tout au long du reste de la grossesse et du travail et réduire la douleur. Une discussion MDT a eu lieu avec le cardiologue, le chirurgien et l’obstétricien et il a été jugé préférable d’effectuer une intervention chirurgicale au deuxième trimestre. À ce stade, le développement fœtal aurait été complet et le risque d’accouchement prématuré était réduit par rapport à une grossesse ultérieure. Il n’était pas non plus clair s’il s’agissait d’une masse hormono-sensible, qui pourrait avoir encore augmenté pendant la grossesse et une gêne respiratoire accrue déjà causée par un utérus gravide.
À 14 semaines, notre patient a subi une intervention chirurgicale sous anesthésie générale et couverture péridurale thoracique. Un examen bronchoscopique a d’abord été effectué, ce qui était normal. Ensuite, une incision de thoracotomie épargnant les muscles au cinquième espace intercostal gauche a été réalisée, ce qui a révélé une grande masse médiale au tissu pulmonaire jouxtant le cœur. Il n’y a pas eu d’adhérences et aucun épanchement péricardique ou pleural identifié. En utilisant une dissection à la fois émoussée et tranchante, le nerf phrénique a été isolé et préservé et la masse enlevée en un seul morceau. L’examen histologique a révélé un nodule kystique de 15 cm × 2 cm × 7 cm, uniloculaire contenant un liquide brun verdâtre. Il avait des composants mixtes extradermiques, mésodermiques et endodermiques, ainsi qu’une petite quantité de tissu thymique et a été identifié comme un tératome kystique mature bénin. Le patient s’est bien débrouillé après la chirurgie et a été renvoyé chez lui quelques jours plus tard sans complication. Elle a été examinée à environ 20 semaines et s’est avérée bien, sa respiration s’étant améliorée et sa douleur s’étant améliorée.
Elle a ensuite eu un accouchement vaginal spontané simple à terme et a donné naissance à une fille en bonne santé pesant 3350 g.
