DISCUSSION

Le cancer du col de l’utérus peut être traité par hystérectomie radicale, radiothérapie ou chimio-radiothérapie concomitante. Mais c’est toujours une question de controverse qui est plus efficace. Par rapport à d’autres traitements, l’hystérectomie radicale présente des avantages de prévention de la récidive en retirant la tumeur primitive, en obtenant des informations histopathologiques, en traitant les personnes résistantes à la radiothérapie tout en épargnant les organes adjacents des radiations et en préservant la fonction sexuelle avec maintien intact de la fonction ovarienne et de la structure vaginale chez les jeunes patients.

Il existe également des effets négatifs car les gros vaisseaux et les uretères sont exposés, des saignements abondants peuvent être causés par une dissection des ganglions lymphatiques pelviens et des tissus adjacents, et des complications telles qu’une infection postopératoire, une fistule, une thrombose veineuse, une embolie pulmonaire ou une perte de sang peuvent survenir.4

L’hystérectomie radicale et la dissection des ganglions lymphatiques pelviens sont considérées comme la méthode standard de traitement du cancer du col de l’utérus. Comme cela nécessite une dissection radicale et une exposition adéquate du bassin central et latéral, l’incision verticale de la ligne médiane a été utilisée pendant longtemps. En général, les oncologues gynécologiques commencent l’explo-laparotomie avec une incision verticale ou une incision transversale. Les incisions verticales offrent une exposition adéquate et un temps d’exposition rapide, mais laissent une cicatrice, ce qui est un inconvénient esthétique.

D’autre part, l’incision transversale présente un avantage cosmétique plus important avec une diminution de la douleur postopératoire, de la détresse respiratoire et des complications de la plaie telles que la déhiscence ou une hernie intestinale. Cependant, il faut plus de temps avant une exposition complète, provoque plus de saignements ou d’hématomes intrafasciaux et limite le champ opératoire par rapport à l’incision verticale de la ligne médiane. L’incision transversale n’est généralement pas le premier choix d’incision pour l’hystérectomie radicale et la dissection des ganglions lymphatiques pelviens en raison de la limitation de l’exposition adéquate. Cependant, beaucoup de ces décisions sont prises simplement par faveur personnelle ou par tradition.

Il est bien connu qu’une exposition adéquate du bassin central et latéral est importante pour la dissection des ganglions lymphatiques pelviens ou la dissection des ganglions lymphatiques para-aortiques. Mais Delgado et coll.5 ont rapporté que l’implication en dehors du bassin n’est que de 1 à 12% dans le cancer précoce du col utérin. Contrairement à d’autres cancers gynécologiques, les métastases pelviennes et les métastases ganglionnaires para-aortiques sont rares dans les cancers précoces du col utérin. De plus, le cancer du col utérin avec lésions intra-abdominales est inopérant et la chirurgie cytoréductive n’a pas d’avantage autre que la dissection des ganglions lymphatiques. Il est également rapporté par Choi et al.6 cette TEP-tomodensitométrie a une sensibilité élevée pour détecter les métastases ganglionnaires pelviennes et ganglionnaires para-aortiques.

Par conséquent, il est rarement nécessaire d’exposer le haut de l’abdomen. Pourtant, de nombreux documents, y compris les guides d’opération et les manuels, ne font que souligner l’avantage de l’incision verticale de la ligne médiane et découragent l’utilisation de l’incision transversale dans les opérations gynécologiques. Ces rapports négligent la taille du corps, les avantages cosmétiques et d’autres résultats d’opération. La plupart des patients, en particulier les femmes plus jeunes, sont très intéressés par les effets cosmétiques. Il existe un certain nombre d’articles qui ont analysé les avantages de l’incision transversale par rapport à l’incision médiane dans l’hystérectomie radicale modifiée et la dissection des ganglions lymphatiques pelviens. Mann et coll.7, Photopolus et al.8, et Helmkamp et coll.9 ont rapporté avoir pratiqué l’incision de Maylard ou de Cheney dans 40 à 80% des hystérectomies radicalaires modifiées et la dissection des ganglions lymphatiques pelviens. Orr et coll.10 a comparé 113 cas d’incision verticale de la ligne médiane et 78 cas d’incision transversale. Ce dernier groupe a montré une diminution significative du temps d’opération, de la perte de sang et des transfusions. Le jour d’hospitalisation moyen était de 5,6 jours dans le groupe d’incision transversale, contre 7,5 jours dans le groupe d’incision médiane verticale. Park et coll.11 a comparé 61 cas d’incisions de Pfannenstiel et 62 cas d’incisions verticales de la ligne médiane lors de l’hystérectomie radicale et de la dissection des ganglions lymphatiques pelviens. Il n’y avait pas de différence significative dans les complications postopératoires et le nombre de ganglions lymphatiques pelviens obtenus. De Lia et coll.12 a rapporté qu’en opération de myomes énormes, l’incision de Cheney (n = 20) et l’incision verticale de la ligne médiane (n = 20) n’ont montré aucune différence significative dans les complications postopératoires.

L’incision de Cherney a été modifiée au fil du temps. Tobin et coll. a travaillé sur la préservation des vaisseaux épigastriques inférieurs en adaptant le lambeau musculo-cutané rectus abdominis à base inférieure.13 Greeson et coll.14 a effectué une lymphadénectomie paraortique jusqu’au niveau de la troisième partie du duodénum en disséquant longitudinalement le péritoine dans la ligne médiane après séparation de la symphyse pubienne et du tendon du muscle droit dans le cancer du col de l’utérus et de l’utérus. Trott A et coll.15 a séparé une partie du tendon du muscle droit et de la symphyse pubienne dans l’opération d’énormes masses pelviennes. Nous avons modifié l’incision en séparant unilatéralement la gaine du muscle droit et en préservant les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds pour une exposition au champ.

Dans notre étude, il n’y avait pas de différence significative dans l’IMC, les antécédents de laparotomie, les antécédents de chimiothérapie, le stade clinique, la durée de l’opération, le type cellulaire pathologique, le nombre de ganglions lymphatiques disséqués, le changement postopératoire de l’hémoglobine, le temps de séjour de Foley et les complications pré ou postopératoires. Le nombre moyen de jours hospitalisés et le temps passé jusqu’à un régime doux étaient significativement faibles dans le groupe d’incision de Cherney modifiée.

Les oncologues gynécologues ne sont pas disposés à pratiquer l’incision transversale lors des opérations gynécologiques en raison de l’exposition limitée à l’exploration de la partie supérieure de l’abdomen et à la dissection des ganglions lymphatiques para-aortiques. Mais comme mentionné précédemment, le taux de métastases ganglionnaires para-aortiques au stade précoce du cancer du col utérin est très faible. Par conséquent, la dissection des ganglions lymphatiques pelviens seule suffira. De plus, le nombre de ganglions lymphatiques retirés n’était pas significativement différent entre les deux groupes. Cela signifie que l’incision de Cherney modifiée est une méthode adaptable pour l’exposition pelvienne latérale.

L’incision de Cherney modifiée était réalisable sans augmentation des complications postopératoires tout en obtenant un nombre comparable de ganglions lymphatiques par rapport à l’incision verticale de la ligne médiane dans notre étude. Par conséquent, l’incision de Cherney modifiée peut être bénéfique sur le plan cosmétique pour les jeunes femmes d’âge nécessitant une hystérectomie radicale modifiée et une dissection des ganglions lymphatiques pelviens pour le traitement du cancer du col utérin précoce. Cependant, une étude prospective plus approfondie des différents styles de laparotomie et de la qualité de vie est nécessaire dans cette population de patients.