DISCUSSION
Aujourd’hui, l’ASC est le plus souvent observée chez les patients paraplégiques qui ont subi une intervention chirurgicale antérieure de fusion de la colonne vertébrale pour une SCI traumatique, la plupart des articulations de Charcot apparaissant dans les deux premières vertèbres distales de l’extrémité caudale du segment de fusion initial. L1-L2 et L2-L3 sont la région la plus fréquemment touchée, avec les articulations thoraco-lombaires et lombo-sacrées. La CSA a également été signalée dans des segments rostraux au niveau de l’instrumentation, bien que ce phénomène soit rare. Les patients présentent le plus souvent des symptômes de douleur au bas du dos, de déséquilibre en position assise, de déformation progressive de la colonne vertébrale (généralement une cyphose) et d’un cliquetis audible lors de changements de postures. Certaines études dans la littérature rapportent la perte de tolérance / déformation en position assise comme le symptôme le plus courant de l’ASC; cependant, nos données montrent que le mal de dos a un taux de présentation légèrement plus élevé. Les critères diagnostiques de l’ASC doivent inclure la présence d’une affection préexistante caractérisée par une détérioration de la sensation de douleur profonde et de la proprioception, une résorption osseuse abondante et une ostéogenèse, et des preuves histopathologiques d’inflammation chronique non spécifique, pour différencier l’ASC d’autres pathologies inflammatoires et néoplasiques. Radiographiquement, tous les cas de CSA présentent une destruction discale et vertébrale.
L’instrumentation à segments longs couvrant cinq segments vertébraux ou plus crée des bras de levier qui augmentent le risque de CSA. Les patients développant une CSA dans notre étude présentent des constructions à segments longs d’une moyenne de 8,0 segments vertébraux. Des charges biomécaniques excessives aux extrémités de la construction, en particulier la flexion latérale et la rotation du torse, augmentent la probabilité de développement du CSA. Compléter cette charge par des activités physiques telles que l’haltérophilie peut exacerber les forces supraphysiologiques déjà subies par l’articulation en raison de la construction à long segment. L’instabilité iatrogène déclenchée par une laminectomie lors de chirurgies antérieures de la colonne vertébrale peut également augmenter le risque de développement de la CSA. La majorité de la CSA se développe dans la région de l’instrumentation ou de la laminectomie, ou à l’extrémité caudale de la région qui a initialement subi une opération; l’exception étant les patients qui subissent une intervention chirurgicale pour la colonne cervicale ou thoracique supérieure. Morita et coll. décrivez l’ajout de l’hyperostose spinale ankylosante (ASH) à la SCI comme un facteur de risque supplémentaire de développement de l’ASC, car 7 de leurs 9 patients (77,8%) ont développé une ASC à la jonction entre les ASH ou à la fin de ceux-ci. On pense que les CENDRES limitent la mobilité des segments spinaux mobiles et les exposent à un stress biomécanique.
La plupart de la littérature recommande une fusion circonférentielle antérieure-postérieure combinée pour réduire les taux de défaillance matérielle, et certaines études soutiennent cette notion. Un cas d’un homme de 23 ans atteint de CIPA a subi une fusion uniquement antérieure, un choix que les auteurs estimaient suffisant à moins que les biopsies ne montrent une infection active. La construction de la colonne antérieure uniquement a échoué, une complication que les auteurs estiment avoir probablement pu être évitée s’ils avaient utilisé une fusion circonférentielle à la place. Le patient a subi des conséquences minimes à la suite de son CIPA. Il est à noter que ce patient n’a pas montré de taux élevés de protéines C-réactives (0,9 mg / dl), une conclusion qui contredit la plupart de la littérature concernant les diagnostics CSA. Les taux de protéines C-réactives ont été cités comme une mesure spécifique au diagnostic de CSA. Cependant, il existe des cas tels que le cas Cassidy, ainsi que le cas Aydinli qui ne sont pas positifs pour des niveaux élevés de protéines C-réactives. En général, les patients présentant une insensibilité congénitale à la douleur reçoivent un diagnostic de CSA à un âge beaucoup plus précoce (22,3 contre 46,7 ans dans la revue de Barrey et al.). Les patients présentant une insensibilité congénitale à la douleur peuvent être à risque de développer une nouvelle CSA après la fusion, de sorte qu’une surveillance continue de ces patients est primordiale.
L’arthrodèse circonférentielle peut être réalisée par une approche en une étape ou en plusieurs étapes. Une étude de cas de Kim et coll. décrit une arthrodèse circonférentielle par une approche de costotransversectomie postéro-latérale à une étape, qui a été réalisée dans le but d’éviter la morbidité généralement associée à une combinaison à plusieurs étapes de chirurgie antérieure et postérieure. Suda et coll. suggérez également une arthrodèse circonférentielle en une seule étape chez des patients en bonne santé systémique. Cependant, pour les patients présentant des comorbidités médicales, une arthrodèse circonférentielle à plusieurs étapes est conseillée. Bien qu’il n’y ait pas eu de complications postopératoires ou de signes de relâchement du matériel, l’imagerie par tomodensitométrie de suivi a montré une préparation inadéquate des plaques d’extrémité et un placement incorrect de la cage maillée, un problème que les auteurs ont attribué aux capacités visuelles limitées de leur approche chirurgicale et aux difficultés à établir les limites entre l’os et le disque en raison du tissu cicatriciel autour de l’articulation de Charcot. Dans un autre rapport de cas présenté par David et coll., une femme paraplégique de 44 ans ayant des antécédents de multiples chirurgies antérieures et postérieures pour une scoliose, a développé une CSA à L3 et L4, en dessous de sa fusion de scoliose antérieure de T4 à L2. En raison de ses multiples chirurgies antérieures pour la scoliose, les auteurs ont conclu qu’une approche antérieure présenterait un risque important pour les vaisseaux adjacents au segment de Charcot, en raison de l’adhésion inflammatoire. L’approche de résection postérieure à 3 colonnes en une seule étape utilisée par les auteurs permet un accès ventral aux corps vertébraux affectés sans transection du sac thécal, par ligature de racines non fonctionnelles dans le segment de Charcot. En permettant un contact osseux direct d’hôte à hôte, la procédure élimine le besoin d’entretoises de colonne antérieure et postérieure, tout en réduisant le nombre de sites de greffe-hôte pour l’union osseuse. Les auteurs pensent que la résection postérieure à 3 colonnes en une seule étape avec approche de raccourcissement primaire évite les complications potentielles d’une longue cage antérieure ou d’un segment d’allogreffe. L’utilisation de BMP, dans ce cas, doit être reconnue, car cet agent biologique est connu pour favoriser l’union et diminuer les taux d’échec du traitement. Bien que ces études de cas suggèrent des taux de fusion élevés et de faibles taux de défaillance matérielle pour les approches postérieures à une étape, les résultats nécessitent une étude plus approfondie en raison de la nature de leur petite taille d’échantillon. Il est également important de tenir compte de la durée du suivi dans ces études, car une défaillance matérielle en tant que complication du traitement chirurgical de l’ACS est généralement signalée dans les 24 premiers mois suivant l’opération. La majorité des études dans la littérature rapportent de faibles taux d’échec du traitement chirurgical par CSA; cependant, ces études sont généralement limitées par la durée du suivi. Lorsqu’ils sont suivis pendant de longues périodes, les taux d’échec de la CSA chirurgicale augmentent de manière significative, ce qui suggère que la CSA est un trouble progressif même avec une fusion chirurgicale réussie.
L’étendue de l’instrumentation nécessaire pour maintenir la stabilité et réduire les pannes matérielles continue d’être un sujet controversé. Les segments vertébraux dépourvus d’instrumentation adjacents aux segments de fusion antérieurs courent un risque accru de développer de nouvelles articulations de Charcot. Les niveaux de fusion antérieurs adjacents doivent être incorporés aux niveaux chirurgicaux CSA pour prévenir la pseudarthrose. Pour prévenir la rechute de l’ASC, certains auteurs ont proposé une extension de la fusion postérieure de la première vertèbre sacrée au moins au premier niveau dans une zone sensible. Les patients avec une extension de construction à l’ilium ont un risque réduit de développement de CSA secondaire par rapport aux patients avec des constructions se terminant dans le rachis lombaire. L’extension de l’instrumentation au sacrum ou à l’ilium par une construction lombo-pelvienne à quatre tiges peut empêcher le développement de nouvelles articulations de Charcot distales de la construction, ainsi que prévenir les défaillances matérielles. L’extension de la fusion à l’ilium est recommandée en cas de CSA lombaire. Cependant, l’effet de la diminution de la mobilité de la colonne lombaire sur la fonction du patient impliquant des tâches quotidiennes doit être pris en compte. Quan et Wilde décrivent une étude de cas d’un homme caucasien de 42 ans présentant une paraplégie T6 complète et des symptômes suggérant une dysréflexie autonome 21 ans après un événement SCI traumatique. Après de multiples interventions chirurgicales pour réaliser une arthrodèse circonférentielle, le patient a subi un desserrage bilatéral des vis L5 et S1, entraînant une chirurgie de révision et une extension de la reconstruction postérieure caudalement à l’ilium. Dix semaines plus tard, le patient a subi une fracture du col fémoral intertrochantérique, résultat probablement causé par le transfert biomécanique du stress de la fusion spinopelvique à l’articulation de la hanche. Bien qu’il ait été démontré que la fusion spinopelvique diminue les taux de défaillance matérielle à travers la jonction lombo-sacrée; elle risque également des fractures d’insuffisance fémorale proximale. Il est essentiel de tenir compte de ces risques lors de l’évaluation de l’opportunité d’étendre l’instrumentation à l’ilium. En outre, il est également crucial d’évaluer l’amplitude des mouvements de la hanche avant la chirurgie, car une mobilité limitée de la hanche peut entraîner une augmentation du mouvement lombaire compensatoire en position assise ou couchée, ce qui peut nuire à la qualité de la fusion. La fusion avec l’ilium dans des contextes où l’amplitude de mouvement de la hanche est limitée peut également entraîner une perte significative de la fonction d’activité quotidienne.
Une dysréflexie autonome et une infection concomitante peuvent survenir avec CSA. Les patients souffrant de SCI rostral à T6 risquent de développer une dysréflexie autonome, en raison d’interruptions des connexions entre le cerveau et le lit vasculaire splanchnique. Il est important de noter que, bien que la majorité des patients atteints de CSA présentent des symptômes d’instabilité de la colonne vertébrale, de déformation, de douleurs au bas du dos et de cliquetis audibles lors du mouvement, tous les cas signalés de CSA avec dysfonctionnement autonome mettent l’accent sur les principales plaintes de maux de tête induits par l’hypertension et de transpiration lors de la présentation du patient. Conformément à la théorie selon laquelle les SCI rostraux à T6 courent un risque accru de développer une dysréflexie autonome, Selmi et al. signalez deux cas de patients CSA développant une dysréflexie autonome avec une SCI initiale à C7-T1 et C5-C6. L’instabilité de la colonne vertébrale lombaire peut également agir comme un déclencheur rare de dysréflexie autonome, comme l’a démontré un patient présenté par Zyck et al. avec instabilité L5-S1. Bien que l’étiologie de la dysréflexie autonome induite par le CSA reste floue, les théories de la littérature ont proposé une pression exercée sur le plexus nerveux présacral et les viscères rétropéritonéaux secondaires à l’instabilité spinale du CSA comme mécanisme possible. Les radiographies de routine des voies urinaires chez les patients atteints de SCI peuvent faciliter le diagnostic initial.
L’infection a été identifiée à la fois comme un facteur de risque et une complication de la CSA. La littérature suggère que les patients paraplégiques présentant des infections récurrentes, en particulier des infections des voies urinaires, courent un risque accru de développer une CSA, comme le confirme un cas d’un homme paraplégique de 57 ans présentant une CSA et des antécédents d’infections urogénitales multiples et de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. L’infection en tant que complication de la CSA est rare, avec un taux de 9,5% (8/84) tel que présenté dans notre étude, et de 17,4% (4/23) tel que rapporté par Jacobs et al. Les lésions de CSA infectées, bien que rarement signalées dans la littérature, présentent un scénario compliqué. La formation de fistules de kystes sous-cutanés dans le dos ou la dissémination hématogène sont des causes proposées pour les lésions CSA infectées. Dans leurs deux cas présentant une CSA infectée, Morita et al. suggérer un traitement antibiotique ou un débridement de la fistule sous-cutanée peut être insuffisant une fois que la lésion CSA infectée s’est dégradée, principalement parce que la dégénérescence des trois colonnes vertébrales et une instabilité sévère entraîneraient une infection et une inflammation généralisées. Bien que la majorité des techniques d’instrumentation CSA impliquent une fixation interne, Suda et al. ont décrit les avantages de la fixation spinale externe percutanée dans le traitement de la CSA infectée.
Bien que la majorité des cas de CSA soient aujourd’hui secondaires à une SCI traumatique, nous pensons qu’il est important de discuter brièvement de certaines des causes et symptômes les plus rares de la CSA. Des études dans la littérature rapportent de rares cas de présentation de CSA chez des patients atteints de la maladie de Parkinson, bien qu’aucune association définitive entre les deux pathologies n’ait été établie. van Eeckhoudt et coll. a rapporté un cas d’une femme de 65 ans avec des antécédents de diabète sucré de type 1 et de maladie de Parkinson, mais n’a pas pu conclure définitivement si la maladie de Parkinson a exacerbé son CSA. Il convient de noter que la protéine C-réactive des patients a été élevée à 1,4 mg / dl (normale < 1 mg / dl), conformément à la littérature sur la protéine C-réactive en tant que marqueur diagnostique spécifique de la CSA. La CSA a également été rapportée dans le cadre de lésions vasculaires, telles que des malformations artério-veineuses de la colonne vertébrale. Bishop et coll. décrire un cas d’ASC impliquant un homme de 38 ans présentant une gêne abdominale et une circonférence abdominale croissante à la suite d’une destruction osseuse massive et d’une formation kystique avec hyperémie dans l’espace rétropéritonéal. En ce qui concerne la présentation de symptômes rares de CSA, Oni et Dajoyag-Mejia signalent un cas de perte sensorielle ascendante des céphalades. Bien que non spécifique au diagnostic de CSA, les auteurs suggèrent la perte sensorielle des céphalades comme manifestation clinique à l’appui de son diagnostic. Des tests négatifs pour l’étiologie infectieuse et néoplasique ont finalement conduit au diagnostic de CSA. Enfin, une déformation progressive peut être accélérée par un cathéter de baclofène intrathécal, ce qui augmente le risque de formation de CSA.
Une prise en charge prudente peut être indiquée chez les patients âgés présentant des comorbidités médicales contre-indiquées à la chirurgie. Il reste également une option pour les patients à un stade précoce de l’ASC; cependant, comme les patients atteints d’une SCI complète peuvent être exposés à une infection récurrente des voies urinaires ou à un ulcère de décubitus sacré, le risque d’infection par l’ASC doit être pris en compte avant de choisir une modalité de traitement. Dans une étude réalisée par Aebli et al., 3 de leurs 7 patients traités sans chirurgie en raison d’un risque accru d’anesthésie, sont décédés dans les 10 mois, suggérant une prise en charge prudente augmente le risque de mortalité.
La majorité des études dans la littérature sont limitées par la durée du suivi. Nous suggérons des études futures pour analyser les résultats chirurgicaux de l’ASC après une période de suivi prolongée. Notre revue de la littérature a également révélé le manque d’études sur la relation entre la fusion radiographique et le résultat fonctionnel. Comme il est important de considérer l’impact fonctionnel potentiel lors de l’examen de la chirurgie de stabilisation, nous suggérons cela comme un sujet d’étude futur.
