3. DISCUSSION ET CONCLUSIONS
Plusieurs essais cliniques randomisés ont évalué la combinaison de la varénicline et du timbre de nicotine par rapport à la varénicline seule et ont montré des résultats mitigés. En 2013, Hajek et al ont randomisé 117 personnes qui fumaient et ont déclaré que la combinaison de varénicline et de patch à la nicotine était bien tolérée mais n’était pas plus efficace que la varénicline seule pour arrêter de fumer. Les participants ont assisté à des séances de soutien hebdomadaires standard suivant un protocole de traitement axé sur le sevrage, tel que fourni par le service d’arrêt du tabac du NHS.3 En 2014, Ramon et al ont randomisé 341 personnes qui fumaient et ont montré que la combinaison était bien tolérée, mais encore une fois sans différences entre les groupes. Une analyse post hoc, cependant, a montré que pour ceux qui fumaient 30 cigarettes ou plus par jour, le traitement combiné était supérieur à la varénicline seule (OU 1,46; IC à 95‐ 1,2-2,8). À chaque visite, les fumeurs ont participé à des séances de conseil comportemental qui avaient été précédemment normalisées. Les séances duraient de 10 à 15 minutes chacune et étaient basées sur des entretiens de motivation.6 En 2014, Koegelenberg et al ont randomisé 435 personnes qui fumaient et ont constaté que le sevrage tabagique était supérieur à la varénicline et à la varénicline avec abstinence continue de 49,0% vs 32,6%; OU, 1,98; IC à 95‐, 1,25-3,14; P = 0,004. Dix minutes de counseling sur l’abandon du tabac, basées sur la mise à jour de 2008 des directives du Service de santé publique des États-Unis, ont été fournies à tous les participants à chaque visite.4 Contrairement aux deux études précédentes, Koegelenberg a commencé le traitement par patch à la nicotine 2 semaines avant le jour de l’arrêt. En 2015, Chang et al ont mené une méta-analyse de ces trois études montrant que, dans les trois essais, la combinaison de varénicline et de patch à la nicotine était supérieure à la varénicline seule, bien que la différence soit faible lorsque les effets de l’utilisation du patch prequit ont été supprimés.5
Une question importante qui se pose à partir de ces données est de savoir s’il peut y avoir une sous-population qui répond de manière robuste à la combinaison de la varénicline et du timbre de nicotine. Il y a maintenant deux études qui montrent que la varénicline et le bupropion combinés sont supérieurs à la varénicline seule, 7, 8, mais l’effet semble être principalement motivé par un avantage du traitement combiné chez les fumeurs ayant une forte dépendance à la nicotine et montre peu ou pas d’effet chez les personnes ayant une dépendance à la nicotine faible ou modérée.9
Ce cas s’ajoute à la littérature existante parce qu’il fournit un exemple d’un gros fumeur fortement dépendant de la nicotine qui n’a pas répondu au timbre de nicotine ou à la varénicline seule, mais a répondu à ces médicaments lorsqu’il était utilisé en combinaison. Le cas suggère que des résultats mitigés dans la littérature peuvent être dus à l’utilisation d’une population générale et qu’une sous-population, par exemple des hommes, des gros fumeurs ou une forte dépendance à la nicotine, peut en fait répondre assez favorablement à ce traitement combiné. D’autres facteurs à considérer peuvent inclure la présence de comorbidités physiques ou psychiatriques (antécédents de cancer du poumon, BPCO, trouble bipolaire).
Ce patient, qui fumait beaucoup et avait une forte dépendance à la nicotine, représente un point extrême le long d’un continuum de ceux qui fument. En tant que cas extrême avec une réponse non ambiguë, ce patient peut fournir un exemple d’une sous-population qui répond bien à cette thérapie combinée. En tant qu’étude de cas, il n’y a pas de groupe témoin; le cas fournit cependant une « comparaison entre les sujets » naturelle, en ce sens que le patient était d’abord incapable d’arrêter de fumer en utilisant individuellement la varénicline et le timbre à la nicotine, puis a réussi à cesser de fumer en utilisant une combinaison de varénicline et de timbre à la nicotine. Un autre élément pertinent du cas est que le patient a connu une réduction des pulsions et des symptômes de sevrage sous l’association de patch varénicline‐nicotine, qu’il n’a pas ressenti lors de l’utilisation de ces médicaments individuellement. Ce rapport de cas est cohérent avec les conclusions de Ramon et al., qui ont constaté des taux d’abstinence significativement plus élevés avec la varénicline plus patch par rapport à la varénicline seule, mais uniquement chez les personnes qui fumaient ≥30 cigarettes par jour6; notre patient fumait 40 cigarettes par jour. Compte tenu des résultats mitigés d’études antérieures sur l’efficacité de la varénicline et du timbre à la nicotine, cette étude suggère la possibilité que des participants présentant des caractéristiques spécifiques, par exemple ceux qui fument plus fortement ou ceux qui ont une forte dépendance à la nicotine, puissent être des candidats appropriés pour l’utilisation combinée de la varénicline et du timbre à la nicotine et que l’étude future puisse bénéficier d’une attention supplémentaire sur ces populations.
