DISCUSSION
Les actinomyces sont des anaérobies non poreux, filamenteux et facultatifs. Ce sont des constituants normaux de la flore buccale dans les crevasses gingivales et les cryptes amygdaliennes et sont particulièrement répandus dans les poches parodontales, les plaques dentaires et sur les dents cariées. Une étude rétrospective réalisée à l’Université de Cologne a rapporté l’incidence d’une infection actinomycotique affectant la mandibule (53,6%), la joue (16,4%), le menton (13,3%), le ramus et l’angle sous-maxillaires (10,7%), le maxillaire (5,7%) et les articulations temporo-mandibulaires (0.3%). Environ la moitié des patients ayant reçu un diagnostic d’actinomycose ont des antécédents de traumatisme local entraînant une dégradation de la muqueuse. Les bactéries Actinomyces ne peuvent pas pénétrer dans les tissus sains et la dégradation des muqueuses est une condition préalable à l’infection. Une mauvaise hygiène dentaire, des caries, un traumatisme buccal, une extraction dentaire et un statut immunodéprimé sont considérés comme des antécédents importants. De plus, comme indiqué dans les rapports de cas présents, le premier patient avait des antécédents d’extraction dentaire soutenant la dégradation préalable de la muqueuse pour l’infection et le deuxième patient avait des antécédents de traumatisme local suivi d’une infection de la plaie. Une caractéristique de l’actinomycose cervicofaciale est la tendance à se propager sans tenir compte des barrières anatomiques, y compris les plans fasciaux ou le drainage lymphatique, et le développement de multiples voies sinusales. Un néoplasme malin peut également entraîner une augmentation de la masse solide, mais la lésion a généralement une marge relativement bien définie, sans modification inflammatoire substantielle des tissus mous adjacents, à moins qu’elle ne soit compliquée par une infection. L’absence de lymphadénopathie malgré une masse importante d’apparence agressive accompagnée d’un changement inflammatoire peut être un indice utile pour différencier l’actinomycose cervicofaciale d’une tumeur maligne.
Les technologies d’imagerie diagnostique telles que la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique produisent généralement des résultats non spécifiques, contribuant uniquement à définir les caractéristiques radiologiques de la masse et son implication dans les tissus mous adjacents. La culture et l’isolement des bactéries font le diagnostic définitif de la maladie. Cependant, la croissance des Actinomyces est très difficile même sur des milieux anaérobies appropriés, la récupération après culture étant de < 50%. L’effet suppresseur possible d’un traitement antibiotique antérieur pourrait également être attribué à la culture négative de la bactérie. Plusieurs auteurs conviennent que la biopsie incisionnelle peut être d’une grande aide dans le diagnostic de l’actinomycose. La découverte microscopique typique toujours compatible avec le diagnostic d’actinomycose est une zone externe de granulation et une zone centrale de nécrose contenant de multiples granules basophiles qui représentent des microcolonies lobulées d’Actinomyces. Dans les deux cas rapportés dans le présent article, bien que l’organisme n’ait pas pu être cultivé, l’examen histopathologique des échantillons de biopsie incisionnelle suggérait une actinomycose. Le diagnostic final doit être établi sur la base des résultats cliniques associés aux résultats bactériologiques et / ou histopathologiques.
Les antibiotiques, en particulier les pénicillines, constituent la pierre angulaire du traitement de l’actinomycose. L’organisme est facilement sensible aux antibiotiques β-lactames. Harvey, Cantrell et Fischer ont été les premiers à utiliser systématiquement une thérapie à la pénicilline prolongée à forte dose pour l’actinomycose, préconisant « une thérapie initiale à la pénicilline massive, une excision chirurgicale étendue des tissus infectés et une thérapie à la pénicilline prolongée à une dose de 2 à 5 millions d’UI par jour pendant 12 à 18 mois après l’excision. »L’antibiothérapie à long terme élimine tous les signes d’activité de la maladie et empêche la réactivation. Au cours de séries récentes, 3 à 6 semaines d’antibiothérapie orale, associée à un drainage chirurgical, ont été curatives pour l’actinomycose cervicofaciale. Pour les patients qui avaient une maladie plus avancée et pour ceux qui ne répondaient pas aux pénicillines, le traitement à la pénicilline est souvent alterné avec des sulfamides tels que le sulfaméthoxazole. Étant donné que le patient dans le deuxième rapport de cas ne répondait pas à l’antibiothérapie précédente et que la lésion était agressive impliquant la région orbitale, l’antibiotique Bactrim Ds a été conseillé.
La thérapie chirurgicale est souvent indiquée pour le curetage des os, la résection des tissus nécrotiques, l’excision des voies sinusales et le drainage des abcès des tissus mous. L’excision chirurgicale reste la thérapie fondamentale pour les tumeurs des tissus mous infectées secondairement par l’actinomycose, comme indiqué dans le premier cas et la dernière approche résolutive pour les infections qui ne répondent pas à la thérapie antimicrobienne.
