Discussion et conclusions
Des lésions cliniquement significatives du col utérin surviennent dans 0,2 à 1,7– des accouchements vaginaux 1. Des déchirures cervicales ont été fréquemment rapportées lors d’un accouchement instrumental, en particulier lorsque la pince était engagée. Cependant, les grosses larmes qui imitent une dilatation complète et conduisent à l’accouchement du fœtus sont une rareté ultime.
La fistule cervico-vaginale représente une complication de l’interruption de grossesse induite à mi-trimestre, observée dans le passé à la suite d’injections de solution saline hypertonique intraamniotique et de l’utilisation de prostaglandine F2-α 5-7. C’est également une complication connue du cerclage cervical 6,8,9. Il y a des rapports d’accouchements vaginaux à travers ces lésions conduisant à une extension du défaut dans le fornix vaginal, la vessie ou le segment utérin inférieur 6,9. En outre, un accouchement spontané par une déchirure cervicale avec un os cervical intact a été rapporté chez un patient ayant des antécédents de néoplasie intraépithéliale cervicale qui a été traité par une procédure d’excision électrochirurgicale en boucle (LEEP) 4. La déchirure cervicale s’est produite lors de l’induction du travail avec PGE2. Différemment, dans deux autres cas signalés avec des antécédents médicaux non mentionnés, de grandes déchirures cervicales coexistaient avec des cervices partiellement dilatés 10 ou complètement dilatés 11. Ainsi, une déchirure cervicale dans ces cas s’est probablement produite pendant et non avant le passage fœtal.
Chez notre patient, les prostaglandines ont été utilisées pour l’induction du travail comme méthode standard. On peut soupçonner que le misoprostol lui-même a entraîné des lésions cervicales observées. En effet, le misoprostol augmente le risque de rupture corporelle chez les femmes présentant une cicatrice utérine 12. Le misoprostol vaginal peut également diminuer la fonction des macrophages, ce qui entraîne la prolifération d’organismes clostridiaux et la gangrène développementale des voies gastro-intestinales et reproductrices 13. Cependant, les lésions cervicales après l’application de prostaglandine ont été plus souvent rapportées lors d’avortements à mi-trimestre, comme indiqué avant 5-7 ans. Généralement, le médicament permet une modification cervicale appropriée et un passage fœtal à travers le canal cervical peu résistant 8. Bien qu’aucun traumatisme cervical antérieur n’ait été documenté, le CD &C utilisé pour l’interruption d’une grossesse précédente ouvre la possibilité d’une lésion cervicale subclinique. Malgré le fait qu’un pourcentage élevé de patientes ayant des antécédents de CD &C ont une issue favorable aux futures grossesses / accouchements, la procédure est associée à un taux accru d’hémorragies post-partum 14. Nous pensons qu’une lésion cervicale antérieure, bien que cliniquement silencieuse, devrait être considérée comme la principale raison de la déchirure cervicale. Les médicaments d’induction ont été appliqués de manière habituelle et sûre alors qu’aucun autre facteur prédisposant évident n’existait. Comme dans le cas du patient soumis au LEEP, une altération présumée du tissu cervical n’a pas permis une dilatation de l’os externe due à une fibrose. La rigidité persistante de l’os a affaibli le segment cervical voisin. Sous l’effet des contractions induites par les prostaglandines, cela a entraîné un amincissement et une déchirure des tissus. Alternativement, la raideur intrinsèque de l’os cervical chez notre patient peut être prise en compte, ce qui rend le tissu ci-dessus sujet à la rupture.
Quelle que soit l’étiologie, cette complication pourrait être évitée en effectuant une césarienne après la reconnaissance de la signification pathologique de la rigidité de l’os externe. Chez les femmes nullipares à terme, l’os cervical externe reste stationnaire pendant le raccourcissement cervical, mais évolue rapidement une fois l’effacement cervical terminé 15. Ainsi, l’identification des femmes à risque de déchirure cervicale importante est fondamentalement importante. Il peut être réalisé par un suivi strict et attentif de la progression du travail. Lors des examens numériques en série de la réponse cervicale, une attention particulière doit être portée aux caractéristiques et à la modification de l’os externe. À la fin de l’effacement cervical et en présence d’une contractilité utérine importante, la découverte répétitive d’un os externe rigide doit être considérée comme un signe d’alarme.
En conclusion, la rigidité de l’os cervical externe et l’absence de dilatation après l’effacement cervical peuvent indiquer l’imminence d’une déchirure cervicale à côté d’un orifice naturel fermé. En particulier, cette réponse cervicale doit être valorisée chez les femmes ayant des antécédents d’intervention cervicale, même lorsqu’elle n’est pas associée à des complications apparentes. Le cas suggère que le groupe à risque de complication décrite implique également des femmes soumises à des procédures mini-invasives telles que la dilatation cervicale. L’induction du travail chez les femmes ayant des antécédents de CD &C est relativement courante. Par conséquent, la prévalence de la déchirure cervicale intrapartum peut augmenter. Bien que l’événement décrit soit rare, la possibilité de son apparition ne doit pas être négligée en raison des graves morbidités maternelles et fœtales qui peuvent survenir.
