Discussion

Cette étude a été réalisée pendant le Ramadan 2015. Le critère d’inclusion était les fumeurs de cigarettes, tandis que le critère d’exclusion était le tabagisme d’autres formes de tabac, y compris les cigarettes électroniques. L’exclusion des fumeurs qui fument d’autres formes de tabac n’a pas été initialement perçue comme ayant un effet important sur les résultats de l’étude car jusqu’en 2013, il a été signalé que la prévalence de l’utilisation de la cigarette électronique en Malaisie n’était que de 3,9%.12 Cependant, au cours de la période d’étude, la Malaisie a soudainement été prise dans le « phénomène du vapotage ». La pratique du vaporisateur (également connue sous le nom d’e-cigarette) est devenue « virale » et ses activités connexes ont rapidement fleuri. Il a été affirmé que la Malaisie compte au moins 400 000 à 1 million de vapoteurs et qu’elle est le deuxième plus grand marché au monde.13 C’est devenu l’une des questions les plus discutées non seulement du point de vue de la santé et de l’économie, mais aussi du point de vue de la politique et de la religion.14 Dans les deux mois suivant la durée de l’étude, 22,6% des répondants du groupe d’intervention et 9.83% dans le groupe témoin avaient commencé à vapoter. Néanmoins, l’étude ayant adopté le protocole ITT, tous les répondants ont été inclus dans l’analyse en fonction de leur affectation initiale.

Le taux de réponse dans le groupe d’intervention était malheureusement faible (61,3 %), mais élevé dans le groupe témoin (98,4 %). Au départ, les répondants du groupe d’intervention étaient plus âgés et leurs taux de salive de cotinine étaient plus élevés. La collecte de données au cours de la période d’étude n’a montré aucune réduction significative du score FTND dans les deux groupes. Cependant, il y a eu des réductions significatives des niveaux moyens de cotinine dans la salive dans les deux groupes. La réduction des niveaux de cotinine dans la salive aurait pu être due à la réduction du nombre de cigarettes fumées pendant le Ramadan par les répondants des deux groupes. Cette constatation est similaire aux conclusions d’autres études en Malaisie qui montrent que le nombre de cigarettes fumées a considérablement diminué pendant le ramadan, même sans aucune intervention.6,15,16 En général, les fumeurs musulmans s’abstiennent de fumer pendant la journée du Ramadan car fumer annule le jeûne. Dans la plupart des pays musulmans, comme la Malaisie, il n’est pas religieusement et culturellement acceptable pour un fumeur musulman de fumer en public ou même à la maison pendant la journée du Ramadan. Ainsi, même si le fumeur ne jeûnait pas pendant le Ramadan, il se sentirait obligé de se conformer au comportement attendu selon lequel, en tant que musulmans, ils ne sont pas autorisés à fumer dans les lieux publics, ce qui entraîne une réduction du nombre de cigarettes fumées pendant le Ramadan.

Dans cette étude, le pourcentage de répondants qui ont arrêté de fumer pendant le Ramadan était plus élevé dans le groupe d’intervention que dans le groupe témoin (7,9 % contre 6.6%). Comme nous l’avons vu, en général, la réduction du tabagisme dans les deux groupes aurait pu être essentiellement due à l’influence de l’environnement. Cependant, une étude a montré que les interdictions de fumer à la maison et au travail sont des facteurs importants de sevrage tabagique.17 L’environnement du Ramadan a fourni une pression sociale perçue de ne pas fumer (norme subjective) qui a conduit à la réduction du nombre de cigarettes fumées chez la plupart des fumeurs musulmans des deux groupes et à l’arrêt du tabac de certains d’entre eux. Ceci est conforme à la constatation que, parmi toutes les constructions du TPB (qui sont les normes subjectives, l’attitude, l’intention et le contrôle du comportement perçu), la norme subjective a le plus grand impact sur l’intention, ce qui influence par la suite les changements dans le comportement du tabagisme.11 Le pourcentage de répondants qui ont arrêté de fumer pendant le ramadan dans cette étude était plus élevé (7,9 % dans le groupe d’intervention et 6,6 % dans le groupe témoin) que les tentatives d’abandon autodéclarées rapportées dans une étude d’intervention sur les politiques sans fumée, qui n’était que de 2,2 %.18,19

Les autres concepts de TPB, tels que l’attitude, auraient également pu avoir un effet sur de nombreux fumeurs musulmans qui ont participé à cette étude, car le ramadan est perçu comme une opportunité spirituelle de faire de bonnes actions;17 ainsi, l’arrêt du tabac en conjonction avec le Ramadan aurait pu accroître encore l’attitude positive à l’égard de ce changement de comportement en matière de tabagisme dans cette étude. Des normes subjectives favorables et une attitude positive, associées à un contrôle du comportement perçu comme fort pendant le Ramadan, auraient pu affecter l’intention de fumer pendant le Ramadan dans les deux groupes. Bien qu’il ne soit pas statistiquement significatif, le pourcentage d’abandon du tabac pendant le Ramadan a été observé plus élevé dans le groupe d’intervention. Cette observation pourrait être due à l’effet de l’intervention confessionnelle. Cependant, en raison de la limitation du contrôle d’autres facteurs de confusion, la relation de cause à effet n’a pas pu être déterminée. L’intervention a été développée en utilisant les constructions de TPB dont l’accent principal était d’augmenter l’intention. Cette intervention, qui tenait compte à la fois des aspects religieux et culturels, devait renforcer davantage l’intention des individus d’arrêter de fumer au sein du groupe d’intervention. Les intentions influencent les comportements et sont donc considérées comme les meilleurs prédicteurs du changement de comportement en matière de fumage11; ainsi, on s’attendait à ce que le sevrage tabagique soit plus efficace et durable dans le groupe d’intervention que dans le groupe témoin. En outre, des études ont montré que les interventions spécifiques qui ne prennent en compte que l’aspect culturel (comme la langue) ont un meilleur succès soit par les étapes du sevrage tabagique, soit par le sevrage tabagique lui-même par rapport à une intervention générale.8,9

Après le Ramadan, les niveaux moyens de cotinine dans la salive sont revenus à leur niveau de base dans les deux groupes, mais l’augmentation des niveaux moyens de cotinine dans la salive dans le groupe d’intervention était plus lente que dans le groupe témoin. Ainsi, la comparaison des niveaux moyens de cotinine salivaire entre la ligne de base et après le Ramadan dans le groupe d’intervention présente toujours une différence significative, tandis que la comparaison des niveaux moyens de cotinine salivaire entre la ligne de base et après le Ramadan dans le groupe témoin ne le fait pas. Cette observation pourrait indiquer qu’il y avait une durabilité légèrement meilleure dans la réduction globale du nombre de cigarettes fumées chez les répondants du groupe d’intervention par rapport au groupe témoin, bien que le groupe d’intervention ait un taux de cotinine salivaire significativement plus élevé au départ. Ainsi, cette observation pourrait également être due à l’effet de l’intervention confessionnelle reçue par le groupe d’intervention.

Malheureusement, deux répondants sur trois qui ont arrêté de fumer pendant le Ramadan ont repris le tabac après le Ramadan. Ils n’ont pas réussi à maintenir leur statut de non-fumeur. Cela pourrait être dû à l’influence des changements environnementaux. L’environnement du Ramadan aide les fumeurs à surmonter de nombreux obstacles au sevrage tabagique tels que les environnements favorables au tabagisme (par exemple, l’influence des pairs et l’acceptabilité du tabagisme)7; ainsi, le contrôle du comportement perçu pendant le Ramadan était élevé. Cependant, après le Ramadan, l’environnement redevient pro-tabagisme. Les pairs qui fument recommencent à fumer pendant la journée car ce comportement de tabagisme est religieusement et culturellement acceptable en dehors du Ramadan. Les fumeurs qui ont cessé de fumer pendant le Ramadan sont incités à fumer à nouveau pour profiter du tabagisme et de l’environnement de tabagisme qu’ils ont connu avant le Ramadan.17 Cette conclusion était attendue parce que la majeure partie de l’intervention était une intervention en milieu opportuniste pour les deux groupes avec une composante religieuse supplémentaire dans le groupe d’intervention.

Cette intervention peut être considérée comme adaptée culturellement aux fumeurs musulmans. Les résultats de l’étude ont montré que le fait d’être malais avait des associations positives avec le fait d’arrêter de fumer avec succès;20 ainsi, il a été postulé dans cette étude que le fait d’être musulman aurait un effet similaire. Malheureusement, aucun résultat significatif concernant une composante religieuse n’a été détecté qui corrobore les résultats d’autres études en Malaisie, qui ont montré qu’il existe un effet marginal ou non significatif de la croyance religieuse en tant que facteur de motivation pour arrêter de fumer chez les fumeurs musulmans.21,22 En outre, il existe d’autres facteurs qui auraient pu influencer le comportement des répondants du groupe d’intervention à l’égard d’une intervention fondée sur la foi par rapport à l’influence d’autres types d’intervention, comme la thérapie de remplacement de la nicotine ou d’autres formes de counseling non religieux sur l’abandon du tabac. Ces facteurs n’ont pas été mesurés dans cette étude. Il s’agit notamment du niveau de religiosité et des normes culturelles des répondants ainsi que de la connaissance et de la perception de la décision religieuse (fatwa) sur le tabagisme. Une étude a montré qu’une religiosité globale élevée était liée à une diminution significative du tabagisme et qu’elle était également inversement liée au comportement tabagique actuel, bien qu’elle ne soit pas liée à des antécédents de tabagisme.23,24 Une étude menée auprès d’étudiants fumeurs universitaires malais a révélé que seulement 57,4% ont déclaré savoir que fumer était « haram » (interdit), tandis que 83,3% savaient que fumer invaliderait leur jeûne.15 Une autre étude auprès de fumeurs musulmans a montré que seuls 6,7% étaient convaincus que fumer est « haram » (interdit).25 Ces décisions religieuses en matière de tabagisme ne sont pas appliquées dans les pays musulmans pour se protéger contre le tabagisme passif ou pour motiver les fumeurs musulmans à arrêter de fumer.26

En outre, l’incapacité des répondants qui avaient réussi à arrêter de fumer pendant le Ramadan dans le groupe d’intervention à maintenir leur statut sans fumée pourrait également être due au fait que, dans l’ensemble, le groupe d’intervention avait présenté des niveaux de cotinine salivaire significativement plus élevés depuis le début. Les niveaux plus élevés de cotinine dans la salive pourraient indiquer que le nombre de cigarettes fumées par jour était plus élevé dans le groupe d’intervention. Une étude a montré qu’un moins grand nombre de cigarettes fumées par jour prédit qu’un fumeur arrêtera de fumer,27 par conséquent, la prédiction pour les répondants qui ont cessé de fumer dans le groupe d’intervention est plus faible par rapport au groupe témoin, ce qui pourrait malheureusement expliquer la faible durabilité de l’arrêt du tabac dans le groupe témoin. La meilleure performance dans le groupe témoin pourrait être attribuée au fait qu’ils étaient plus jeunes et avaient des niveaux de salive de cotinine plus faibles. En outre, ils pourraient avoir été influencés par d’autres initiatives de sevrage tabagique menées au niveau national ou local qui n’ont pas été initiées par cette recherche.

La force de l’étude est qu’elle a mesuré la salive de cotinine, qui est un marqueur biochimique, pour déterminer le statut de non-fumeur au cours de l’étude et n’était pas basée sur une simple auto-évaluation. Le marqueur biochimique a également permis de quantifier les changements dans les niveaux de cotinine de la salive, ce qui est plus objectif que de simples changements dans le score FTND. L’intervention n’était pas coûteuse puisqu’elle utilisait uniquement des approches de changement de comportement, sans utiliser de régime de remplacement de médicaments coûteux, comme Nicorette. Ainsi, la réplication de cette intervention dans une autre communauté ou un autre groupe cible ne devrait pas être coûteuse. Dans les milieux cliniques (cliniques ou hôpitaux), les médecins qui s’occupent de patients qui fument juste avant le Ramadan pourraient fortement suggérer d’utiliser l’opportunité de l’environnement du Ramadan pour commencer à arrêter de fumer. Cependant, d’autres études sur les défis et les obstacles pour que les fumeurs qui ont cessé de fumer continuent d’être sans fumée après le ramadan devraient être menées.

L’une des limites de l’étude était que le taux de réponse initial était faible dans le groupe d’intervention et qu’il pouvait donc y avoir un biais de non-réponse défini. La raison du refus de participer à l’étude parmi les répondants sélectionnés du groupe d’intervention n’était pas connue. Le suivi de cette étude n’a été effectué que jusqu’à un mois après le Ramadan. Le nombre de répondants ayant perdu un suivi dans cette étude était également assez élevé, ce qui pourrait constituer une menace sérieuse pour la validité de la recherche. Néanmoins, ce taux est similaire à d’autres études d’intervention sur l’abandon du tabac, qui varient entre 18 et 23%.28,29,30 Enfin, il y a eu un développement inattendu de l’augmentation phénoménale de la tendance du vapotage en Malaisie au cours de la période d’étude. Cette tendance au vapotage avait affecté le comportement tabagique de certains répondants et donc les résultats de cette étude.