Discussion

Nos résultats indiquent qu’une découverte de nécrose centrale des ganglions lymphatiques lors d’une tomodensitométrie préopératoire est associée à la présence d’une propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques métastatiques vérifiée histopathologiquement, et qu’une absence de nécrose centrale des ganglions lymphatiques radiographiques entraîne une valeur prédictive négative de 98% pour la propagation extracapsulaire. Compte tenu de son faible nombre de patients, l’étude actuelle ne peut que générer des hypothèses, mais elle démontre qu’une étude à plus grande échelle de ce type serait utile. Comme la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques est un facteur pronostique critique dans le carcinome épidermoïde de la tête et du cou, les informations d’une étude plus vaste peuvent être utiles pour éclairer la prise de décision thérapeutique.

Dans une étude de cas de carcinome laryngé et hypopharyngé, Carvalho a démontré que la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques macroscopiques était l’indicateur pronostique indépendant le plus important de la survie; sa présence a multiplié par 3,5 le risque de récidive. Carvalho a déduit que la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques devrait également être confirmée histologiquement, car une telle identification pourrait également aider à la planification du traitement.3 José et coll. a rapporté que la survie actuarielle et la survie sans maladie étaient toutes deux affectées négativement par la découverte d’une propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques, qu’elle soit macroscopique ou microscopique, ce qui suggère que les cas de propagation extracapsulaire de toute nature justifient un traitement plus agressif.18

Dans la présente étude, la tomodensitométrie préopératoire a indiqué que les ganglions lymphatiques présentant une nécrose centrale étaient en moyenne plus grands que ceux sans nécrose; cependant, l’analyse histopathologique finale a montré que le diamètre moyen des ganglions avec et sans propagation extracapsulaire ne différait pas. Cela semble contraire à de nombreuses études antérieures qui ont montré une corrélation directe entre la taille des ganglions lymphatiques et la propagation extracapsulaire. Cette contradiction apparente peut s’être produite en raison d’une gamme plus large de tailles de ganglions lymphatiques rencontrées dans notre étude, par rapport aux études précédentes.2,17

Afin de démontrer que la propagation extracapsulaire était fréquente dans les ganglions lymphatiques de taille inférieure à 3 cm, Johnson et ses collègues ont mené deux études; toutes deux ont montré que la propagation extracapsulaire était observée dans environ 60% des brevets avec des métastases cervicales constituées de ganglions de moins de 3 cm de diamètre.1,13 De plus, les patients présentant une extension extracapsulaire des ganglions lymphatiques métastatiques avaient des taux de survie réduits et des intervalles plus courts sans maladie. Cela suggère que la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques peut être pronostique même dans les petits ganglions lymphatiques. L’une des études de Johnson et ses collègues, une analyse rétrospective de 349 patients, a démontré que les preuves histologiques de la propagation extracapsulaire étaient un prédicteur statistiquement significatif de la diminution de la survie des patients. De plus, l’intervalle sans maladie et le temps de développement de la maladie récurrente étaient plus courts chez les patients présentant une propagation extracapsulaire, y compris ceux présentant des métastases nodales de moins de 3 cm.1,13

La propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques métastatiques peut être la plus fréquente chez les patients qui développent des métastases à distance. Dans une cohorte rétrospective de 130 patients, Alvi et Johnson ont constaté que 88% des patients atteints de métastases à distance présentaient une propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques, contre seulement 60% sans métastases à distance (p< 0,001).19 Lefebvre et coll. résultats similaires obtenus dans une étude rétrospective de patients atteints d’un cancer hypopharyngé et laryngé.Chez 19 patients présentant plus de trois ganglions lymphatiques métastatiques et une propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques, le taux de métastases à distance était environ trois fois supérieur à celui des patients sans métastase nodale ni propagation extracapsulaire.

Toutes les études susmentionnées soutiennent la théorie bien acceptée selon laquelle la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques est associée à une maladie à risque avancé ou élevé.

Dans la présente étude, l’analyse finale a indiqué que la sensibilité et la spécificité de la nécrose centrale des ganglions lymphatiques radiographiques dans la détection de la propagation extracapsulaire étaient de 95 et 85%, respectivement, et que la nécrose centrale des ganglions lymphatiques radiographiques avait une valeur prédictive positive de 68,8% pour la propagation extracapsulaire. De plus, la nécrose centrale des ganglions lymphatiques radiographiques avait une valeur prédictive négative élevée, 98%, indiquant ainsi qu’un patient sans nécrose centrale radiographique n’aura probablement pas de propagation extracapsulaire.

• La découverte d’une nécrose centrale des ganglions lymphatiques sur la tomodensitométrie préopératoire (TDM) est associée à la présence d’une propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques métastatiques identifiée histopathologiquement

• Une telle nécrose centrale sur la tomodensitométrie préopératoire est un indicateur sensible de la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques métastatiques; le diamètre des ganglions lymphatiques n’est pas

• L’absence d’une telle nécrose centrale a une valeur prédictive négative élevée pour la propagation extracapsulaire des ganglions lymphatiques métastatiques

Il est intéressant de noter que seulement 25% des ganglions lymphatiques identifiés comme présentant une nécrose centrale lors de la tomodensitométrie se sont révélés présenter une nécrose réelle lors de l’analyse histopathologique finale. Cela peut être attribué à l’intervalle de temps prolongé entre la tomodensitométrie initiale et la chirurgie (en moyenne environ trois mois), aux effets de la radiothérapie interventionnelle dans certains cas et à la technique spécifique utilisée par le pathologiste chirurgical. De plus, près de 25% des ganglions lymphatiques identifiés comme présentant une nécrose centrale lors de la tomodensitométrie ont été atteints de fibrose centrale lorsque les échantillons ont ensuite été réexaminés pour la présente étude. Cela résulte probablement de la transformation postopératoire progressive d’un noyau nécrotique.

Nous reconnaissons plusieurs faiblesses de cette étude. (Cependant, il convient de garder à l’esprit qu’il s’agissait d’une étude pilote et qu’une étude plus vaste dans le même sens est nécessaire pour fournir des preuves plus solides.) Une faiblesse majeure était la petite taille de l’échantillon. La possibilité d’un biais de sélection existe; cependant, les cas ont été inclus consécutivement. Les résultats négatifs peuvent être dus à la faible taille de l’échantillon et à la faible puissance statistique. Il n’y avait aucun moyen d’être absolument certain que les ganglions lymphatiques examinés histopathologiquement étaient identiques aux ganglions identifiés par tomodensitométrie. Cependant, nous sommes convaincus que les ganglions ont été appariés de manière fiable, en ce sens que les stations nodales ont été méticuleusement délimitées de manière intra-opératoire, et il n’y a eu aucun cas dans lequel une station nodale abritait plus d’un ganglion lymphatique avec une nécrose centrale ou une propagation extracapsulaire. Les ganglions identifiés radiographiquement et histopathologiquement ont été appariés en collaboration avec le chirurgien, le pathologiste et le radiologue traitant. En général, cependant, ce type d’erreur aurait tendance à ajouter de l’hétérogénéité à notre échantillon et à sous-estimer les corrélations éventuelles. Une deuxième mise en garde avec notre série était que plusieurs patients ont reçu une radiothérapie entre leur tomodensitométrie et la dissection du cou. Nous ne pouvons pas être sûrs que cela n’ait pas modifié nos résultats, bien que nous ne croyions pas que cela aurait introduit un biais systématique – il n’y a aucune preuve que les radiations provoqueraient une propagation extracapsulaire dans les ganglions lymphatiques avec nécrose centrale, mais pas dans d’autres ganglions lymphatiques. Si quoi que ce soit, un tel rayonnement aurait tendance à provoquer une régression des ganglions lymphatiques, et un tel effet diluerait (plutôt qu’augmenterait) la force de nos associations. Sur l’analyse des sous-groupes (données non présentées), il n’y avait pas de différences dans les taux de nécrose centrale ou de propagation extracapsulaire, en comparant les cas irradiés et non irradiés.