Discussion
L’anatomie de la cavité buccale joue un rôle important dans la propagation de l’infection cervico-faciale. Il a été rapporté que 75% de ces infections sont généralement d’origine odontogène (4).L’infection des dents mandibulaires dont les apex racinaires sont au-dessous du muscle mylohyoïde tend à provoquer une cellulite qui commence au niveau de l’espace sous-maxillaire ; cependant, l’infection des dents mandibulaires dont les apex racinaires sont au-dessus de ce muscle provoque une cellulite qui part de l’espace sublingual (5). Ce dernier entraîne un œdème du plancher buccal et un compromis rapide des voies respiratoires.Il y a généralement une recrudescence des taux d’œstrogène et de progestérone pendant la grossesse. Ces hormones sont en grande partie responsables des changements physiologiques marqués observés chez la femme enceinte. L’effet combiné de ces hormones est responsable de la sensibilité accrue à l’irritation de la plaque dentaire pendant la grossesse, entraînant une inflammation des tissus gingivaux et des saignements à la moindre perturbation (11,12). Les femmes enceintes courent également un risque beaucoup plus élevé d’infection que les femmes non enceintes (4,5). Cette susceptibilité à l’infection chez les femmes enceintes peut être liée à une diminution de la réponse immunitaire résultant d’une diminution de la chimiotaxie des neutrophiles, de l’immunité à médiation cellulaire et de l’activité des cellules tueuses naturelles parmi elles (13,14).
Un taux de prévalence de 13,7% noté dans la présente étude est plus élevé que ceux rapportés dans les études précédentes (15,16) Cela peut être lié au fait que la plupart des patients de la présente étude provenaient principalement de zones rurales pauvres du Nigeria où la malnutrition peut être un problème majeur, potentialisant la progression de l’infection dentaire en arrière-plan de la grossesse. La durée d’admission à l’hôpital dans la présente étude a été observée pour augmenter avec le nombre croissant d’espaces fasciaux impliqués lors de la présentation, et cette conclusion est en accord avec les résultats précédents de la population générale tels que rapportés par Fomete et al (17). Cela peut être lié au fait que la plupart des patients avec l’implication de nombreux espaces étaient plus susceptibles d’avoir l’implication des espaces fasciaux profonds du cou en plus des espaces superficiels. L’atteinte croissante de l’espace fascial est susceptible d’être associée à un compromis des voies respiratoires, à des symptômes constitutionnels et à une malnutrition due à l’odynophagie. Tous ces facteurs peuvent contribuer à retarder le rétablissement.
Des soins adéquats et rapides pour ces patients sont essentiels car deux personnes (c.-à-d. la patiente enceinte et l’enfant à naître) risquent de présenter des complications graves. Le pathomécanisme de ces effets indésirables peut ne pas être sans lien avec les activités des anaérobies à gram négatif, qui sont connus pour produire des endotoxines et des lipopolysaccharides. Ils élaborent des médiateurs inflammatoires locaux et jouent par conséquent un rôle important dans la progression des infections cervico-faciales. Il a été noté que les cytokines pro-inflammatoires qui en résultent sont responsables des modifications placentaires entraînant des complications liées à la grossesse (5).L’âge du plus jeune patient de la présente étude était de 20 ans, ce qui peut refléter le jeune âge de l’accouchement dans la région d’étude, par rapport à celui rapporté par Osunde et al (18). La grossesse à un très jeune âge est souvent compliquée d’anémie plus que les groupes d’âge plus âgés. L’anémie chez ces patients peut limiter la capacité des sujets à résister aux infections.
Bien que la majorité des patientes de la présente étude étaient dans leur troisième trimestre de grossesse et aient subi un traitement au cours de la même période, Wong et al. (15) sont d’avis qu’il convient d’éviter les traitements dentaires de routine mineurs au cours des premier et troisième trimestres. Néanmoins, ils doivent être effectués au cours du deuxième trimestre de la grossesse. Cependant, ils ont noté que le traitement d’urgence devrait être instauré quelle que soit la période, et un retard ou un évitement par le patient ou le clinicien est souvent responsable d’une propagation sévère.
L’extraction dentaire fait partie intégrante du traitement de la cellulite cervicofaciale d’origine odontogène; cependant, elle peut servir de porte d’entrée pour les micro-organismes. La médiation inflammatoire qui en résulte peut préparer le terrain pour une réponse inflammatoire systémique aboutissant à une détresse fœtale (19). L’agent microorganique impliqué peut pénétrer dans la circulation sanguine et entraîner par la suite une infection intra-utérine et des résultats de grossesse défavorables associés, pouvant entraîner une naissance prématurée, un faible poids à la naissance, une restriction de la croissance fœtale, une prééclampsie et une fausse couche (20).Cette possibilité de propagation de l’infection justifie la nécessité d’une couverture antibiotique avant l’extraction dentaire, en particulier chez les patientes enceintes qui peuvent avoir des fonctions immunitaires altérées. L’alvéole de la dent extraite fait souvent partie de l’accès au drainage de l’infection, ce qui améliore le processus de décompression. Les facteurs qui déterminent le moment de cette extraction comprennent la quantité d’ouverture de la bouche pouvant être obtenue, la stabilité du patient à subir une extraction et l’expérience du chirurgien.
L’ouverture de la bouche est souvent limitée dans la cellulite cervicofaciale et résulte d’un spasme musculaire considéré comme un mécanisme protecteur pour limiter la propagation de l’infection. L’ouverture de la bouche s’améliore souvent lorsque l’administration d’antibiotiques a commencé et que le drainage a été instauré. Cependant, lors de la présentation, certains patients sont généralement en détresse et peu coopératifs en raison d’une détresse respiratoire. L’extraction pour ces patients peut différer jusqu’à ce qu’ils soient stabilisés.
Il existe différentes techniques d’extraction dentaire chez les sujets atteints de cellulite cervico-faciale. Les chirurgiens qui connaissent ces techniques peuvent être en mesure d’extraire la dent incriminée au moment de la présentation initiale, en particulier dans les cas où l’extraction dentaire devrait jouer un rôle dans la décompression de la cellulite. La variation du temps d’extraction notée dans cette étude était liée à l’adéquation de l’ouverture de la bouche lors de la présentation initiale.
Le médicament de choix pendant la grossesse est une considération importante dans la prise en charge de ces patientes. Cela a informé la Food and Drug Administration des États-Unis de classer les médicaments pendant la grossesse en cinq groupes (A, B, C, D et X) en fonction de leur toxicité. La pénicilline était le médicament préféré de choix, et cette conclusion est similaire à celles des études précédentes à la fois dans la population générale et chez les patientes enceintes (17,18,21). La pénicilline est un médicament de classe A et est largement disponible / relativement bon marché dans cet environnement. Cependant, sa grande disponibilité et son abordabilité sont associées à des abus fréquents. La tétracycline et les aminoglycosides sont souvent contre-indiqués pendant la grossesse en raison deeffet de décoloration sur les dents, effet sur l’os en développement et ototoxicité, respectivement) 10.(Bien que l’utilisation du métronidazole soit relativement contre-indiquée en raison de son effet tératogène potentiel, il est administré lorsque le bénéfice est jugé supérieur au risque) 10).
Les analgésiques doivent être utilisés avec prudence pendant la grossesse. Les analgésiques courants, tels que l’aspirine, doivent être évités, en particulier au troisième trimestre en raison de leur association avec des complications d’accouchement, en particulier une hémorragie post-partum. Néanmoins, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont généralement contre-indiqués au cours de la même période en raison de leur capacité à provoquer un retard dans le début du travail et une fermeture prématurée du canal artériel entraînant une insuffisance cardiaque du côté droit et des hydrops fœtaux conséquents (10). Les opioïdes peuvent être dangereux, en particulier dans les dernières heures précédant l’accouchement, car le métabolite peut encore se trouver dans la circulation fœtale au moment de l’accouchement, ce qui entraîne une dépression respiratoire.
Dans la présente étude, les échantillons de pus des patients n’ont pas été envoyés pour microscopie, culture et sensibilité. En effet, dans la plupart des cas, ces sujets avaient commencé un traitement antibiotique pendant plusieurs jours avant la présentation. De plus, la culture anaérobie n’était pas possible dans notre installation pendant la période d’étude. L’abus d’antibiotiques par les patients atteints de cellulite cervico-faciale avant la présentation dans cet environnement a déjà été mis en évidence par Fomete et al (17). Des conditions médicales comorbides mal contrôlées ont également été associées à un mauvais pronostic chez les femmes enceintes atteintes de cellulite cervico-faciale. Osunde et coll. (18) ont noté une septicémie écrasante chez une patiente enceinte atteinte de diabète sucré incontrôlé comme cause de mortalité chez l’une des patientes étudiées. Les deux seuls sujets de la présente étude présentant des conditions médicales comorbides n’ont montré aucune différence dans les résultats, par rapport aux autres patients probablement parce que leurs conditions médicales étaient contrôlées.
La pertinence des femmes enceintes fréquentant les cliniques prénatales et la relation probable avec le pronostic de la cellulite cervico-faciale méritent d’être soulignées. La majorité des patientes de la présente série ont fréquenté des cliniques prénatales et leur état clinique s’est amélioré, ce qui a entraîné la sortie éventuelle. Cette constatation est différente de celle rapportée par Osunde et al. (18) l’oms a enregistré une mortalité de 20% dans les cas étudiés. Le résultat de la non-assistance aux cliniques prénatales dans la majorité (80%) de leurs patients peut avoir contribué à ce mauvais résultat. Les femmes enceintes sont surveillées lors des visites prénatales pour arrêter et avorter rapidement tout événement fâcheux. Certains des paramètres surveillés au cours de ces visites comprennent les hématocrites, une nutrition adéquate et d’autres conditions médicales. La prise en compte de tous les facteurs susmentionnés garantit une grossesse et un accouchement en toute sécurité.
D’autres résultats dans la littérature qui ont été notés pour améliorer le pronostic chez ces patients sont l’accouchement du nouveau-né, en particulier dans les cas où il existe une indication obstétricale (22). L’accouchement est indiqué dans les cas où le dépistage fœtal n’est pas assuré, ce qui peut être dû à une hypoxie ou une acidose fœtale (22). Il a été signalé que l’état de santé de la mère s’améliorait immédiatement avec un tel accouchement. Les changements physiologiques associés à cette administration amélioreraient l’état de ventilation. L’augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la compliance respiratoire suite à un déplacement vers le bas du diaphragme, qui survient après l’accouchement, a été notée pour améliorer les échanges gazeux conduisant à la réduction de l’état hypoxémique.
Bien que Houghtet al. ont fortement préconisé la trachéotomie élective sous LA pour ces cas après leur examen exhaustif de la littérature citant environ 75 cas, aucun des patients de la présente étude n’a eu de trachéotomie (23). Une trachéotomie n’est nécessaire que lorsque l’incision et la décompression de routine sont inefficaces pour soulager l’obstruction des voies respiratoires supérieures. Une trachéotomie dans des mains inexpérimentées peut être difficile, en particulier en raison de l’anatomie du cou déjà déformée à la suite de modifications cellulaires. Il existe également un risque de dissémination du foyer septique par ouverture et contamination des plans fasciaux à travers le cou entraînant une éventuelle invasion médiastinale (24). Les modalités d’investigation par imagerie pendant la grossesse, bien qu’elles ne soient pas des contre-indications absolues, doivent être utilisées avec prudence, en particulier au cours du premier trimestre au cours duquel l’organogenèse se produit (25). Le risque d’anomalies fœtales causées par l’irradiation in utero est le plus élevé entre la troisième et la huitième semaine de grossesse lorsque les cellules sont largement pluripotentes plutôt que totipotentes.
Les doses seuils d’effets déterministes sur le fœtus en développement sont comprises entre 100 et 500 mgy (25). Il a été démontré que les doses d’irradiation inférieures à 5-10 cGy, qui sont inférieures à la dose d’irradiation moyenne requise pour ces cas, ne sont pas associées au risque accru de développement de malformations congénitales. Un seul orthopantomogramme (OPG) fournit généralement suffisamment d’informations à une exposition acceptable à l’irradiation (26).
Bien que la tomodensitométrie (TDM) produise une dose d’irradiation acceptable inférieure à 10cGy, elle fournit une exposition supérieure à la dose indiquée avec un OPG; par conséquent, elle ne sera préférée que lorsqu’il existe une indication clinique forte, en particulier lorsqu’il est nécessaire de définir la collecte de pus dans le cou ou lorsque le patient ne répond pas à la prise en charge chirurgicale (27,28).
Wong et coll. recommandé l’utilisation d’appareils à ultrasons avec sondes à haute fréquence par tomodensitométrie pour ces patients car il a également la capacité de délimiter des collections de pus modérées à importantes dans le cou sans risque d’exposition aux radiations (15).
