Discussion

La fasciite nécrosante est une affection grave qui peut s’avérer mortelle si elle n’est pas traitée rapidement et de manière agressive.1-36 La maladie a déjà été décrite en 500 avant jc par le père de la médecine moderne, Hippocrate:  » the l’érysipèle sur tout le corps, causé par un accident banal ou une très petite blessure the l’érysipèle se propagerait rapidement largement dans toutes les directions. La chair, les tendons et les os sont tombés en grande quantité There Il y a eu de nombreux décès6″67 En 1952, Wilson7 a donné à la maladie le nom bien choisi de « fasciite nécrosante », car l’infection se propage horizontalement sur le fascia des muscles sous-jacents.1 Il reste une affection relativement rare, et en particulier les patients atteints de maladies prédisposantes telles que le diabète sucré, l’immunosuppression, l’insuffisance rénale terminale, la cirrhose du foie et la malignité ou l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse sont à risque.18-18 L’incidence serait de 0,40 cas pour 100 000 habitants.116 La mortalité de 25 à 30 % est extrêmement élevée et n’a pas changé au cours des 60 dernières années.12

Cette condition est due à la présence de bactéries gazeuses dans les tissus sous-cutanés, souvent dues à un traumatisme contondant ou à une abrasion de la peau. Cette abrasion de la peau est souvent due à un traumatisme, 8 une coupure, 1920 une morsure, une lacération, 10 une injection ou une incision chirurgicale.12122 Souvent, un accident très ordinaire peut conduire à l’état létal: Dias et al19 et Kushawaha et al20 ont décrit des cas quasi mortels de fasciite nécrosante après une coupure à un doigt lors de la cuisson des aliments. Les cliniciens devraient être fatigués d’une fasciite potentielle, lorsqu’un patient devient septique tôt après une chirurgie récente. Raghavendra et al22 ont montré un cas dans lequel un homme de 19 ans par ailleurs en bonne santé a développé une fasciite nécrosante à propagation rapide après une appendicectomie laparoscopique invasive minimale. Subramaniam et al21 ont décrit un cas de gangrène de Fournier, après ligature en bande élastique des hémorroïdes, conduisant à un débridement étendu et à la formation d’une colostomie sigmoïde à boucle de défoncement.

Dans le cas présent, le défaut cutané était dû à un kyste sébacé infecté, une origine qui n’avait pas été décrite dans la littérature actuelle. Sharma et al23 ont décrit un cas dans lequel un kyste sébacé infecté se présentait comme une plaie ulcéreuse nécrosante, selon les auteurs, imitant une fasciite nécrosante. Cependant, contrairement au cas actuel, aucun symptôme systémique ou fascia corrodé n’a été décrit. Bien qu’un kyste sébacé infecté soit souvent sous-estimé par les cliniciens comme un problème mineur, le cas actuel souligne l’effet dévastateur potentiel qu’il peut avoir.

La fasciite nécrosante n’est pas nécessairement causée par une perturbation de la peau. Elle peut également être causée par une perforation du tractus gastro-intestinal. Haemers et al18 ont décrit récemment un patient présentant une fasciite nécrosante étendue de la région pelvienne après perforation d’une tumeur rectale. Parfois, il n’y a pas de port d’entrée clair et l’origine peut rester incertaine. Chunduri et al24 ont décrit un cas de fasciite nécrosante probablement due à une infection d’origine odontogène, conduisant à une fasciite nécrosante étendue de la région de la tête et du cou. Sharma et al12 ont montré un cas dans lequel un homme de 82 ans a développé une fasciite nécrosante mortelle sans antécédents de traumatisme, de piqûres d’insectes ou d’abrasions. Dans un autre cas, par Leaning et al, une femme de 60 ans recevant une chimiothérapie a développé des ecchymoses extrêmes de la cuisse et des fesses gauches, spontanément sans antécédents de traumatisme. L’exploration chirurgicale a montré une fasciite nécrosante, après quoi un régime palliatif a été commencé car le patient était inapte à un débridement étendu.11

Sur la base de la microbiologie, il existe deux principaux types de fasciite nécrosante.1225 Le type I est une infection polymicrobienne avec au moins une espèce anaérobie, souvent des membres d’Entérobactéries. L’emplacement de l’infection est souvent la région périanale et de l’aine, le tronc, la paroi abdominale et les plaies chirurgicales. Ils ont souvent lieu avec des patients immunodéprimés. La majorité des infections à fasciite nécrosante sont de type I (55 à 75%).1 Dans le cas présent, l’infection était également une infection polymicrobienne avec Staphylococcus haemolyticus comme espèce anaérobie. La maltophilie de Stenotrophomonas dans la culture est un germe difficile à traiter et a été décrite comme un (peu fréquent) à l’origine de la fasciite.26

Le type II est une infection monomicrobienne, avec un streptocoque β-hémolytique invasif du groupe A ou parfois un autre streptocoque ou staphylocoque. Les sites d’infection prédominants sont la tête, le cou et les extrémités. Le type II peut survenir chez des patients par ailleurs en bonne santé, jeunes et immunocompétents.2 Il peut progresser rapidement (24-48 h) et se produit dans 30% des cas en association avec un syndrome de choc toxique streptococcique.12

Certains mentionnent une troisième catégorie, sous forme d’infections de vibrions marins.12 Kushawaha et al20 ont décrit un cas dans lequel un patient de 81 ans ayant des antécédents d’insuffisance rénale terminale a développé une infection par un Vibrio vulnificus, après une blessure par ponction due au nettoyage des crabes. Plusieurs débridements chirurgicaux ont été nécessaires, mais les médecins ont pu préserver le membre affecté.

Le diagnostic de fasciite nécrosante est avant tout un diagnostic clinique.27 Les symptômes importants sont un érythème douloureux, une douleur (extrême) au-delà des frontières de l’érythème, un gonflement, de la fièvre et parfois une anesthésie cutanée, des bulles et des crépitus.1227 Ces deux derniers sont souvent considérés comme une condition sine qua non de la fasciite nécrosante; cependant, ils ne sont présents que dans 13 à 31% des cas.2 Une reconnaissance précoce est essentielle: Vijayan et al10 ont récemment décrit un cas mortel, où une lacération infectée avec une fasciite nécrosante chez un homme septique et insensible de 91 ans a été diagnostiquée à tort pour une brûlure sur toute l’épaisseur, entraînant éventuellement un retard du traitement.

Pour faciliter le diagnostic clinique, Wong et al4 ont introduit le LRINEC, un score dans lequel les variables du nombre total de globules blancs, de l’hémoglobine, du sodium, du glucose, de la créatinine sérique et de la protéine réactive C sont utilisées pour prédire la probabilité d’une fasciite nécrosante. Un score inférieur à 5 comporte un risque faible, un score de 6-7 un risque intermédiaire, un score de 8 ou plus comporte un risque élevé de fasciite nécrosante.

En cas de doute, des modalités d’imagerie peuvent être utilisées. L’IRM est la modalité recommandée pour voir s’il y a un œdème du fascia ou d’un autre fluide des tissus mous1–3; cependant, dans notre cas, cela n’était pas possible en raison des prothèses totales bilatérales de la hanche dans la zone touchée. Par conséquent, nous choisissons d’utiliser un scanner pour voir s’il y avait des collectes d’air sous-cutanées sur le fascia. Une autre modalité diagnostique consiste à effectuer une biopsie par section congelée sous anesthésie locale.28 Cependant, il convient de noter très clairement que l’utilisation de modalités diagnostiques ne doit pas entraîner de retard dans l’intervention chirurgicale. Plusieurs études ont montré que le retard d’intervention entraîne une augmentation de la mortalité.1229-31

Le traitement de la fasciite nécrosante consiste surtout en un débridement chirurgical agressif.1-37-1013-2224-272930 Si le traitement consiste uniquement en une antibiothérapie et un soutien, la mortalité est estimée à 100%.11112 Tous les tissus nécrotiques doivent être enlevés pour réduire la charge bactérienne et exposer les bactéries anaérobies à l’oxygène. Pendant le débridement, la plaie doit être sondée sans détour dans toutes les directions pour trouver des poches d’infection supplémentaires.1 La peau sus-jacente doit également être réséquée, même si elle semble normale: Andreasen et al27 ont montré que la peau sus-jacente réséquée, qui semblait normale macroscopiquement, était affectée au microscope par une thrombose vasculaire précoce étendue et une vascularite.3 Le premier débridement devrait être étendu, car le débridement initial incomplet augmente considérablement la mortalité.2 Après le débridement initial, les plaies doivent être habillées et le patient doit se rendre dans une unité de soins intensifs pour un soutien et une antibiothérapie. Les plaies doivent être inspectées fréquemment et, si nécessaire, des débridements supplémentaires doivent être effectués.1-327 Lorsque le patient s’est stabilisé et n’est pas infecté, la plaie résiduelle peut être traitée avec des pansements ou des lambeaux chirurgicaux.1-3527