Discussion
La dissection spontanée isolée de l’artère cœliaque est rare et le diagnostic est rarement envisagé chez les patients souffrant de douleurs abdominales aiguës. Notre recherche dans la base de données Medline a révélé 33 cas signalés.1-24 L’artère mésentérique supérieure semble être affectée plus souvent que les artères hépatiques, spléniques, gastriques gauches ou coeliaques.8 Le premier cas signalé de dissection spontanée de l’artère cœliaque a été décrit en 19593. Seuls 13 cas ont été signalés avant 2001.8 Bien que les 20 cas subséquents puissent sembler constituer un regroupement inhabituel d’événements peu fréquents, nous croyons que l’introduction de l’OTC multislice pour le diagnostic des douleurs abdominales explique la disparité.18 La dissection artérielle spontanée est 5 fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et l’âge moyen des patients est d’environ 55 ans.6 En conséquence, la dissection spontanée de l’artère coeliaque chez notre patiente de 41 ans est inhabituelle. La dissection spontanée de l’artère cœliaque a généralement été associée à une hypertension, une artériosclérose, une dégénérescence de la paroi artérielle, un traumatisme, une grossesse et une artériopathie; cependant, aucune cause précise n’a été trouvée dans de nombreux cas.1,7,8,14,19,21,24 Deux patients avaient une dissection symptomatique liée à l’haltérophilie,8,24 donc un microtraumatisme causé par une augmentation soudaine de la pression abdominale ou une augmentation significative des hormones adrénergiques pourrait avoir joué un rôle.
Le symptôme le plus courant est l’apparition soudaine de douleurs épigastriques ou hypocondriales sévères. Les examens physiques de la plupart des patients ont donné des résultats normaux, à l’exception de la sensibilité épigastrique. Nous avons trouvé un rapport similaire au nôtre: dissection spontanée de l’artère cœliaque associée à une pancréatite secondaire à un certain degré d’ischémie pancréatique.1
L’imagerie par résonance magnétique, l’échographie et l’angiographie conventionnelle ont été utilisées dans le diagnostic des dissections d’artères splanchniques; cependant, l’OTC est considérée comme la technique d’imagerie de choix.6,8 Cette méthode donne des détails sur le système vasculaire mésentérique indépendamment de la masse corporelle du patient ou des variantes anatomiques. De plus, le CTA peut afficher des bordures luminales et une maladie extraluminale en 3 dimensions.25
La progression naturelle de la dissection spontanée de l’artère cœliaque n’est pas entièrement comprise. Les séquelles graves comprennent un infarctus splénique, une hémorragie intrapéritonéale et une ischémie intestinale.6,8,12 On débat de savoir si un traitement chirurgical ou endovasculaire est préférable pour une dissection spontanée non compliquée mais symptomatique. Les patients présentant une dissection de l’artère coeliaque détectée accidentellement doivent subir une surveillance CTA sur une base régulière si un traitement médical plutôt qu’une action corrective est préféré.1,6,10,18,25
La chirurgie — autrefois le traitement de choix en cas d’échec du traitement médical5 — a progressivement cédé la place au traitement endovasculaire.1 Aucune donnée publiée ne confirme la supériorité de l’un ou l’autre des traitements. Une prise en charge médicale conservatrice pourrait être appropriée pour les patients asymptomatiques chez lesquels il n’y a aucun signe de rupture des branches de l’artère cœliaque ou d’ischémie intestinale1,6, 14, 18, 19 secondaire à la compression de la lumière réelle.25
La prise en charge médicale consiste en un traitement anticoagulant. L’administration continue d’héparine est recommandée pendant que le patient est à jeun ou jusqu’à ce que la douleur abdominale diminue.1,6,14,18,19 Le traitement peut ensuite être changé en warfarine orale jusqu’à ce qu’une amélioration soit évidente.11 Si le besoin de traitement anticoagulant dépasse 6 mois, nous recommandons d’envisager une stratégie invasive, car le traitement à la warfarine à vie n’a aucun bénéfice prouvé chez les patients atteints de dissection de l’artère cœliaque.
Certains auteurs ont préconisé un traitement antiplaquettaire au stade aigu de la dissection spontanée, 1, 13, 24 car une lésion sous-endothéliale peut déclencher une thrombose. Un contrôle strict de la pression artérielle pourrait empêcher la propagation de la dissection.13
Un objectif d’une prise en charge prudente optimale à long terme est d’identifier un déclencheur, tel qu’une malperfusion ou une rupture, qui indiquerait la nécessité d’une intervention chirurgicale ou endovasculaire avant que des séquelles indésirables ne surviennent.18 Des symptômes persistants ou récurrents devraient faire suspecter une propagation non détectée de la dissection, une expansion de la fausse lumière ou une ischémie.
L’intervention endovasculaire a réussi à traiter la dissection spontanée de l’artère mésentérique supérieure.9 Nous avons trouvé 3 cas dans lesquels le stenting était utilisé pour traiter la dissection de l’artère coeliaque. L’intervention impliquait respectivement l’utilisation d’un stent auto-expansible (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass)18, d’un stent métallique nu expansible par ballonnet (Genesis®, Cordis)18 et d’un stent couvert pour une éventuelle rupture confinée.1 Il y a également des rapports de fenestration17 de ballonnet et d’embolisation de transcathéter avec des bobines.20 Comme pour notre patient, tous les patients ayant subi un stenting endovasculaire présentaient des séquelles minimales, une résolution complète des symptômes et aucune sténose ou progression de la dissection signalée lors de l’examen de suivi. Cependant, les cas signalés sont trop peu nombreux et les périodes de suivi trop brèves pour aboutir à des conclusions définitives.
Les avantages potentiels du stenting par rapport à la chirurgie comprennent des séjours hospitaliers plus courts, moins de besoin d’anticoagulation et une exposition réduite aux radiations par imagerie en série. Les inconvénients potentiels comprennent la thrombose du stent, la resténose et les séquelles liées à la procédure telles que les complications au site d’accès. Nous réserverions l’intervention chirurgicale pour les lésions inaccessibles par une approche endovasculaire ou pour les patients chez lesquels l’angiographie est contre-indiquée. Sinon, le stenting semble être réalisable en tant que traitement primaire chez les patients présentant une dissection spontanée de l’artère cœliaque non compliquée.
