COMMENTAIRE
Bien que les sarcomes cardiaques primaires surviennent sur une large tranche d’âge, ils sont plus susceptibles de se présenter chez les patients de moins de 65 ans. Des séries rétrospectives antérieures ont également révélé que l’âge médian des patients atteints de sarcome cardiaque se situait dans les années 40, la majorité des cas étant diagnostiqués au cours des 4e et 5e décennies de vie (6-12). En termes de genre, nous avons constaté une légère prédominance masculine. La plupart des études antérieures ont montré que les tumeurs cardiaques malignes sont également répandues dans les deux sexes (6-12).
Considérant que la résection chirurgicale est considérée comme le pilier du traitement définitif et représente un moyen efficace de palliation (5), il n’est pas surprenant que quel que soit le stade, la majorité des patients atteints de sarcome cardiaque de cette série aient subi une intervention chirurgicale. En fait, 77% des patients atteints d’une maladie localisée et 68% des patients atteints d’une maladie régionale ont été traités chirurgicalement. Fait intéressant, une grande proportion (41%) de patients atteints d’une maladie lointaine a également subi une résection chirurgicale. Cela reflète probablement le besoin fréquent d’un déblocage palliatif chez les patients atteints de sarcome cardiaque, associé à une appréciation du fait que la progression locorégionale est souvent la cause du décès, même chez les patients présentant une maladie métastatique. Ces observations font écho à la tendance à une prise en charge chirurgicale agressive préconisée par plusieurs établissements (6, 8-10, 12).
Historiquement, les études sur le sarcome cardiaque ont été si limitées en taille que les comparaisons avec les sarcomes non cardiaques n’ont pas été tenables. Nos données suggèrent que, contrairement aux sarcomes non cardiaques, les sarcomes cardiaques ont tendance à survenir chez les patients plus jeunes et présentent une maladie de grade supérieur et plus avancée. De plus, les néoplasmes des vaisseaux sanguins (par exemple les angiosarcomes) représentent la moitié des cas de sarcome cardiaque alors que moins de 5% des sarcomes non cardiaques partagent cette histologie. Ainsi, les sarcomes cardiaques comprennent un sous-ensemble distinct de sarcomes.
En raison des défis chirurgicaux posés par les sarcomes cardiaques et du manque d’options thérapeutiques efficaces et non chirurgicales, les patients atteints de sarcome cardiaque continuent d’avoir des résultats désastreux. Historiquement, la survie globale médiane du sarcome cardiaque variait de 11 à 18 mois et les taux de survie à 2 ans variaient de 14 % à 26% (6,7,13). La survie globale des patients de notre étude est illustrée à la figure 1. Récemment, Bakaeen et ses collègues ont rapporté un taux de survie global prometteur à 2 ans de 62% chez 27 patients atteints de sarcome cardiaque primaire ayant reçu un traitement multimodal agressif. Compte tenu de l’avantage de survie évident que nous avons identifié avec la prise en charge chirurgicale, ces résultats prometteurs sont probablement attribuables au taux très élevé de résections R0/R1 (96%) (12). Dans notre analyse des 210 patients, le stade s’est avéré être un indicateur important de la survie (figure 2). Ce dernier est d’accord avec une étude de Simpson et de ses collègues, dans laquelle les patients atteints d’une maladie métastatique avaient une survie médiane de 5 mois contre 15 mois chez les patients atteints d’une maladie non métastatique (9).
Le grade s’est avéré être un facteur important associé à la survie chez les 93 patients avec des données complètes. Statistiquement, seules les tumeurs indifférenciées / anaplasiques étaient associées à une faible survie (Figure 3 et tableau 3), bien que la tendance soit à une survie plus mauvaise avec un grade plus élevé sur l’ensemble du spectre de différenciation. Ces données contredisent celles d’une étude menée par Burke et ses collègues dans laquelle ils ont évalué le résultat des patients atteints de sarcome cardiaque par paramètre pathologique et ont constaté que l’histologie différenciée par rapport à l’histologie indifférenciée n’était pas significativement associée à la survie (7). L’association du grade tumoral avec la survie est quelque peu surprenante car la progression locorégionale, plutôt que les métastases à distance, est reconnue depuis longtemps comme la principale cause de décès chez les patients atteints de sarcome cardiaque et le grade tend à être plus prédictif des métastases à distance que la progression locorégionale. Nos données soulèvent la possibilité que les patients atteints de sarcomes cardiaques indifférenciés constituent un sous-ensemble unique à risque de décès dû à des métastases à distance. Alternativement, cette découverte peut être une anomalie statistique. Lorsque les 210 patients ont été examinés, le grade n’a pas été significativement associé à la survie.
La résection chirurgicale est généralement considérée comme essentielle à la survie à long terme des patients atteints de sarcome cardiaque (6-12 ans). Plusieurs études ont montré que la survie globale médiane des patients avec résection complète est deux fois plus longue ou plus longue (17 à 24 mois) que la survie globale médiane des patients avec résection incomplète (6 à 10 mois) (6, 9, 13). Bakaeen et coll. ont adopté une approche particulièrement agressive chez les patients atteints de maladies non métastatiques et métastatiques. Ils préconisent un traitement multimodal consistant en une résection chirurgicale (y compris une résection de métastases pulmonaires) avec une chimiothérapie adjuvante et / ou une radiothérapie. Dans leur étude sur 27 patients traités de cette manière entre 1990 et 2005, la survie globale à un an était de 80,9% et la survie globale à deux ans était de 62%. Ils ont également constaté qu’un traitement agressif de la maladie récurrente était associé à une meilleure survie. Les patients sans traitement supplémentaire avaient une survie médiane de 25 mois tandis que ceux avec un traitement supplémentaire, chirurgical ou non, avaient une survie médiane de 47 mois (12). Ces résultats sont nettement supérieurs aux normes historiques. Cependant, une interprétation prudente est requise en raison de la faible population de patients, du taux élevé de résections R0 / R1 (96%) et des biais inhérents aux examens rétrospectifs. Néanmoins, ces données soutiennent fortement la valeur des approches chirurgicales agressives pour tenter d’obtenir une résection R0 / R1.
Le rôle de la thérapie adjuvante reste mal défini dans le traitement des sarcomes cardiaques. Llombart-Cussac et coll. suivi de 15 patients atteints de sarcome cardiaque âgés en moyenne de 45 ans ayant subi une chimiothérapie adjuvante contenant de la doxorubicine dans les six semaines suivant la chirurgie. Six des patients ont subi une résection complète tandis que les autres avaient des résections incomplètes. Les patients présentant des tumeurs non résécables et un faible état de performance ont été exclus de l’étude. Malgré la population optimale de patients, la survie médiane dans cette étude était de 12 mois (13). Des études de cas de transplantation cardiaque combinée et de chimiothérapie réitèrent ces résultats défavorables (14).
Les données concernant la radiothérapie dans le traitement des sarcomes cardiaques sont encore moins abondantes. Movsas et ses collègues ont signalé un homme de 51 ans atteint d’un sarcome de haut grade non résécable impliquant à la fois les oreillettes droite et gauche ainsi que le tricuspide, sans signe de maladie métastatique (17). Le traitement définitif consistait en une RT hyperfractionnée (deux fois par jour) à un total de 70,5 Gy avec un radiosensibilisateur (5′-iodode-oxyuridine). À 5 ans, le patient est resté indemne de maladie. Malgré ce succès, nos données suggèrent fortement que la RT n’est pas une modalité de traitement primaire préférée. De plus, nos données suggèrent que la RT adjuvante ne confère pas d’avantage de survie statistiquement significatif, car les analyses multivariées, tenant compte des variations de la prise en charge chirurgicale, n’ont pas permis d’identifier la RT comme prédicteur de la survie globale. Bien que cette conclusion soit conforme à la preuve que la RT adjuvante procure un avantage de contrôle local, mais non un avantage de survie, chez les patients non atteints de sarcome cardiaque, elle doit être interprétée avec prudence. Comme la progression locorégionale semble être une cause majeure de mortalité chez les patients atteints de sarcome cardiaque, le contrôle local peut être plus étroitement lié à la survie globale par rapport aux patients atteints de sarcome non cardiaque. La tendance vers un bénéfice global de survie identifié pour la RT était à l’appui de cette tendance. Les patients qui ont reçu la RT dans notre série avaient une survie médiane de 11 mois, contre seulement 4 mois chez les patients qui n’ont pas reçu la RT. Ainsi, bien que la thérapie chirurgicale soit clairement la thérapie locale la plus importante pour les sarcomes cardiaques, nos données n’excluent pas la possibilité que la RT puisse conférer un petit avantage de survie. De plus, les toxicités tardives potentielles de la RT sur le tissu cardiaque et les structures environnantes doivent être équilibrées par rapport aux résultats médiocres dans cette population. Bien que les avantages évidents du traitement adjuvant dans la prise en charge du sarcome cardiaque ne puissent pas être identifiés, la primauté de l’excision chirurgicale suggère que la chimiothérapie, la RT ou les deux devraient être envisagées chez des patients appropriés présentant une maladie non résécable.
À la lumière de la nature localement agressive des sarcomes cardiaques primaires, la transplantation cardiaque a été suggérée comme approche curative de la maladie. Cependant, un petit nombre d’études de cas ont montré que la transplantation cardiaque entraîne une amélioration limitée de la survie, les patients succombant à une maladie métastatique ou à des complications liées à la transplantation dans les 2 à 4 ans (14-16). Uberfuhr et coll. transplantation cardiaque combinée avec un traitement néoadjuvant ou adjuvant dans le but de contrôler la propagation hématologique chez 4 patients. Malheureusement, trois des quatre patients sont décédés de métastases à distance dans les 2 ans, tandis que le quatrième patient est décédé 37 mois après l’opération d’une insuffisance cardiaque droite sans progression de la maladie (14). Compte tenu du nombre extrêmement faible de patients dans ces études de cas, l’efficacité de la transplantation ne peut pas être évaluée de manière adéquate. Compte tenu de la rareté des donneurs de cœur disponibles, il est peu probable que la transplantation cardiaque soit largement acceptée dans la prise en charge du sarcome cardiaque.
Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, bien que notre étude ait une population beaucoup plus importante que les autres séries de sarcomes cardiaques, le nombre de patients est encore faible. Deuxièmement, bien que la base de données SEER représente un outil unique pour l’investigation des tumeurs malignes peu communes, elle ne fournit pas toutes les caractéristiques qui peuvent avoir une incidence sur la survie et les décisions de traitement. Par exemple, les comorbidités des patients et le statut de marge de résection peuvent avoir un impact profond sur les décisions de résultat et de gestion, mais ne sont pas saisis dans la base de données du SEER.
En résumé, les sarcomes cardiaques sont un sous-ensemble rare et distinct des sarcomes. Malheureusement, une mauvaise survie est la règle. La chirurgie reste le traitement principal pour le contrôle local et la survie chez ces patients. Cependant, l’utilisation de traitements adjuvants doit être envisagée sur une base individualisée, en particulier dans le cadre d’une maladie non résécable.
