Sir,
Les techniques décrites pour obtenir l’isolement pulmonaire pour la chirurgie thoracique comprennent l’utilisation de tubes à double lumière (DLT) et de bloqueurs bronchiques. Le bloqueur bronchique présente plusieurs avantages par rapport aux DLT, en particulier dans le réglage des voies respiratoires difficiles. Cependant, les inconvénients potentiels comprennent un temps de placement plus long, un temps plus long pour l’effondrement pulmonaire et une mauvaise qualité de l’aspiration à travers le bloqueur.
Nous souhaitons signaler le cas d’une obstruction imprévue des voies respiratoires suite à l’utilisation d’un bloqueur bronchique. Un homme de 64 ans, un cas connu de maladie obstructive des voies respiratoires, a été affecté à une bilobectomie droite pour un carcinome pulmonaire. L’examen préopératoire des voies respiratoires était normal. La laryngoscopie directe sous anesthésie générale a révélé une vue laryngée de Cormack Lehane de grade 3. Deux tentatives d’insertion d’un DLT gauche de 39 F ont été infructueuses. Une troisième tentative a été faite pour insérer le DLT sur une bougie; cependant, cela a également échoué. Enfin, un tube endotrachéal à une seule lumière a été inséré sur la bougie.
Il a maintenant été décidé d’utiliser un bloqueur bronchique Coopdech pour l’isolement pulmonaire. Comme nous n’avions pas de bronchoscope fibroptique de taille appropriée, le bloqueur bronchique a été inséré aveuglément à travers le tube endotrachéal et son placement dans la bronche principale droite a été confirmé par auscultation. Le patient a été placé en position de décubitus latéral gauche et la chirurgie a commencé. L’isolement pulmonaire était satisfaisant et la ventilation par un seul poumon était bien tolérée.
En cours d’opération, il a été décidé de convertir la procédure en pneumonectomie. Lorsque les chirurgiens étaient prêts à serrer la bronche principale droite, le bloqueur bronchique a été retiré après avoir aspiré à travers la lumière du bloqueur. Cependant, immédiatement après le retrait, il y avait une résistance soudaine à la ventilation et en une minute, la saturation est passée de 98% à 60%. La ventilation manuelle avec 100% d’oxygène a été démarrée. Le bloqueur bronchique a été rapidement examiné et s’est avéré intact. L’auscultation a révélé une diminution importante de l’entrée d’air sur le côté gauche. Pendant ce temps, la saturation et le dioxyde de carbone de fin de marée ont encore diminué. Une aide a été demandée, des bronchoscopes rigides et fibroptiques ont été maintenus prêts et des préparations pour une bronchotomie gauche ont été faites. Une aspiration répétée de la trachée a été effectuée après une instillation saline et une ventilation avec des pressions plus élevées et quelques caillots sanguins ont ensuite été retirés. La saturation est passée de 29% à 88% en une minute et s’est ensuite stabilisée à 96-98%. Le reste de l’opération s’est déroulé sans incident. Une fois la chirurgie terminée, le patient a été mis en décubitus dorsal et une bronchoscopie rigide a été réalisée. D’autres caillots sanguins ont été trouvés dans la bronche principale gauche. Compte tenu des multiples tentatives d’instrumentation des voies respiratoires, il a été décidé de ventiler le patient de manière facultative pendant la nuit. Le patient a été extubé le lendemain matin et le reste de son traitement postopératoire s’est déroulé sans incident.
Chez les patients nécessitant une ventilation à un seul poumon et présentant des voies respiratoires difficiles, il est recommandé de sécuriser principalement les voies respiratoires avec un tube endotrachéal à une seule lumière et, par la suite, d’utiliser un bloqueur bronchique indépendant pour obtenir une isolation pulmonaire. Une alternative qui a été décrite consiste à utiliser une technique de cathéter d’échange de voies respiratoires et à changer le tube à lumière unique pour un DLT – cette procédure a échoué chez notre patient. L’un des inconvénients des bloqueurs bronchiques par rapport aux DLT est la présence d’un orifice d’aspiration plus petit et peut-être moins efficace. Dans notre cas, une manipulation excessive du poumon pourrait avoir entraîné une accumulation de sang et de sécrétions qui ne pouvaient pas être aspirées de manière adéquate à travers la lumière du bloqueur bronchique. Cela a ensuite conduit à une obstruction de la bronche dépendante. Les options pour éviter cette complication comprendraient une aspiration intra-opératoire continue de la lumière du bloqueur et la mise en place d’un cathéter d’aspiration indépendant dans la lumière trachéale avant de dégonfler le bloqueur bronchique, afin de piéger les sécrétions retenues. Il y a eu des cas rapportés d’obstruction des voies respiratoires due à une fracture accidentelle du bloqueur bronchique, au déplacement du bloqueur dans la lumière trachéale et à l’inclusion du bloqueur dans la ligne d’agrafeuse bronchique. Chez ce patient, nous avons écarté ces possibilités en examinant le bloqueur après le retrait. Une incapacité soudaine à ventiler le patient en cours d’opération est une urgence anesthésique. L’anesthésiste doit être prêt à identifier la cause de l’obstruction et à formuler un plan alternatif de gestion des voies respiratoires.
