Résumé
La plupart des patients atteints d’un cancer colorectal aux premiers stades de la maladie ne présentent aucun symptôme alarmant. Un pourcentage total de 9 à 27% des patients atteints de cancer colorectal présentent un abdomen aigu, une occlusion intestinale, une perforation ou un saignement. La perforation comme première présentation de la maladie n’est observée que chez 2,6 à 10% des patients. La perforation intestinale peut être trouvée sur le site de la tumeur ou sur un site plus proximal, causée par une distension de l’intestin due à une obstruction périphérique. Il s’agit d’une patiente de 75 ans qui présente aux urgences une perforation rétropéritonéale du cæcal due à une tumeur obstructive du côlon ascendant. Elle a subi une hémicolectomie droite d’urgence et un lavage de l’espace rétropéritonéal. Le caecum n’est pas un site inhabituel de distension et de perforation ultérieure en cas d’obstruction du côlon, en particulier en présence d’une valve iléo-colique compétente. Bien que le mécanisme de la perforation caecale diastatique soit bien décrit, c’est la première fois dans la littérature que cela ne se produit pas sur la surface antérieure de l’organe. Dans notre cas, la perforation caecale se présente comme un abcès rétropéritonéal sans déversement péritonéal. Néanmoins, il porte toujours un pronostic sombre et une intervention chirurgicale urgente est nécessaire.
1. Introduction
Le cancer colorectal (CRC) est le cancer gastro-intestinal le plus fréquent, représentant la 3e cause de décès par cancer chez les hommes et la 2e cause de décès par cancer chez les femmes. Le cancer colorectal, à un stade précoce, progresse avec seulement des symptômes subtils ou aucun du tout. Seulement environ 15 à 30% des patients atteints de CRC présentent des symptômes d’abdomen aigu tels qu’une perforation, une obstruction, un saignement gastro-intestinal ou la formation d’un abcès. Ces complications sont plus fréquentes chez les patients plus âgés, généralement dans leur 6ème et 7ème décennie de vie, tandis qu’un pronostic plus mauvais est associé à leur manifestation. L’incidence déclarée d’obstruction complète varie de 8% à 40%, tout en étant responsable de jusqu’à 85% des opérations colorectales d’urgence, tandis que l’incidence de perforation varie de 2,6% à 10%. La perforation intestinale peut se produire soit à travers le site tumoral, soit à un endroit proximal en tant que complication de l’obstruction mécanique causée par la tumeur (perforation diastatique). La perforation diastatique est définie comme une éruption de la paroi du caecum causée par une sur-attention résultant d’une obstruction à distance du côlon distal. Ces deux types de perforation sont plus fréquents chez les patients après une radiothérapie ou pendant une chimiothérapie. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport de cas d’un patient présentant un abcès rétropéritonéal causé par une perforation caecale diastatique, alors que la tumeur elle-même était située dans le côlon ascendant.
2. Rapport de cas
Une patiente de 75 ans s’est présentée aux urgences pour se plaindre de douleurs abdominales diffuses et de difficultés à passer le flatulence au cours des 48 dernières heures. L’examen clinique a révélé une distension abdominale et une sensibilité. Lors de l’auscultation, il n’y avait pas de bruits intestinaux. Les résultats de laboratoire ont montré un taux de globules blancs légèrement élevé (/ L) et une neutrophilie. Une tomodensitométrie d’urgence de l’abdomen a été réalisée, qui a révélé une collection d’air libre et de liquide dans l’espace rétropéritonéal en relation étroite avec le caecum (figure 1).
Le patient a subi une laparotomie d’urgence, où une tumeur obstructive a été trouvée dans le côlon ascendant. Aucun débordement apparent de la cavité péritonéale n’a été constaté, mais il y avait une perforation contenue du caecum dans le rétropéritoine (Figure 2). Une hémicolectomie droite a été réalisée avec anastomose iléotransverse primaire côte à côte, ainsi qu’un lavage complet de l’espace rétropéritonéal (Figure 3). La patiente a été transférée à l’unité de soins intensifs chirurgicaux, où elle est décédée le lendemain en raison d’un choc septique. Le rapport de pathologie final décrivait un adénocarcinome du côlon ascendant.
3. Discussion
Deux types de perforation sont associés au cancer du côlon: la perforation directe résultant d’une nécrose tumorale et la perforation du côlon proximal due à une obstruction distale provoquée par la tumeur, qui en présence d’une valve iléo-colique compétente, produit un syndrome en boucle fermée.
Les perforations directes sont le type le plus courant, tandis que les perforations diastatiques se produisent chez une minorité de patients atteints de CRC, comme cela est évident dans la littérature. Mandava et coll. a analysé rétrospectivement 1551 patients atteints de CRC sur une période de 10 ans et a estimé que la perforation proximale était présente chez 0.58% (9 patients sur 1551). Carraro et coll. a examiné une série de 83 patients atteints de CRC consécutifs avec perforation traités au cours d’une période de 14 ans dans un établissement et a rapporté que 54 (65%) patients présentaient une perforation de la tumeur elle-même tandis que 29 (35% des perforations) présentaient une perforation diastatique proximale à une tumeur obstructive. Chen et coll. a publié un taux de 0,7% de perforation proximale (≥2 cm de céphalade par rapport à la tumeur) chez une série de 1850 patients atteints de CRC (13 perforations proximales sur 1850 patients), tandis que Hennekinne-Mucci et al. a rapporté que parmi 156 patients présentant une obstruction aiguë du côlon gauche, il y avait 27 cas de déchirures sérosales de la paroi cæcale (17,3%) et 2 cas de perforation diastatique apparente (0,13%). Anwar et coll., dans une base de données CRC prospectivement maintenue de 762 patients consécutifs, a rapporté que 10 patients (1,31%) présentaient une perforation aiguë du côlon proximale à la tumeur. Lee et coll. a rapporté que parmi 1227 patients colorectaux analysés rétrospectivement, le taux de perforation proximale était de 0,57% (7 patients). Un pourcentage plus élevé de perforation diastatique (6 patients sur 363, 1.6%) a été rapporté par Lu et coll. dans une revue rétrospective qui a tenté de définir l’incidence des changements ischémiques iléocoliques dus à la présence d’un CRC obstructif. Fait intéressant, Ozogul et al. a rapporté que sur un total de 223 patients atteints d’un cancer du côlon, 26 patients présentaient une perforation colique proximale à la tumeur (11,66%), ce qui représente la plus grande proportion de patients admis avec une perforation colique diastatique. Dans une étude de Ngu et al., 10 sur 60 (16.7%) les patients admis avec une obstruction maligne aiguë du côlon gauche ont été signalés avec des signes de pneumatose de la paroi caecale, signe d’une perforation imminente possible, tandis qu’un seul a été reconnu avec une perforation à travers le site tumoral. En conclusion, la perforation du côlon diastatique survient chez environ 0,7 à 1% des patients atteints de CRC, en ce qui concerne l’étude menée par Ozogul et al. comme une valeur aberrante.
Le caecum est l’emplacement le plus courant d’une perforation diastatique, en raison du fait que, selon la loi de Laplace, « dans un long tube souple, le site de plus grand diamètre nécessite la moindre pression pour se distendre. »Par conséquent, en présence d’une obstruction du gros intestin distal, généralement dans le côlon gauche, et avec la condition préalable d’une valve iléo-fécale compétente, le caecum est le site de perforation le plus courant. En d’autres termes, la progression de l’obstruction intestinale entraîne une dilatation excessive du caecum, qui correspond à la région du côlon avec le diamètre maximum et la tension de la paroi plus importante. Cette dilatation peut entraîner une perforation intestinale, car une pression excessive est exercée sur les vaisseaux de sa paroi, entraînant une hypoperfusion et une ischémie secondaire. La maladie athéromatique préexistante et l’anémie peuvent accélérer ce processus. La perforation ultérieure provoquera une péritonite fécale et augmentera en conséquence les taux de morbidité et de mortalité dans de tels cas. La perforation cæcale se retrouvera le plus souvent sur l’axe longitudinal antérieur (contrairement à notre cas), avec des marges nettes non enflammées. D’autres sites communs de perforation diastatique comprennent la flexion hépatique, la flexion splénique et le côlon descendant, tandis que la perforation du côlon transverse due à une obstruction distale n’a été rapportée qu’une seule fois.
Les facteurs de risque annonçant la progression des modifications ischémiques à la perforation franche comprennent un diamètre caecal de 12 cm, une dilatation de longue date et une pression intraluminale supérieure à 80 mmHg. De plus, une occlusion intestinale en boucle fermée ne peut se produire qu’en présence d’une valve iléo-colique compétente, ce que les études sur le baryum ont montré chez seulement 10 à 30% de la population testée.
En cas de complications résultant de la présence d’un CRC ou même, comme c’est souvent le cas de nos jours, dans l’évaluation des douleurs abdominales non spécifiques (NSAP), la tomodensitométrie (TDM) représente la technique d’imagerie la plus couramment utilisée et la plus facilement disponible. Dans le cas d’une lésion obstructive, la tomodensitométrie est une modalité d’imagerie sensible et peut fournir des informations supplémentaires sur le point de transition de l’obstruction. Dans un cancer colorectal obstructif avec une valve iléocécale compétente (obstruction en boucle fermée), la tomodensitométrie peut identifier la masse obstructive provoquant une dilatation sévère du côlon proximal, tandis que l’intestin grêle ne sera pas dilaté. Dans de tels cas, la découverte d’un diamètre caecal supérieur à 12 cm ou d’une pneumatose caecale est souvent interprétée comme un signe d’ischémie et une perforation imminente du caecum peut s’ensuivre. La perforation du côlon peut également être mise en évidence par tomodensitométrie avec la représentation d’un défaut de la paroi du côlon qui peut en outre s’accompagner d’un abcès à densité fluide, d’air libre ou d’un échouage de la graisse péricolique. L’identification de l’épaississement irrégulier de la paroi du côlon adjacent est essentielle pour poser le diagnostic d’un cancer du côlon sous-jacent, différenciant ainsi une perforation causée par des causes bénignes. Cependant, dans certains cas, l’inflammation péricolique sévère accompagnant un gros abcès ou un déversement péritonéal peut rendre difficile un diagnostic préopératoire précis. Une autre caractéristique d’imagerie qui a été corrélée à la perforation diastatique du côlon est la présence d’ascite massive (mL), probablement due au déversement de matière fécale diluée à travers la perforation.
Un abcès rétropéritonéal peut être d’origine multifactorielle et se manifeste généralement par des infections du tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire. Si aucune étiologie définie ne peut être découverte, elle est caractérisée comme primaire. Les facteurs prédisposants importants sont considérés comme le diabète sucré, les traumatismes musculaires et les personnes testées positives pour le VIH. Les causes les plus fréquentes d’abcès rétropéritonéaux sont les infections du duodénum, du pancréas, de l’iléon terminal, de l’appendice et du côlon ascendant et descendant. Les abcès rétropéritonéaux, en outre, peuvent résulter d’agents microbiens tels que la tuberculose, le staphylocoque. aureus, E. coli, espèces Bacteroides, ou d’autres bactéries rares, telles que l’espèce Actinomyces. Étant donné que le caecum (dans le cas d’un cancer obstructif distal) perfore généralement le plus souvent sur l’axe longitudinal antérieur, il n’est pas surprenant qu’il n’y ait qu’un seul cas de perforation du caecal diastatique rétropéritonéal, qui se manifeste cependant par un emphysème cervical sous-cutané et un pneumomédiastin, et non par un abcès rétropéritonéal.
Les principes de la chirurgie de contrôle des dommages peuvent également s’appliquer lorsque le chirurgien est confronté à une perforation du côlon diastatique, à savoir le contrôle de la source et la réanimation ultérieure du patient dans l’unité de soins intensifs. Une hémicolectomie droite et une iléostomie avec fistule colique distale sans anastomose intrapéritonéale sont généralement justifiées (dans le cas d’une perforation cæcale diastatique), car le taux de fuite anastomotique est très élevé dans la péritonite généralisée. Chez les patients les plus fragiles, la perforation peut être extériorisée comme une colostomie, assurant ainsi un contrôle à la source et évitant la nécessité d’une intervention majeure. Dans notre cas, le drainage de l’espace rétropéritonéal était également nécessaire pour le contrôle des dommages. Si la situation du patient le permet, l’ablation de la tumeur primitive suivant les principes de l’oncologie chirurgicale peut être envisagée lors de la chirurgie d’index, à condition toutefois qu’il n’y ait pas de métastase à distance.
Une perforation diastatique entraîne une mortalité périopératoire sombre, pouvant atteindre 90%, ainsi qu’un résultat à long terme pire que la perforation du site tumoral. De plus, lorsqu’une perforation tumorale directe est rencontrée, la possibilité de déversement de la cavité péritonéale avec des fèces liquides est beaucoup moins grande. Cela est en partie dû à la compartimentation du contenu déversé par l’inflammation péritumorale, ainsi qu’au fait que le contenu du côlon distal est beaucoup moins liquide que le côlon droit. De plus, les patients présentant une perforation diastatique présentent toujours des symptômes d’obstruction intestinale précédant cette catastrophe, tels que la famine et la déshydratation, pouvant entraîner une insuffisance rénale. La perforation est donc un phénomène de « deuxième coup » qui menace de déséquilibrer l’état déjà précaire du patient.
4. Conclusion
Étant donné que le rôle de la radiothérapie et de la chimiothérapie dans le CRC est en expansion et que la population vieillit, la prévalence de la perforation du côlon diastatique peut augmenter. Bien qu’à l’heure actuelle, il s’agisse d’un événement peu fréquent que de nombreux chirurgiens peuvent ne pas rencontrer pendant toute leur carrière, il faut garder à l’esprit qu’un pneumopéritoine n’est pas toujours dû à une perforation tumorale et qu’une recherche adéquate du site de perforation devrait inclure tout le côlon.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
