DISCUSSION

Chez les athlètes pratiquant des sports de contact, l’articulation de l’épaule est soumise à de nombreuses contraintes répétitives. Dans cette étude, nous avons constaté que la plupart des cas d’instabilité multidirectionnelle étaient associés à des traumatismes répétitifs mineurs. Le nombre de patients ayant eu un seul épisode traumatique était faible. Dans notre série, les athlètes de contact ont probablement un laxisme sous-jacent de leurs épaules qui se manifeste après un traumatisme répétitif avec étirement des structures ligamentaires capsulaires. La plupart de nos patients n’avaient pas de lésion de Bankart, ce qui souligne le laxisme sous-jacent et le manque d’importance d’un traumatisme important. Beaucoup présentaient un laxisme non symptomatique ou une instabilité de l’épaule opposée.

Neer et Foster11 ont décrit le principe du déplacement capsulaire inférieur, non seulement pour effacer la poche inférieure et la redondance capsulaire dans le sens de l’instabilité, mais aussi pour réduire le laxisme du côté opposé. Ils ont utilisé une approche chirurgicale, antérieure ou postérieure, selon la direction dans laquelle l’épaule était la plus instable. Nous avons suivi les mêmes directives. La plupart des auteurs11,13, 16, 17 ont suivi ce principe. Cooper et Brems18 n’ont utilisé que l’approche antérieure, quelle que soit l’instabilité majeure, et ils ont signalé une excellente amplitude de mouvement sans limitations majeures. Bien que l’opération de décalage capsulaire inférieur présente l’avantage de réduire le laxisme dans le sens opposé à l’approche chirurgicale, la correction complète de la composante du laxisme capsulaire postérieur est difficile.

Le concept classique d’instabilité multidirectionnelle a été modifié. L’instabilité multidirectionnelle a été définie comme une instabilité dans toutes les directions. Cela est vrai si l’articulation est congénitalement instable, mais, chez les athlètes exposés à un stress continu, l’épaule instable présente diverses composantes de laxité ou d’instabilité excessive. Flatow et Warner10 ont décrit comment les blessures répétitives résultant d’activités sportives étirent souvent de nombreuses parties différentes de la capsule, chaque épisode ne soulignant que la partie de la capsule qui était tendue dans la position particulière dans laquelle le bras a été blessé. La raison pour laquelle l’instabilité acquise est souvent multidirectionnelle peut être que l’effet cumulatif de multiples blessures mineures avec le bras dans diverses positions est une capsule globalement laxiste. Bigliani et al16 ont décrit un spectre de blessures allant d’une moindre laxité de la capsule inférieure dans l’instabilité unidirectionnelle à une plus grande laxité dans l’instabilité multidirectionnelle. Ils ont utilisé le terme bidirectionnel pour décrire l’instabilité dans seulement deux directions, qui pourraient être placées entre l’instabilité unidirectionnelle et l’instabilité multidirectionnelle. Ils ont constaté que seulement six patients sur 34 qui avaient été traités avec un déplacement capsulaire postérieur inférieur présentaient une instabilité isolée. Sept présentaient une instabilité bidirectionnelle et 22 une instabilité multidirectionnelle. Ils ont recommandé de corriger autant de laxisme inférieur qu’il est réellement présent dans chaque cas. Nous sommes d’accord avec ces concepts. Dans notre étude, tous les patients présentant une instabilité antérieure majeure sauf cinq présentaient également une instabilité postérieure et inférieure. Une instabilité dans toutes les directions a été trouvée chez tous ceux qui présentaient une instabilité postérieure symptomatique. La variété et la combinaison de laxité et d’instabilité dans cette série s’expliqueraient par l’effet cumulatif d’un stress répétitif sur les différentes parties de la capsule, probablement superposé à une articulation généralement laxiste.

La plage de flexion vers l’avant après la chirurgie était similaire dans les deux groupes. La plage de rotation externe active et passive, qui s’est avérée diminuée d’environ 10 ° dans le décalage capsulaire inférieur antérieur, par rapport à celle du décalage capsulaire inférieur postérieur. Il y avait une différence de deux niveaux de segment rachidien dans la gamme de rotation interne passive des deux groupes.

Notre politique est d’immobiliser l’épaule pendant trois à six semaines après la chirurgie pour permettre la maturation de la cicatrice, puis de commencer une rééducation agressive. La plupart des auteurs recommandent une immobilisation de trois à six semaines. Nixon et Lindenfeld19 ont signalé l’avantage d’une rééducation précoce après un changement capsulaire inférieur modifié. Ils ont permis une élévation de 90 ° pendant les trois premières semaines, un exercice isométrique à la troisième semaine et des exercices de résistance à six semaines. Aucune subluxation ou luxation n’a été constatée chez 14 patients. Lors de l’examen final, la plupart de leurs patients avaient une force musculaire bonne ou normale. Le mouvement de l’épaule était satisfaisant. La récupération de la force dans les muscles de l’épaule est importante pour la récupération du traumatisme chirurgical et la prévention des récidives. Nous avons inclus des exercices de force dans une progression étape par étape avec une combinaison d’exercices proprioceptifs. Les exercices spécifiques au sport, y compris la pliométrie, étaient la dernière étape de la rééducation avant le retour au sport de haut niveau.

Tous les paramètres des critères d’évaluation ont montré une amélioration après la chirurgie. Il n’y avait aucune limitation dans les fonctions de base de la vie quotidienne. Dans les fonctions nécessitant un mouvement et une force de l’épaule, telles que le levage, la traction et le transport, un ou deux patients dans chaque groupe de réparation avaient des difficultés, mais tous les patients pouvaient effectuer ces activités malgré la difficulté. Un plus grand nombre de patients avaient des problèmes d’actions au-dessus de la tête, y compris l’utilisation de la main au-dessus de la tête et le lancer. Il était surprenant de constater que, pour six épaules (37%) dans le groupe de déplacement capsulaire inférieur postérieur, il y avait de la difficulté à lancer, comparativement à cinq (14%) dans le groupe de réparation antérieure. Le pourcentage de ceux qui avaient des difficultés avec l’utilisation aérienne était également plus élevé dans le groupe de réparation postérieure: 19% contre 11%. La limitation de la rotation externe est un problème bien connu après la réparation antérieure de l’instabilité antérieure; dans notre étude, la légère limitation de la rotation externe n’a eu aucun effet sur la fonction.

Dans le rapport initial de Neer et Foster11 d’une série de 32 patients, un seul résultat insatisfaisant a été noté. Après le décalage postérieur, Bigliani et al16 ont rapporté 80% de succès après cinq ans de suivi. Dans un article séparé, ils ont également rapporté que 58 (92%) des 63 patients traités avec un décalage antérieur inférieur pourraient reprendre leurs activités sportives.13 Dans l’étude de Cooper et Brems, 18 39 (91%) des épaules 43 étaient satisfaisantes deux ans après l’opération. Yamaguchi et Flatow17 ont également rapporté que 94% des 54 patients traités avec un décalage capsulaire inférieur étaient jugés satisfaisants après cinq ans. Dans une population en service actif, Lebar et Alexander20 n’ont connu qu’un seul échec après un changement capsulaire inférieur effectué chez 14 patients. Ils ont estimé qu’une histoire d’un événement traumatique aigu était prédictive d’une plus grande amélioration de la douleur et de la stabilité. Hawkins et al21 ont rapporté des résultats moins favorables. Ils ont trouvé des résultats satisfaisants dans 19 (41 %) des 31. Nous avons considéré que c’était un résultat insatisfaisant si un patient ne pouvait pas reprendre son sport, car tous les patients de cette étude étaient des athlètes. Après le déplacement capsulaire inférieur antérieur, quatre patients sur 32 avec une réparation antérieure et deux patients sur 15 avec une réparation postérieure n’ont pas pu reprendre leur sport. Sur ces six patients, cinq avaient subi des réparations bilatérales. Par conséquent, le pronostic de retour aux activités sportives doit être gardé en présence d’instabilité symptomatique bilatérale. Le résultat pour 92% des patients serait classé comme bon ou excellent du point de vue de leurs activités quotidiennes, mais seulement 82% ont repris le sport avec succès après une réparation antérieure, 75% après une réparation postérieure et 17% après des réparations bilatérales.

Nous avons constaté que la procédure de changement capsulaire fonctionnait bien pour l’instabilité multidirectionnelle dans la population sportive. La réparation a été effectuée avec succès en approchant l’épaule de la direction symptomatique majeure de l’instabilité. Dans l’ensemble, nos résultats étaient meilleurs pour les réparations antérieures que pour les réparations postérieures. Le pronostic de retour au sport de haut niveau est mauvais pour l’instabilité bilatérale.