Lors de l’évaluation d’un patient brûlé ou exposé à la fumée pour une blessure par inhalation, commencez par diviser le système respiratoire en deux régions: supraglottique et subglottique. Dans la salle d’urgence ou à la suite d’une brûlure aiguë ou d’une inhalation, la perméabilité actuelle et prolongée des voies respiratoires supraglottiques doit être évaluée. Les voies aériennes supraglottiques deviendront œdémateuses par échange de chaleur non inhibé au niveau du naso- et de l’oropharynx, la chaleur dénaturant les protéines et conduisant à la production d’histamine. La fumée elle-même provoque la production d’oxyde nitreux entraînant une vasodilatation et un œdème des voies respiratoires supérieures. Les résultats classiques de l’examen physique concernant le compromis des voies respiratoires supraglottiques qui devraient inciter à envisager une intubation urgente comprennent:
- Poils nasaux brûlés
- Expectorations carbonées (Fig. 1)
- Œdème / érythème / cloques à l’oropharynx
- Stridor / respiration sifflante / toux
- Brûlures importantes du visage ou du cou.
De plus, l’emplacement physique dans lequel un patient a été brûlé est important. Les patients brûlés dans des espaces clos (maisons et usines vs à l’extérieur) sont particulièrement sujets à un compromis des voies respiratoires supraglottiques et subglottiques. En fait, les patients qui ont une surface corporelle minimale brûlent mais qui sont exposés à la fumée et aux particules dans un espace clos peuvent avoir de manière trompeuse une blessure par inhalation. Il est important de noter que les symptômes cliniques d’un compromis imminent des voies respiratoires peuvent être retardés de plus de 24 à 36 heures après la blessure initiale. Au moment où les symptômes de détresse respiratoire apparaissent, l’œdème environnant est important et progresse souvent rapidement. Pour cette raison, une intubation précoce en cas de forte suspicion d’inhalation importante de fumée est recommandée.
La partie sous-glottique du système respiratoire est la plus affectée par la fumée elle-même et les produits chimiques et les particules irritent, bloquent et enflamment l’arbre bronchique. Compte tenu de la nature progressive du processus inflammatoire, l’hypoxie et l’hypoventilation ne s’ensuivent souvent que > 24 heures après l’événement d’incitation. À ce stade, la plupart des patients ont été transférés dans un centre de brûlures doté de protocoles spécialisés pour la gestion des blessures par inhalation. Il n’existe pas de méthode unique de gestion des lésions subglottiques par inhalation fondée sur des preuves. Les manœuvres thérapeutiques comprennent souvent des toilettes pulmonaires fréquentes avec bronchoscopie, une suspicion accrue de pneumonie et des thérapies médicales. Les bronchoscopies thérapeutiques pour éliminer les sécrétions, les débris et les muqueuses affaissées peuvent diminuer la morbidité et raccourcir les durées de ventilation mécanique. Les thérapies médicales sont souvent dispensées sous forme de protocole de JAMBON (héparine, albutérol, mucomyste). Les bronchodilatateurs, y compris l’albutérol et l’épinéphrine racémique, sont impératifs. Le NAC aérosol (Mucomyst) agit en brisant les liaisons disulfures des mucoprotéines dans le mucus via son groupe thiol. L’héparine aérosolisée est controversée mais peut diminuer la morbidité et la mortalité en limitant la formation de fonte de fibrine.
