Mycose fongoïde
La mycose fongoïde, également connue sous le nom de syndrome de Sézary ou lymphome cutané à cellules T, est un diagnostic clinicopathologique. Les directives de stadification du Groupe coopératif Mycosis Fongoïdes sont présentées dans le tableau 34-6.318 Les caractéristiques pathologiques comprennent un infiltrat de lymphocytes T atypiques avec des noyaux cérébriformes dans l’épiderme (c’est-à-dire l’épidermotropisme).55 Ces cellules peuvent former des agrégats appelés microabcès de Pautrier.319 320 Dans la plupart des cas, les lymphocytes T malins expriment CD2, CD3, CD4 et CD5 mais pas CD7 ou CD30. Les gènes des récepteurs des lymphocytes T sont réarrangés clonalement, avec des réarrangements de chaîne de régions γ.320
En raison de la rareté des mycoses fongiques (seulement 1000 nouveaux cas apparaissent chaque année aux États-Unis) et de la rareté conséquente des essais randomisés, le traitement reste controversé.321 traitements utilisés pour les maladies à un stade précoce ont inclus les stéroïdes topiques, la mécloréthamine topique, les rétinoïdes topiques, la photothérapie et la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale.
La radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale est utilisée pour traiter les patients atteints de mycose fongoïde depuis 1951.322 Les effets secondaires aigus de cette thérapie comprennent un érythème généralisé, une desquamation sèche et une douleur des mains et des pieds. Le traitement provoque également une alopécie réversible, une perte des ongles et des ongles des pieds, une diminution de la capacité de transpirer pendant 6 à 12 mois, une peau sèche de façon chronique et un risque accru de deuxième cancer cutané.
La Fondation ontarienne du cancer a suggéré que la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale est potentiellement curative chez environ 29 % des patients atteints de mycose fongoïde T1 ou T2, à condition qu’aucun site nodal palpable ne soit présent.323 Le groupe de Stanford a suggéré que la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale est potentiellement curative chez les patients atteints d’une maladie à un stade précoce. Hoppe et ses collections324 ont signalé que chez les patients présentant des plaques représentant moins de 25 % de la surface de la peau (p. ex., maladie de la plaque limitée), la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale a entraîné un taux de survie sans maladie de 10 ans de 45%. Aucune récidive n’a été observée entre 4 et 10 ans après la radiation.
Kim et ses collaborateurs325 ont rapporté que les patients présentant des plaques représentant moins de 10 % de la peau traitée avec de la mécloréthamine topique avaient atteint une espérance de vie similaire à celle des populations témoins appariées selon l’âge et le sexe. Hamminga et ses collections326 ont rapporté que la mécloréthamine topique et la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale sont également efficaces pour le traitement des patients présentant des plaques représentant moins de 10% de la peau. Deux autres groupes327,328 ont suggéré que la mécloréthamine topique est potentiellement curative chez les patients atteints de mycose fongoïde à un stade précoce. Le taux de réponse complète chez les patients atteints d’une maladie à plaque limitée après une pommade topique à la mécloréthamine (environ 55%) n’est pas aussi élevé qu’après une radiothérapie par faisceau d’électrons (environ 95%).319 Néanmoins, ces patients peuvent être traités par radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale si la maladie progresse après la mécloréthamine topique et qu’ils obtiennent le même résultat que s’ils avaient initialement subi une radiothérapie.329
Un essai randomisé prospectif a porté sur l’utilisation d’un traitement agressif ou conservateur contre les mycoses fongiques. Aucun bénéfice n’a été trouvé en termes de survie sans maladie ou globale d’un traitement précoce et agressif composé de cyclophosphamide, de doxorubicine, d’étoposide et de chimiothérapie à la vincristine et de radiothérapie par faisceau d’électrons sur la peau totale par rapport à une approche plus conservatrice commençant par la mécloréthamine topique.330 La toxicité de la chimiothérapie et de la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale dans cette étude était considérable.
Radiothérapie localisée331-333 (p.ex., 30 Gy en 15 fractions sur 3 semaines en utilisant une marge de 2 cm pour une maladie visible et palpable334) et le psoralène activé par la lumière ultraviolette (PUVA) 335 336 sont des options de traitement efficaces pour les patients atteints de mycose fongoïde à un stade précoce.320 La radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale est généralement recommandée pour les patients présentant des plaques épaisses ou ayant des antécédents récents de progression rapide d’une maladie cutanée et ne répondant plus à la mechloréthamine topique ou à la PUVA.320 Chez les patients qui subissent une radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale, la survie globale est nettement meilleure lorsqu’une dose totale de 30 Gy ou plus est administrée en fractions quotidiennes de 1,5 à 2,0 Gy.324 Certains groupes326,337 ont signalé que l’application de la mécloréthamine topique après une radiothérapie par faisceau d’électrons prolonge la survie sans maladie.
Zackheim338 et Chinn et ses compagnies337 recommandent la chimiothérapie pour la prise en charge palliative initiale des symptômes cutanés chez les patients atteints de métastases ganglionnaires ou viscérales, en réservant la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale pour les maladies qui ne répondent pas à la chimiothérapie. Le temps de survie sans progression après une chimiothérapie à forte dose et un sauvetage autologue des cellules souches ou de la moelle osseuse a généralement été inférieur à 4 mois, bien que l’expérience de cette approche soit limitée.339-341
En résumé, la plupart des médecins recommandent la mécloréthamine topique, 325-328, 337, 342-344 radiothérapie localisée, 331-333 ou PUVA335, 336 pour les patients atteints de mycose fongoïde impliquant moins de 10% de la peau. La chimiothérapie combinée est généralement recommandée chez les patients présentant des métastases ganglionnaires ou viscérales.320 327 338 345
Chez M. D. Anderson, la radiothérapie par faisceau d’électrons de la peau totale est administrée en utilisant une technique à six champs à angle fixe à double angle de Stanford 346 modifiée pour inclure une plaque de diffusion de lucite de 1,2 cm afin de réduire l’énergie des électrons et d’améliorer l’homogénéité de la dose.347 Une dose totale de 32 Gy est administrée en neuf cycles sur 8 semaines.347
