17 janvier 2018

Trucs et astuces pour le Bloc du Plexus Coeliaque / Neurolyse

Par le Dr Michael J. Levy, MD, Professeur de médecine Mayo Clinic, Minnesota, États-Unis

L’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) est associé à la douleur chez 75% des patients au moment du diagnostic et de la en fin de compte, environ 90% des patients. Alors que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) préconise l’utilisation initiale de médicaments non stéroïdiens et d’acétaminophène, la majorité des patients ont besoin d’opioïdes pour traiter la douleur réfractaire. Malheureusement, plus de 50% des patients signalent une douleur persistante et mal gérée malgré l’administration d’opioïdes. La neurolyse du plexus coeliaque (CPN) est souvent réalisée pour aider à optimiser le contrôle de la douleur. De même, les patients atteints de pancréatite chronique éprouvent souvent une douleur réfractaire qui est parfois traitée avec un bloc de plexus coeliaque (CPB). L’objectif de ce rapport est de décrire quelques trucs et astuces qui pourraient être utiles pour réaliser ces techniques, en comprenant qu’il manque des données pour parvenir à des conclusions fermes concernant de nombreux aspects de ces procédures.

Astuce / Astuce #1: Distinction entre la neurolyse du plexus cœliaque (CPN) et le bloc du plexus cœliaque (CPB).

Pour une consultation, une documentation et une préparation appropriées des patients, il est important de distinguer le bloc cœliaque de la neurolyse. Ils se distinguent en fonction du contenu de l’injectat. Alors que les deux incluent généralement l’utilisation d’un anesthésique local (par exemple, la bupivacaïne), la CPB fait référence à l’administration de stéroïdes pour une maladie bénigne (pancréatite chronique). Plutôt que de produire une destruction neurale, les stéroïdes sont moins nocifs, mais agissent plus rapidement que l’administration d’alcool. Bien qu’il existe des données limitées concernant l’injection d’alcool (CPN) dans le cadre de la pancréatite chronique, la plupart ne préconisent pas son utilisation car le risque peut être plus élevé que pour l’injection de stéroïdes. De plus, les effets à long terme de la neurolyse n’ont pas été établis étant donné que le CPN a été largement limité aux patients atteints de PDAC avec une survie trop courte et trop de variables confusionnelles pour faire cette détermination.

Astuce / Astuce #2: Distinction entre la neurolyse du plexus coeliaque (CPN) et la neurolyse du bloc des ganglions coeliaques (CGN).

Contrairement à la pointe précitée, dans laquelle la composition de l’injectat variait, la distinction entre CPN et CGN concerne la différence de site d’injection. Le plexus coeliaque est constitué d’un réseau dense de fibres nerveuses et de ganglions interconnectés. Les ganglions représentent un ensemble de corps de cellules nerveuses et de cellules gliales qui sont chacune reliées par un réseau de rami neuraux et de septae de tissu conjonctif. L’EUS permet désormais l’injection directe des ganglions par rapport à la propagation diffuse de l’injectat qui se produit avec la thérapie du plexus. Les CG sont situés à gauche de l’artère cœliaque et à l’avant de l’aorte. Ils sont généralement de forme ovale ou en amande et la plupart des endosonographes peuvent les identifier chez 90% des patients et généralement 1 à 5 ganglions par patient.

Figure 1:Ganglions

Astuce / Astuce #3: N’oubliez pas vos radiologues et anesthésiologistes.

La CPB et la CPN peuvent être pratiquées par voie percutanée (PQ) par des radiologues et des anesthésiologistes pendant plus de 100 ans. Le CPB et le CPN guidés par EUS ont été introduits comme alternative aux techniques percutanées, dans le but d’améliorer le contrôle de la douleur et la sécurité. Malgré les avantages théoriques de l’EUS CPN, l’absence de données comparatives interdit toute évaluation de la sécurité et de l’efficacité relatives. Compte tenu de l’absence de preuve d’une voie de traitement préférée (PQ versus EUS) et de la différence de coût, s’il n’y a pas d’autre raison d’effectuer une EUS chez un patient donné, l’approche préférée peut être via une voie PQ.

Astuce #4: Efficacité relative du CPN par rapport au CGN.

Il existe peu de données pour résoudre ce problème. Alors que certains ont trouvé que le CGN était plus efficace dans le contrôle de la douleur, il existe trop peu de données pour parvenir définitivement à cette conclusion et d’autres paramètres cliniquement importants n’ont pas été abordés.

Astuce / Astuce #5: Timing du CPN.

À l’heure actuelle, la plupart des endosonographes limitent l’utilisation du CPN aux patients présentant des narcotiques nécessitant une douleur et / ou la présence de 3 douleurs sur 10 ou plus sur la base de l’échelle analogique visuelle, car il s’agit généralement de la population traitée rapportée dans la littérature. En revanche, il y a une expérience minimale qui suggère des résultats améliorés lorsque la CPN est effectuée plus tôt dans l’évolution de la maladie et en présence d’une douleur minimale, et certains soutiennent en l’absence de douleur. Les données sont insuffisantes pour formuler une recommandation formelle et certains croient que les résultats perçus comme améliorés peuvent simplement représenter la sélection d’une cohorte de patients qui présentent naturellement une évolution de la maladie plus bénigne en termes de développement de la douleur.

Astuce / Astuce #6: Évitez la CPN lorsque la tumeur s’infiltre directement dans l’artère coeliaque.

Dans notre pratique, nous évitons la CPN chaque fois qu’il y a infiltration directe de l’artère cœliaque ou de la région du plexus cœliaque. Nous utilisons cette restriction en raison de données indiquant une absence nominale ou totale de réponse au traitement. Bien que le manque d’efficacité dans ce cadre ne soit pas entièrement compris, on pense qu’il résulte d’une prolifération tumorale des nerfs et du manque d’accès des agents neurolytiques. Les mauvais résultats peuvent également être liés à la présence d’une maladie plus avancée souvent associée à une douleur plus intense.

Astuce / Astuce #7: Examinez attentivement le rôle de la CPB dans la pancréatite chronique.

Alors que les méta-analyses et les revues systémiques soutiennent l’utilisation et l’efficacité de la CPN pour la douleur associée à la PDAC, l’efficacité de la CPB pour la pancréatite chronique est moins bien établie. Il n’est pas clair si la différence d’efficacité reflète la différence dans l’injectat chimique utilisé et / ou le processus sous-jacent de la maladie. Par conséquent, nous préconisons une consultation attentive des patients afin que les patients aient une attente optimiste, mais réaliste des résultats. Nous pratiquons occasionnellement la CPB chez des patients souffrant de douleurs sévères qui nuisent considérablement à leur qualité de vie et uniquement après l’échec d’autres thérapies plus traditionnelles. De plus, nous pouvons effectuer une CPB pour des patients hospitalisés souffrant de douleurs réfractaires, malgré l’absence de données indiquant qu’une telle thérapie raccourcit la durée de l’hôpital.

Astuce / Astuce #8: N’oubliez pas les risques.

Comme pour toute procédure, les patients doivent être correctement informés et donner leur consentement pour la procédure. Les risques procéduraux comprennent la diarrhée, l’hypotension, la constipation, les nausées, les vomissements et la léthargie, qui sont généralement légers et transitoires. La présence et la gravité de l’hypotension peuvent être atténuées par une hydratation initiale avec une solution saline normale de 500 à 1000 mL. Le potentiel d’augmentation de la fréquence intestinale peut être considéré comme une conséquence bienvenue chez les patients atteints d’un cancer du pancréas et d’une forte consommation de narcotiques, qui se plaignent souvent de constipation. Les patients peuvent également ressentir une exacerbation transitoire de la douleur qui persiste généralement pendant plusieurs heures à pas plus de deux jours. On pense que cela est lié aux effets neurolytiques aigus de l’injection d’alcool. L’injection d’un anesthésique local, avec de l’alcool, permet d’atténuer ce risque. Plus préoccupants sont les rapports de complications neurologiques (faiblesse des membres inférieurs et / ou paralysie) qui ont été rapportés ces dernières années après un traitement guidé par l’EUS. Bien que rare, l’impact clinique est important et les patients doivent être conscients de ce risque. Un événement indésirable qui est probablement limité à la CPB, et non à la CPN, est la formation d’abcès qui résulte vraisemblablement de l’administration de stéroïdes potentiellement exacerbée par l’utilisation d’un traitement suppresseur d’acide qui peut modifier l’environnement microbien. En conséquence, nous administrons des antibiotiques par voie intraveineuse au moment du blocage coeliaque, mais l’effet bactéricide de l’alcool évite le besoin d’antibiotiques.