Les maladies de la colonne vertébrale sont devenues plus courantes en raison du vieillissement de la population. La dégénérescence des disques et des corps vertébraux est une découverte courante; L’IRM a détecté des lésions cervicales affectant la moelle épinière chez 26% des patients âgés asymptomatiques. La dégénérescence cervicale peut entraîner une sténose cervicale, pouvant entraîner une altération neurologique progressive. Certains patients restent statiques dans leurs symptômes tandis que d’autres développent un handicap progressif nécessitant une intervention chirurgicale. Même avec la chirurgie, les résultats sont imprévisibles et le handicap neurologique persiste. Cet article passe en revue les tendances actuelles du diagnostic et du traitement de la myélopathie cervicale ainsi que la classification de l’invalidité chez les patients traités.

ÉTUDE DE CAS

Une femme de 62 ans a présenté la principale plainte de faiblesse et de douleur du membre supérieur droit. La faiblesse a commencé six mois avant la présentation et était initialement localisée au bras droit. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme ou de levage. Elle a d’abord noté une faiblesse avec l’ouverture d’un pot, puis elle a progressé vers des difficultés avec l’écriture. La faiblesse était progressive et s’accompagnait ensuite d’engourdissements et de picotements de la main droite. Quatre semaines avant la présentation, le patient a commencé à ressentir des douleurs au cou avec des radiations au bras et à la main droits. Il n’y avait pas de changements intestinaux ou vésicaux. Ses maladies médicales comprenaient le diabète, l’asthme et l’hypertension. L’examen physique a révélé une femme de 62 ans bien développée qui souffrait d’une légère détresse due à des douleurs au cou et au bras du côté droit. Les mouvements de son cou étaient limités en flexion et en extension. La douleur irradiait vers l’épaule et le bras droits avec des mouvements d’extension du cou. Son biceps droit, ses extenseurs de poignet et ses extenseurs de doigt ont été évalués à -4 / 5. Sa prise était faible du côté droit. Ses fléchisseurs des doigts et ses abducteurs ont été notés 4/5. La sensation était diminuée le long du côté radial de l’avant-bras et du pouce. Le signe d’Hoffman était absent. Une IRM du rachis cervical (Fig. 1) sténose démontrée de la colonne cervicale au niveau C5-6 due à une combinaison de hernie discale antérieure et d’impact osseux postérieur combinant pour rétrécir le canal. La vue axiale montre un aplatissement du cordon cervical. Après examen de ces résultats ainsi que de l’examen physique, le patient a été informé de la chirurgie antérieure. Elle a subi une corpectomie C-6 avec discectomie aux niveaux C5-6 et C6-7 avec fixation de la cage et de la plaque pour stabiliser la colonne vertébrale (Fig. 2). La faiblesse de la patiente s’est améliorée après l’opération et sa douleur a disparu.

DISCUSSION

De nombreux patients et fournisseurs pensent que la douleur au cou fait partie « normale » du vieillissement, mais la vigilance du praticien est essentielle pour identifier la myélopathie et la différencier des autres causes de douleur au cou, y compris l’arthrite. L’inclusion du terme « spondylotique » dans la myélopathie « spondylotique cervicale » reflète le fait que la myélopathie, ou dysfonctionnement de la moelle épinière, est souvent associée et causée par les modifications ostéoarthritiques normales de la colonne vertébrale axiale qui accompagnent le vieillissement normal.6 Cette myélopathie peut être divisée en cinq syndromes liés en fonction de la localisation de la pathologie dans le rachis cervical (latéral, médial, combiné, vasculaire et antérieur).9 Les cinq types partagent des symptômes ou des signes cliniques et des preuves radiographiques de compression de la moelle épinière.

La première, la myélopathie cervicale latérale, est caractérisée par des symptômes de racines nerveuses prédominantes (par exemple: douleur radiculaire ou déficits neurologiques unilatéraux). La seconde, la myélopathie cervicale médiale, est caractérisée par de longs symptômes du tractus et épargne fréquemment les membres supérieurs car ces fibres nerveuses sont généralement situées plus loin de la ligne médiane. Le plus souvent, cependant, le tableau clinique comporte des éléments de types latéral et médial et est appelé myélopathie cervicale combinée (le troisième type). Un quatrième syndrome, la radiculopathie cervicale vasculaire, peut ne pas présenter de schéma clair et résulter d’une ischémie de la moelle épinière. Ce type est le moins courant. Le syndrome antérieur, consistant en une faiblesse indolore des membres supérieurs sans symptômes d’accompagnement des membres inférieurs, est le cinquième type de myélopathie cervicale.9

La présentation clinique des patients atteints de spondylose cervicale avec sténose et compression de la moelle épinière peut être variée. Les patients peuvent présenter des degrés profonds de compression de la moelle épinière à l’IRM avec des symptômes minimes ou nuls, tandis que d’autres deviennent profondément symptomatiques avec des degrés de pathologie beaucoup plus faibles. Les paresthésies sont fréquentes, généralement dans un schéma global non dermatomal dans les deux membres supérieurs. Des changements subtils dans la démarche et l’équilibre précèdent souvent une faiblesse cliniquement évidente. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les patients noteront des déficiences du contrôle moteur fin. Manipulation des instruments d’écriture et lutte avec les aspects de l’auto-soin (toilettage, soins dentaires, habillage, etc.) deviennent apparents. Les patients atteints de myélopathie cervicale présentent généralement un plus grand compromis des groupes moteurs proximaux des jambes, tandis que ceux atteints de sténose lombaire souffrent davantage de la faiblesse de groupes musculaires plus distaux. La plupart des patients présenteront des douleurs cervicales modérées à sévères; environ 15% des patients manquent de symptômes douloureux.10

Une histoire approfondie amènera le médecin à suspecter le diagnostic. Les questions concernant l’apparition des symptômes sont très importantes car la maladie se développe lentement. Il peut s’écouler plusieurs années avant que le patient ne demande de l’aide médicale. Les premiers symptômes peuvent inclure un manque d’équilibre et une perturbation de la démarche. Des sensations de « choc électrique » dans les bras et les jambes peuvent survenir lorsque le cou est fléchi ou étendu. La faiblesse dans les mains et les troubles de l’écriture sont des découvertes tardives. La dysfonction intestinale et vésicale peut ne pas être une plainte courante, mais doit être abordée dans les antécédents du patient.

Lors de l’examen physique, les patients présentent généralement des signes de déficits des motoneurones supérieurs et inférieurs. On retrouve une perte subtile de mouvement fin dans les doigts et une instabilité de la démarche en tandem. Une hyperréflexie et un clonus dans les membres inférieurs peuvent être présents. Le médecin vigilant doit évaluer le patient pour les signes de voies longues, y compris une réponse plantaire anormale et la présence du réflexe de Hoffman dans les mains. Un réflexe radial inversé peut être présent. Le réflexe de Hoffman doit être décrit comme « présent » ou « absent » par opposition à « positif » ou « négatif. »Le réflexe radial inversé est évalué en déclenchant le réflexe brachioradialis et en observant la réponse des doigts ipsilatéraux. Ce réflexe est également caractérisé comme présent si le réflexe brachioradialis est hypoactif et que les doigts fléchissent légèrement à chaque pression du marteau réflexe.2 Aucun de ces tests n’est fiable pour faire le diagnostic par lui-même, la sensibilité peut être aussi faible que 58%.12

Des tests de dextérité de la main sont également indiqués lors de la recherche d’une éventuelle myélopathie cervicale. Le test de préhension et de relâchement peut être effectué. Un patient normal devrait être capable de saisir et de relâcher sa main environ 25 à 30 fois en 15 secondes. Les patients qui luttent avec ce test peuvent également avoir une perte de force motrice, des changements sensoriels, un gaspillage des muscles intrinsèques et de la spasticité, une constellation de signes communément appelée « main myélopathie. »Des tests sensoriels et vibratoires peuvent être effectués en plus, et les patients atteints de myélopathie cervicale seront souvent hyperréflexiques dans les membres supérieurs et inférieurs.3

L’évaluation radiographique du patient suspecté de myélopathie cervicale est appropriée et commence par la radiographie AP et la radiographie latérale. Les résultats tels que le rétrécissement de l’espace discal, l’arthrose de l’articulation facettaire, les éperons osseux, l’ossification du ligament longitudinal postérieur (OPLL) et la déformation cyphotique sont tous suggestifs (mais pas de diagnostic indépendant) de la myélopathie cervicale. Des radiographies de flexion / extension sont également indiquées, en particulier si aucune sténose significative n’est observée sur les films statiques, car il peut y avoir une sténose dynamique qui ne sera révélée qu’aux extrêmes du mouvement normal. Ceci est particulièrement probable chez les patients qui ont une mobilité réduite sur plusieurs niveaux contigus en raison de modifications spondylotiques raides, car les segments affectés moins raides restants seront obligés de compenser avec une plus grande mobilité (et peut-être une compression de la moelle épinière). De plus, la comparaison des radiographies debout à celles obtenues en position assise peut souvent fournir des informations importantes sur la stabilité et le mouvement de la colonne cervicale sous charge physiologique.

L’IRM est la meilleure modalité d’évaluation de la sténose spinale et des lésions de la moelle épinière. Le rétrécissement du canal rachidien par l’os ou les tissus mous est mieux visible sur les images sagittales et axiales. Les hernies discales, l’hypertrophie du ligament et la prolifération des facettes sont des résultats importants évidents à l’IRM. La mesure du canal rachidien peut également être effectuée pour diagnostiquer un rétrécissement congénital. Des changements de signal de faible intensité sur l’IRM pondérée T-1 et des changements d’intensité élevés sur l’IRM pondérée T-2 sont couramment observés dans les cas de myélopathie cervicale. À ce jour, les chercheurs ont présumé que ces changements pourraient refléter une destruction tissulaire telle que la myélomalacie ou la gliose due à une compression à long terme de la moelle épinière. Actuellement, on pense que les changements de signal de haute intensité sur l’imagerie T-2 indiquent un œdème et une gliose (qui peuvent tous deux être réversibles), tandis que les changements de signal de faible intensité sur les images T-1 représentent la myélomalacie et la nécrose (généralement irréversibles).20

PRISE EN CHARGE

Le traitement de la myélopathie cervicale doit être basé sur la connaissance de l’histoire naturelle de la maladie. Le pronostic pour les patients atteints de cette affection peut être variable, l’état neurologique de certains patients restant statique pendant des années et d’autres se détériorant lentement. Les études menées par Lees et Turner21 et Clarke et Robinson5 ont décrit la lente détérioration de la fonction neurologique suivie de périodes de quiescence. Très rarement, il y avait une progression rapide de la symptomatologie. Il a été rapporté que 75% de leurs patients ont connu une aggravation épisodique avec une détérioration neurologique de leur état. Environ cinq pour cent de leurs patients avaient un déclin rapide de la fonction neurologique. Barnes et Saunders2 ont rapporté que la majorité de leurs patients sont restés stables pendant des années, avec une détérioration plus fréquente chez les femmes. Dans cet esprit, la présentation du patient et les examens neurologiques devraient aider à guider la recommandation du médecin pour le traitement. Une corrélation statistiquement significative a été observée entre le résultat chirurgical et la durée des antécédents cliniques d’un patient.

Le traitement est donc basé sur les symptômes du patient et la progression de la maladie. La prise en charge non chirurgicale peut être efficace chez certains patients présentant des symptômes bénins qui ne sont pas altérés par leur état. Leur traitement sera axé sur l’éducation sur la maladie et les méthodes comportementales pour prévenir les blessures. Une étude prospective de Kadanka15 a démontré que les patients atteints de myélopathie cervicale légère peuvent ne pas progresser. Quarante-huit patients atteints de myélopathie cervicale légère ont été randomisés en traitement opératoire ou non opératoire. Lors du suivi de la deuxième année, l’amélioration fonctionnelle chez les patients opérés n’était pas statistiquement meilleure que chez les patients recevant un traitement non opératoire. Les patients présentant une légère instabilité de la démarche peuvent être aidés par une thérapie mettant l’accent sur la prévention des chutes et l’entraînement à l’équilibre. Un traitement conservateur a réussi à prévenir la progression chez jusqu’à 70% des patients, les 30% restants nécessitant une intervention chirurgicale.

Les patients qui ont montré une détérioration de leur état et une mauvaise réponse aux soins conservateurs tomberont dans la catégorie chirurgicale. Il est généralement admis que des déficits neurologiques progressifs avec faiblesse, une instabilité importante de la démarche et un dysfonctionnement de l’intestin et de la vessie nécessitent une intervention chirurgicale. Une discussion franche sur le rapport bénéfice-risque de la chirurgie avec le patient doit avoir lieu. Les résultats de la chirurgie dans cette population sont difficiles à prédire. Une comparaison prospective multicentrique non randomisée à court terme du traitement opératoire et non opératoire de la myélopathie cervicale a été rapportée par Sampath.23 À un suivi moyen de 11 mois, les patients traités de manière non opératoire présentent une détérioration significative de leur capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne. Une revue Cochrane 11 d’essais contrôlés randomisés sur le rôle de la chirurgie dans la myélopathie cervicale légère a conclu que les premiers résultats de la chirurgie étaient supérieurs aux traitements non opératoires en termes de douleur, de faiblesse et de perte sensorielle. Cependant, aucune différence significative n’a été constatée à un an. Dans l’ensemble, les données des essais examinés étaient insuffisantes pour définir le rôle du traitement opératoire dans le MSC. Les patients avec une plus grande zone transversale du cordon, les patients plus jeunes et ceux avec une durée de symptômes plus courte ont un meilleur pronostic avec la chirurgie.

Une fois la chirurgie décidée, le rôle de la pathoanatomie de la spondylose cervicale guidera le chirurgien sur le type d’intervention requis. La condition commence par la détérioration du disque intervertébral, ce qui entraîne une hyperostose réactive des corps vertébraux. Ces éperons peuvent se projeter dans le canal rachidien et réduire l’espace disponible pour la moelle épinière. Un canal étroit au développement peut être plus sensible à l’impact du cordon. D’autres facteurs comprennent la hernie des disques vertébraux, l’ossification du ligament longitudinal postérieur, l’élargissement des processus non découverts et le ligamentum flavum épaissi.

Les interventions chirurgicales pour le traitement de la myélopathie cervicale peuvent être divisées en procédures antérieures et postérieures. L’approche antérieure est recommandée lorsque la myélopathie est causée par une compression antérieure à un ou deux niveaux. Ce type de procédure permet de retirer le disque incriminé, les ostéophytes ou le ligament postérieur ossifié pour décompresser le canal rachidien par l’avant. Greffe osseuse l’espace entre les vertèbres établit la stabilité de la colonne vertébrale et corrige tout malalignement au moment de la chirurgie. Les séries cliniques de Smith et Robinson et Cloward5 ont démontré une arthrodèse réussie chez plus de 90% des patients. Kadoya et coll.16 a démontré que l’ablation des ostéophytes pouvait être effectuée en toute sécurité chez sa série de 43 patients atteints de myélopathie qui ont subi une décompression à l’aide d’un microscope. Les complications sont généralement faibles, mais le chirurgien doit être attentif à l’effondrement et à l’extrusion du greffon. La non-union peut se produire avec plusieurs niveaux de fusion (supérieurs à trois). Les intercalaires synthétiques et l’application de la fixation de la plaque sur les corps vertébraux de la colonne vertébrale ont diminué l’incidence des complications du greffon et de la pseudoarthrose.

Les patients qui présentent principalement une compression dorsale du canal rachidien due au ligamentum flavum dans le repliement, la sténose du développement et l’hypertrophie des facettes sont les mieux adaptés à une intervention postérieure. Ceux-ci comprennent soit une laminectomie, une laminoplastie ou pour ceux qui démontrent une instabilité de la colonne vertébrale, une laminectomie et une fusion. Dans l’ensemble, des résultats bons à excellents ont été rapportés par Kaptain17 chez 40 à 85% des patients après une laminectomie. Ces procédures décompressent le canal rachidien sous visualisation directe avec retrait de l’architecture osseuse postérieure, y compris la lame et le ligament. Le retrait d’une partie de l’articulation facettaire peut également être effectué pour ouvrir le foramen neural. La laminoplastie est une technique plus récente qui préserve une partie de la lame postérieure dans une procédure de type charnière. La reconfiguration de l’arcade osseuse postérieure augmente la zone du canal rachidien. Des études radiographiques et anatomiques, Edwards8 ont démontré la capacité de la laminoplastie à élargir la section transversale du canal et à décompresser la moelle épinière. Cela permet également de rattacher les muscles à la colonne vertébrale pour permettre la préservation de l’alignement. Ces procédures postérieures ne sont recommandées que si le patient présente un alignement rachidien droit ou lordotique en préopératoire. La supériorité d’une procédure sur l’autre n’a pas été établie. La cyphose post-laminectomie doit être évitée avec cette procédure.

Les procédures de laminectomie et de fusion permettent au chirurgien d’approcher la colonne vertébrale en arrière sans craindre de développer une instabilité postopératoire ou une cyphose. Le placage postérieur de la colonne vertébrale au moment de la chirurgie préserve la posture lordotique de la colonne vertébrale et empêche l’instabilité segmentaire postopératoire, Kumar.19 La fusion permet également une laminectomie et une décompression foraminale plus extensibles. Les limites de la procédure concernent l’établissement d’une fusion stable, d’une non-union, d’une défaillance matérielle, d’une dégénérescence du segment adjacent et d’une gêne au site donneur.

RÉSULTATS

La myélopathie cervicale, qu’elle soit traitée de manière conservatrice ou chirurgicale, peut entraîner un certain degré de déficience. Dans la littérature médicale, les patients et leurs conditions sont souvent examinés et évalués en degrés d’invalidité, de déficience et de handicap.

Lorsque la discussion sur le handicap est évoquée, le contexte dans lequel elle est utilisée est souvent celui décrit par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’invalidité est une limitation d’activité ou une restriction secondaire à une déficience. La déficience est une perte ou une anomalie de la fonction physiologique ou anatomique. Si une personne atteinte de myélopathie cervicale présentait des troubles importants de l’équilibre et de la démarche, la marche de ce patient serait altérée. En revanche, le terme handicap désigne un désavantage dû à la déficience ou au handicap, qui empêche cette personne d’accomplir des tâches et / ou des activités de la vie quotidienne.4

Les résultats du traitement peuvent varier. Si les symptômes sont stables et ne progressent pas, un programme de prise en charge et de traitement conservateur doit être envisagé. Dans les cas progressifs plus graves, l’intervention chirurgicale a montré une amélioration des symptômes.18 À court terme du traitement chirurgical et au point de suivi de 5 ans, il a été démontré que 70% des patients présentaient des « améliorations valables » après la fin de la chirurgie.1 Dans une étude à plus long terme de Kadanka, 15 aucune différence significative entre les progrès du groupe chirurgical et les groupes gérés de manière conservatrice n’a été notée. L’étude a examiné deux groupes de patients atteints de myélopathie cervicale et les a suivis sur une période de 10 ans.15

Plusieurs approches ont été documentées et utilisées pour démontrer une déficience associée à la myélopathie cervicale, au traitement et à la progression. La gravité de la myélopathie cervicale a souvent été examinée avec l’Échelle de l’Association orthopédique japonaise (JOA) et l’Échelle de Nurick.14 Ces deux échelles évaluent la fonction de déambulation, de contrôle du sphincter et de sensation liée spécifiquement au patient atteint de myélopathie cervicale.7 L’échelle de Nurick examine la démarche et la marche et évalue le dysfonctionnement du patient avec la marche, ainsi que sa capacité à être employé.22 Le JOA est une balance qui examine les fonctions des extrémités, couplées au contrôle sensoriel et intestinal/ vésical.13

Le JOA a été utilisé comme modèle pour plusieurs autres échelles avec de légères modifications ou ajouts d’autres composants à l’examen. Ceux-ci incluent des choses comme la fonction motrice, les activités de la vie quotidienne (ADLs). En outre, l’Indice d’invalidité du cou ainsi que l’Indice d’invalidité de la myélopathie ont été développés pour aider les patients atteints de myélopathie cervicale à évaluer leur fonction et leurs progrès.1 Récemment, le Formulaire abrégé –36 a été développé; cela prend en compte à la fois la fonction et l’amélioration de la qualité de vie. Cependant, aucune des échelles de résultats susmentionnées n’évalue la dépression ou l’anxiété associée au diagnostic ou au traitement.

En ce qui concerne les résultats de la prise en charge conservatrice et chirurgicale, aucune donnée claire n’a démontré les avantages écrasants de l’une par rapport à l’autre. Dans les cas où les symptômes myélopathiques cervicaux progressent, une intervention chirurgicale est cruciale. Ceux qui sont stables peuvent avoir la possibilité d’une prise en charge conservatrice ou chirurgicale. La plupart des données et des études à court terme démontrent une amélioration de la fonction et de la qualité de vie. Cependant, au-delà de la barre des 10 ans, il n’existe aucune différence claire d’amélioration entre les patients traités chirurgicalement et non chirurgicalement.

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