La combinaison de maux de tête et de douleurs chroniques chez un patient présente des défis pour les cliniciens des maux de tête et de la gestion de la douleur en raison de l’absence de chevauchement entre les deux spécialités.

Les patients présentant à la fois des maux de tête et des douleurs chroniques peuvent constater que leur état fournit une complexité que ni la prise en charge clinique des maux de tête ni la prise en charge générale de la douleur ne sont capables de gérer seuls. La réalité pratique de la médecine d’aujourd’hui est qu’il y a peu de chevauchement entre les deux spécialités. En conséquence, le patient peut avoir de grandes difficultés à trouver une pratique qui s’engagera dans la prise en charge médicale du patient. D’une part, un spécialiste des maux de tête / bureau de neurologie peut manquer de connaissances sur la littérature sur la douleur ou les plaintes courantes de douleur, peut être mal à l’aise avec la demande / le besoin d’opiacés pour la douleur chronique, ou peut manquer de procédures ou de temps pour les appels fréquents au bureau et les interactions dont un patient souffrant de douleur typique a besoin. D’autre part, le bureau de gestion de la douleur peut ne pas être au courant des considérations uniques relatives aux maux de tête et à la migraine lors de la prescription de médicaments ou constater que les évaluations initiales de la douleur chronique sont compliquées par la superposition de maux de tête.

D’autres préoccupations incluent le risque d’erreur de diagnostic lorsque, en réalité, une maladie du cerveau est présente. Pourtant, malgré l’appréhension que ces praticiens peuvent avoir, les patients souffrant de maux de tête et de douleurs chroniques coexistants sont fréquents dans le cabinet médical et peuvent être pris en charge avec succès. La discussion suivante donne un aperçu de la variation de la présentation et des modalités de traitement potentielles.

Maux de tête chroniques intraitables

Chaque clinique de maux de tête compte un faible pourcentage de patients qui sont essentiellement intraitables et sont souvent référés à la gestion de la douleur de base avec des narcotiques chroniques comme principale forme de traitement. Cela peut inclure des patients souffrant de migraine chronique, de patients post-craniotomie, de névralgie du trijumeau et d’autres conditions plus obscures. Ce sont des patients qui ont échoué à toutes les formes habituelles et habituelles de traitement des maux de tête. Il y a un accord général dans la littérature sur les maux de tête selon lequel les opioïdes surmontent rarement le problème des maux de tête chroniques, car les problèmes de tolérance et de rebond analgésique interviennent. De plus, de graves maux de tête peuvent provenir de médicaments analgésiques chroniques de base et ces patients ont souvent besoin de médicaments révolutionnaires tels qu’un autre opioïde ou un triptan.

Il existe de grandes différences d’opinion concernant l’utilité des narcotiques chroniques chez ces patients. À la baisse, par exemple, le Dr. Joel Saper, directeur du Michigan Headache Center, a conclu dans son étude à long terme sur 385 patients sous opiacés chroniques pour maux de tête que seulement 26% avaient un bénéfice significatif après 3 à 5 ans de traitement. Environ 50 % des 385 patients ont volontairement arrêté les médicaments en raison d’effets indésirables ou de l’absence de bénéfice. Ces chiffres, cependant, n’annulent pas les avantages que les patients ont pu ressentir pendant une certaine période de temps — 1 à 2 ans, peut-être, voire six mois. Parfois, tout ce que les médecins peuvent faire est d’offrir du réconfort et un soulagement temporaire des symptômes, quel que soit le résultat final.

Sur une note plus favorable, le Dr Lawrence Robins a décrit son expérience avec 67 patients atteints de céphalées chroniques quotidiennes réfractaires traités par Kadian, une préparation de morphine de 24 heures, et interviewés après 6 mois de traitement avec une dose de 40 mg par jour. 50% de ces patients ont signalé un soulagement modéré à excellent après 6 mois de traitement, un traitement plus court que celui rapporté par le groupe du Dr Saper, mais néanmoins un bénéfice significatif pour le patient. D’autres études utilisant de la méthadone et de l’oxycodone à libération contrôlée ont montré un succès modéré.

Un examen des principaux manuels sur les maux de tête dans ce domaine démontre en outre la réticence des cliniciens contre les maux de tête à utiliser des opioïdes chez le patient souffrant de maux de tête. Cette réticence, cependant, ne permet souvent pas de différencier les sous-types de maux de tête et peut traiter la migraine et la douleur chronique intraitable des maux de tête sur une base égale. Il devrait y avoir, par exemple, une attitude complètement différente envers le traitement du mal de tête insoluble après une chirurgie cervicale par rapport à la migraine commune typique. Il a été récemment noté que le rebond analgésique — la principale préoccupation concernant l’utilisation d’opioïdes — se produit dans la population migraineuse, mais ne doit pas être considéré comme un risque pour d’autres types de céphalées, à l’exception possible des patients souffrant de céphalées « de tension » qui sont généralement comorbides avec la migraine. La dépendance est également mentionnée en bonne place dans la majorité des ressources sur les maux de tête comme un risque majeur de consommation d’opioïdes alors que, en fait, ce n’est pas un problème fréquent dans la population des maux de tête.

L’auteur a eu l’impression que de nombreux spécialistes des maux de tête refuseront de traiter si le mal de tête devient insoluble et, à la place, enverront le patient à un spécialiste de la douleur ou à une clinique de la douleur, où ils seront inévitablement traités avec un opioïde. La réticence à traiter le patient souffrant de maux de tête intraitables ne justifie pas un manque de traitement pour le patient souffrant de douleur ni ne nie l’utilité ou la nécessité de traiter ces patients difficiles et intraitables avec des opioïdes.

Céphalée cervicogénique

Le trouble suivant le plus fréquent où les maux de tête et la douleur chronique se croisent est le mal de tête cervicogène1 ou les maux de tête résultant d’une variété de pathologies cervicales. Ces maux de tête sont souvent d’origine traumatique ou arthritique. La céphalée cervicogène de base a tendance à être postérieure, généralement unilatérale, et déclenchée par un mouvement ou un positionnement du cou avec des caractéristiques migraineuses peu fréquentes ou minimes. Les blocs diagnostiques dans la région cervicale seraient un autre indice de diagnostic utile. Comme pour toute variété de troubles de la céphalée, cependant, de grandes variations dans les caractéristiques peuvent survenir.

L’une des variations importantes sur ce thème serait la migraine induite par la douleur cervicale ou la circonstance dans laquelle la douleur au cou agit comme déclencheur de la migraine. Les événements traumatiques peuvent produire des douleurs chroniques et des maux de tête, selon la pathologie en cause. Les douleurs cervicales et les céphalées cervicogènes sont fréquentes, tout comme les « céphalées post-traumatiques » en général.2 Couch a déclaré que 37% des blessures à la tête avec lésion cérébrale et 52% des personnes ayant une fracture du crâne développaient des troubles de la céphalée en cours. Les maux de tête qui se développent dans le contexte d’un traumatisme crânien sont aussi variables que les blessures et les patients. Ils peuvent prendre la forme de migraine, de « contraction musculaire », de syndrome de l’ATM ou de céphalées cervicogènes. Elles peuvent être brèves ou survivre à toutes les autres blessures apparentes. Ils peuvent persister plus d’un an et passer par tous les traitements disponibles offerts par les spécialistes de la neurologie et des maux de tête, tout en n’étant pas améliorés.

Le trouble suivant le plus fréquent où se croisent maux de tête et douleurs chroniques est le mal de tête cervicogène1 ou les maux de tête résultant d’une variété de pathologies cervicales.

La littérature récente3 a confirmé les observations de l’auteur selon lesquelles il s’agit d’un phénomène courant. Kaniecki a signalé une douleur au cou fréquente avec la migraine et souvent soulagée avec la douleur migraineuse en utilisant le sumatriptan. Il est courant dans une pratique typique des maux de tête de voir des patients souffrant de maux de tête post-traumatiques présentant des caractéristiques migraineuses, sensibles aux médicaments contre la migraine, ou de voir des troubles migraineux antérieurs aggravés par un traumatisme.4 Une explication probable de la capacité de la douleur cervicale à déclencher la migraine est l’extension du noyau caudal du nerf trijumeau, un relais majeur dans la genèse de la migraine, jusqu’à C2-4 dans le rachis cervical. Ainsi, la douleur au cou peut charger les générateurs de migraine dans le tronc cérébral.

Le résultat de ces facteurs est que les patients blessés au cou ou souffrant de douleurs au cou peuvent avoir des maux de tête de plusieurs variétés – pas facilement traitables avec des traitements cervicaux traditionnels ou un traitement de la migraine et, en effet, peuvent nécessiter les deux.

Maux de tête et Douleurs généralisées

Le trouble classique de cette catégorie est la fibromyalgie dans laquelle des maux de tête sont rapportés dans 75% des cas ainsi que de nombreux symptômes diffus. Les caractéristiques des maux de tête dans la fibromyalgie 5, 6, 7, 8 ne sont pas spécifiques par type, degré ou handicap. Certains auteurs ont suggéré que le processus de sensibilisation centrale (CS) pourrait être responsable du développement de maux de tête quotidiens chroniques à partir de maux de tête périodiques et pourrait également être responsable du développement de la fibromyalgie. La CS résulte vraisemblablement de l’agression persistante de la douleur chronique sur les neurones du cerveau et de la moelle épinière. Une hypersensibilité résulte de cette stimulation excessive, à certains égards comme un comportement appris dans le système nerveux.

D’autres troubles rhumatologiques plus spécifiques tels que le lupus érythémateux disséminé et l’artérite à cellules géantes peuvent également être associés à des maux de tête et à des douleurs corporelles, en particulier des arthralgies. Ces conditions ont d’autres manifestations qui peuvent aider au diagnostic. Par exemple, l’artérite à cellules géantes est spécifiquement suggérée par l’âge d’apparition, la vitesse de sédimentation, l’examen physique et les symptômes corporels généraux.9

Triptans
Midrine
Cycloxygénase-2 (Cox-2)
inhibiteurs / Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Tricycliques
Anti-Épileptiques (DEA)
(gabapentine, topirimate,
acide valproïque)
Bêta-bloquants
Bloqueurs des Canaux Calciques
Bloqueurs des Récepteurs de l’Angiotensine II
(ARBs)

Médicaments contre les maux de tête

Pratiquement tous les médicaments contre les maux de tête, en particulier les médicaments contre la migraine, peuvent être utilisés chez le patient souffrant de douleur chronique (voir tableau 1). Cela a fait l’objet d’une certaine confusion dans le traitement de la douleur. Les patients souffrant de migraine qui suivent des programmes de douleur chronique continuent fréquemment de souffrir de migraine en tant que problème distinct et signalent que les céphalées à forte intensité se répercutent directement sur les opiacés. Cela les oblige à prendre des médicaments révolutionnaires, soit plus d’opiacés, soit des traitements contre la migraine. Lorsqu’une combinaison spécifique de médicaments est utilisée, il est recommandé de tenir compte des interactions possibles.

Les sections suivantes présentent une discussion sur certains problèmes particuliers liés à l’utilisation de médicaments contre les maux de tête chez les patients souffrant de douleur chronique.

Triptans. Un problème avec les triptans chez les patients souffrant de douleur chronique est leur manque d’efficacité dans les circonstances du rebond analgésique. Cela peut se produire chez les patients sous traitement chronique aux opiacés, mais il n’est en aucun cas absolu. Les triptans peuvent être très efficaces même en présence d’un usage quotidien d’opiacés à forte dose.

AINS / inhibiteurs de la Cox-2. En tant qu’analgésiques, ces médicaments sont moins puissants que les opiacés mais, dans des circonstances particulières, peuvent être indiqués avec eux. Ces médicaments peuvent jouer un rôle plus important chez le patient souffrant de maux de tête. Des études récentes ont montré une efficacité en association avec triptans ou à des doses plus élevées pour la douleur aiguë. De nombreux patients souffrant de douleur chronique ont des problèmes gastro-intestinaux liés à des années d’utilisation excessive d’analgésiques. Cela pourrait limiter l’utilisation de ce type de médicaments.

Médicaments contre les maux de tête et prise de poids. Plusieurs médicaments contre les maux de tête peuvent favoriser une prise de poids significative dans une population qui est déjà à risque de ce problème. Cela inclurait, plus particulièrement, l’acide valproïque ou la dépakote et les antidépresseurs tricycliques. Les médicaments moins couramment utilisés peuvent inclure la cyproheptidine et les antipsychotiques atypiques tels que l’olanzapine. Des médicaments tels que le topirimate seraient plus susceptibles de favoriser une perte de poids et pourraient être un meilleur choix.

Bêta-bloquants. Les principaux problèmes négatifs de cette catégorie comprennent l’hypotension et l’intolérance à l’exercice, ce qui peut renforcer un problème qui est déjà un problème chez le patient souffrant de douleur typique.

Stimulants. Des stimulants peuvent être utilisés chez les patients souffrant de douleur chronique pour favoriser l’éveil, tels que le Provigil (modafinil) et le Ritalin. Ceux-ci peuvent certainement produire des maux de tête chez 7 à 10% des patients.

Antidépresseurs. Les antidépresseurs de la catégorie ISRS sont fréquemment utilisés chez les patients souffrant de douleur chronique, mais il n’a jamais été démontré d’effet bénéfique constant chez les patients souffrant de maux de tête. Ils peuvent certainement augmenter les maux de tête, cependant. Les rapports anecdotiques dans ce domaine abondent. Effexor peut améliorer les maux de tête; Zoloft est plus susceptible de les aggraver.

Soulagement analgésique de la tête11 peut être un problème important dans la population migraineuse si des analgésiques sont utilisés régulièrement. Ce serait une autre façon d’aggraver la migraine en association avec la douleur chronique et le traitement de celle-ci.

Stéroïdes. Les stéroïdes sont fréquemment utilisés dans la douleur chronique et les maux de tête. Dans les troubles de la céphalée, ils sont utilisés dans les céphalées en grappe et dans la gestion des céphalées prolongées sévères et des céphalées de rebond. Dans la douleur chronique, ils peuvent être utilisés avec des troubles inflammatoires, une radiculopathie aiguë ou une douleur arthritique. Le taux sanguin de stéroïdes peut être réduit en présence de barbituriques par l’amélioration de l’activité métabolique enzymatique. Cela pourrait réduire leur effet en présence de tels médicaments contre les maux de tête contenant du butalbital tels que Fiorinal ou Esgic. D’autres anticonvulsivants peuvent se comporter de la même manière, notamment la phentyoïne et la carbamazapine.

Les stéroïdes ne seraient pas recommandés en association avec les AINS ni chez les patients qui ont déjà traumatisé leur tractus gastro-intestinal avec la surutilisation de médicaments en vente libre.

Médicaments réduisant l’efficacité des opiacés. Les inhibiteurs de CYD2D6 (une famille de gènes codant pour les enzymes du métabolisme des médicaments psychoactifs) empêchent la conversion de la codéine et de l’hydrocodone en sous-produit actif, la morphine. Ces inhibiteurs comprennent un certain nombre de médicaments différents qui pourraient être utilisés chez le patient souffrant de maux de tête ou de douleur. Cette liste comprend le tagamet, la fluoxétine et la paroxétine. Ainsi, un patient souffrant de douleur chronique traité pour dépression avec du Prozac peut constater que soudainement les analgésiques ne fonctionnent plus aussi bien.

La migraine coexiste avec une douleur chronique. La migraine, un trouble courant affectant 12% des Américains ou environ 30 millions de patients, peut coexister avec toute autre variété de syndrome douloureux.10 Chez les femmes, ce nombre est de 16% avec des pourcentages plus élevés chez les femmes plus jeunes. Compte tenu de ces chiffres, la probabilité que la migraine soit corrélée à une autre variété de douleurs chroniques — telles que le syndrome radiculaire de lumber —, en particulier chez une femme plus jeune, est assez élevée. En cas de douleur cervicale ou crânienne, la migraine peut être induite par la douleur, alors que cet effet déclencheur n’a pas été décrit avec d’autres zones de douleur. Autrement dit, une douleur dans le cou est susceptible de déclencher une migraine, mais une douleur au bas du dos ne l’est pas.

Le rebond analgésique de la tête11 peut être un problème important dans la population migraineuse si des analgésiques sont utilisés régulièrement. Ce serait une autre façon d’aggraver la migraine en association avec la douleur chronique et le traitement de celle-ci. Il n’y a aucune preuve que le rebond analgésique se produise dans les populations non migraineuses, il ne serait donc pas prévu que les maux de tête résultent de l’utilisation d’analgésiques ou de narcotiques chez le patient non migraineux.

La comorbidité de la migraine12, les troubles associés à la migraine, peuvent compliquer tous les cas chez ces patients. Ceux-ci incluent le prolapsus de la valve mitrale, le syndrome du côlon irritable, l’épilepsie et de multiples syndromes psychiatriques, y compris la maladie bipolaire.

Protocoles de traitement

Le choix des protocoles de traitement dépend de la signification / gravité relative du mal de tête par rapport à la douleur chronique chez un patient particulier. Que le problème soit principalement des maux de tête chroniques graves – souvent des migraines chroniques ou des « maux de tête quotidiens chroniques » – ou principalement des douleurs chroniques, a une incidence sur l’approche choisie. Ce qui suit décrit les trois combinaisons possibles et l’approche thérapeutique associée.

Les programmes de traitement alternatifs peuvent inclure le biofeedback, le massage, le Botox ou les injections de facettes supérieures. Ces patients nécessitent rarement des interventions ou une injection locale au-delà de simples points de déclenchement. Le traitement de la comorbidité de la migraine est un autre facteur de complication, en particulier la dépression et la maladie bipolaire. L’expérience de l’auteur a montré que les patients influencent souvent ce traitement par les spécialistes qu’ils choisissent de consulter. Ceux qui ont des maux de tête prédominants finissent par passer du bureau du spécialiste de la douleur chronique au spécialiste des maux de tête. Si leur douleur prédominait et que le médecin des maux de tête refusait d’utiliser des analgésiques, le patient s’adressait à un autre médecin disposé à utiliser des narcotiques.

1. Les maux de tête sont le problème principal. Le traitement possible d’un patient principalement souffrant de maux de tête est une très longue liste de thérapies médicinales et non médicinales. Le diagnostic principal du patient souffrant de maux de tête sévères est le plus souvent la migraine, la migraine chronique et les maux de tête quotidiens chroniques. Ces patients peuvent également souffrir de maux de tête de rebond analgésique. Le traitement doit inclure l’abolition des déclencheurs de la maladie — tels que les facteurs hormonaux — la manipulation alimentaire, la gestion de crise ou les médicaments abortifs et les médicaments prophylactiques. Un grand soin doit être apporté pour éviter une utilisation excessive d’analgésiques en raison du potentiel de rebond analgésique. L’utilisation d’analgésiques chez les patients souffrant de maux de tête est généralement recommandée au plus deux jours par semaine pour éviter le scénario de rebond. Cependant, il n’y a pas de données précises ou définies à ce sujet. On ne sait pas, par exemple, si de faibles doses d’AINS utilisés quotidiennement provoquent un rebond ou si les inhibiteurs de la cox-2 sont moins susceptibles de provoquer un rebond.
2. La douleur chronique est le problème principal. Les déclencheurs de la migraine jouent peu de rôle chez ces patients. Les médicaments spécifiques traditionnels contre la migraine, à la fois abortifs et prophylactiques, ont peu de valeur, à l’exception de plusieurs anti-convulsivants, la gabapentine en particulier, et des antidépresseurs tels que l’amitriptyline. La physiothérapie et le massage peuvent être importants. Un traitement narcotique est souvent nécessaire avec des analgésiques intermédiaires, tels que le tramadol. Les procédures et les injections locales jouent un rôle important. Lorsque la douleur sans céphalée est le problème principal, la question du rebond analgésique est moins importante car la possibilité d’exacerbation des céphalées est éclipsée par la nécessité de traiter le trouble de la douleur.
3. Maux de tête égaux et douleurs chroniques. Ces patients ont souvent besoin d’une double thérapie ou d’une variété de programmes de compromis (voir tableau 2). L’évitement des déclencheurs de maux de tête est important avec l’utilisation de tout traitement à double effet potentiel — thérapie physique, massage, acupuncture, biofeedback, traitement diététique. Des médicaments traditionnels contre la migraine abortive et des médicaments préventifs peuvent être nécessaires. Des médicaments à double effet tels que la gabapentine ou les antidépresseurs tricycliques peuvent être utiles. Des études récentes ont suggéré une utilité pour un groupe diversifié de médicaments, notamment la tizanidine, la tiagabine, la lamotrigine et le trileptal. Les injections locales telles que les blocs facettaires ou les injections épidurales sont raisonnables. L’utilisation de narcotiques ou d’analgésiques en général pourrait être problématique avec la possibilité d’un rebond analgésique mais, dans les pires scénarios de douleur, le médecin mettra en œuvre un traitement de la douleur malgré cette possibilité, en utilisant tout ce qui est nécessaire pour un traitement efficace de la douleur. Chaque clinique de maux de tête et de douleur aura un certain pourcentage de ces patients chez lesquels des narcotiques sont nécessaires pour la douleur elle-même, que le rebond analgésique soit suspecté ou non. L’utilisation de médicaments psychotropes peut ajouter une complexité supplémentaire à ces programmes.

Gestion du stress / évaluation psychiatrique
Physiothérapie
Massage
Acupuncture
Amélioration des troubles du sommeil
Certains médicaments prophylactiques (tels que la gabapentine,
et la tinazidine).
Antidépresseurs tricycliques
Nouvelles applications médicinales pour le traitement des deux
conditions: gabatril, trileptal, zonisamide, topirimate
Analgésique de toutes sortes (compte tenu de la possibilité de
rebond analgésique)
Botox
Injections de facettes cervicales, blocs nerveux occipitaux.

Résumé

Il existe un certain nombre de défis rencontrés dans le traitement des patients souffrant de douleurs chroniques et de maux de tête. Des programmes de traitement spécialisés peuvent être nécessaires pour les deux, et la mesure dans laquelle l’un est souligné dépendra de l’ampleur de chacun. De nombreux traitements disponibles pour les maux de tête peuvent être inappropriés pour les douleurs chroniques et vice versa. Souvent, des programmes de compromis sont établis pour obtenir les meilleurs résultats possibles chez ces patients complexes. n

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