Le massage SIR—sinus carotidien (CSM) est un outil de diagnostic utile dans l’investigation des chutes inexpliquées et des syncopes. Malgré l’utilisation accrue de CSM, des inquiétudes persistent quant à son innocuité, en particulier chez les patients plus âgés. La principale préoccupation concerne le développement d’événements neurologiques secondaires au MSC. La probabilité de réaliser une MCS sur les artères carotides athéromateuses est plus élevée chez les patients âgés, le risque théorique accru de provoquer un événement anoxique ou de profonds changements hémodynamiques suffisants pour provoquer un déficit neurologique permanent.

À ce jour, quatre études majeures ont examiné l’incidence des complications neurologiques à la suite du MSC. Les taux de complications neurologiques rapportés variaient de 0,17 % à 1,0 %. Les complications cardiaques, y compris les arythmies ventriculaires et auriculaires, n’ont été décrites que rarement auparavant. Les données sur les complications du MCS ne sont disponibles que dans trois centres dans le monde, 79,5% de ces patients provenant de deux centres. On ne sait pas si les taux de complications du MSC observés dans ces centres sont comparables à ceux observés ailleurs.

On ne sait pas non plus si les différences dans les facteurs de risque des patients expliquent la variation apparente de 5 à 6 fois des taux de complication décrits dans ces études. Ces connaissances sont importantes si les médecins doivent fournir des informations utiles à leurs patients et obtenir un consentement éclairé pour la procédure.

Des données informatisées sur les études CSM réalisées au King’s College Hospital (KCH) (Londres, Royaume-Uni) et au Mid-Western Regional Hospital (MWRH) (Limerick, Irlande) ont été collectées de manière prospective d’août 1995 à mars 2004 et de janvier 1998 à mars 2004, respectivement. Un champ spécifique existait dans les deux bases de données pour permettre aux opérateurs d’enregistrer les complications découlant du MSC au fur et à mesure qu’elles se produisaient. L’absence de complications n’a pas été spécifiquement documentée dans la base de données KCH. Les données des deux bases de données ont été rassemblées dans une seule feuille de calcul Excel et analysées plus avant par l’auteur.

Les patients ont été référés auprès d’une grande variété de sources, y compris des consultants hospitaliers, des services d’accident et d’urgence ainsi que des médecins généralistes. Les indications de CSM étaient des chutes inexpliquées récurrentes ou une syncope ainsi qu’une suspicion clinique selon laquelle le syndrome du sinus carotidien pourrait être le diagnostic sous-jacent. Les contre-indications au MCS étaient la présence d’un bruit carotidien, une sténose carotidienne connue > 50%, des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral au cours des 3 mois précédents ou des antécédents d’arythmies ventriculaires ou de bradyarythmies symptomatiques. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé avant le MCS.

Un massage longitudinal a été appliqué pendant 5 s sur le point d’impulsion carotidienne maximale sur l’artère carotide droite puis gauche. Un minimum de 30 s était autorisé entre les stimuli. Les patients ont eu un CSM en décubitus dorsal puis en érection (à l’aide d’une table inclinable assistée par plaque de pied motorisée) avec une surveillance continue de la pression artérielle battement par battement (photo-pléthysmographie numérique de l’artère) et de la fréquence cardiaque (électrocardiogramme de surface) tout au long de la procédure. Les appareils utilisés comprenaient Portapres et Finometer (Instruments médicaux FMS, Amsterdam, Pays-Bas). La MSC verticale n’a pas été réalisée si un changement hémodynamique cliniquement significatif a été démontré en décubitus dorsal.

Une complication neurologique a été définie comme un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT). Une complication cardiaque était définie comme tout épisode de tachycardie supraventriculaire, de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire — soutenue ou non. L’âge, le sexe, le diagnostic et les résultats indésirables ont été enregistrés. Les patients chez lesquels des complications sont survenues ont été admis pour une évaluation plus approfondie ou ont obtenu leur congé et ont fait l’objet d’un suivi en ambulatoire médical tel qu’indiqué cliniquement. À l’aide d’une recherche électronique de la littérature médicale, les données précédemment publiées relatives à la sécurité du MSC ont été analysées et comparées aux nôtres (tableau 1).

La comparaison de l’âge moyen entre KCH et MWRH avec les autres séries a été effectuée avec des tests t à un échantillon, en prenant la série comme populations normatives.

Les données comparatives entre notre étude et les séries publiées précédemment sont résumées dans le tableau 1. À KCH, des complications neurologiques sont survenues chez deux patients à un taux de complications de 0,17% (tableau 1). Un patient présentait un AIT (territoire de circulation antérieure partielle) avec dysphasie expressive, faiblesse du nerf facial droit et désorientation tout au long, qui s’est complètement résolu en une heure. Un autre patient a subi un accident vasculaire cérébral (infarctus partiel de la circulation antérieure) avec confusion, dysphasie et faiblesse légère du côté droit, qui s’est résorbée en dehors de la perte résiduelle de la fonction motrice fine de la main droite. Un scanner cérébral de ce patient n’a révélé qu’une maladie des petits vaisseaux. Le balayage Doppler carotidien a révélé une plaque hétérogène avec 50% de sténoses à la fois dans le bulbe carotidien et dans l’artère carotide interne du côté gauche. L’incidence était donc de 0,17 % par patient étudié. Il n’y avait pas de complications cardiaques.

Au MWRH, un patient a subi un accident vasculaire cérébral lacunaire avec hémiparésie du côté gauche qui s’est résorbée en dehors d’une faiblesse résiduelle du membre supérieur gauche. Une IRM du cerveau a révélé de multiples infarctus matures. Un autre a développé une aphasie nominale (territoire de circulation antérieure partielle) dans les 24 h suivant le MCS et était persistant au-delà de 24 h. Un scanner cérébral ultérieur n’a révélé que des modifications atrophiques, sans signe d’infarctus. Un autre patient a développé une dysarthrie en s’inclinant debout après un MSC en décubitus dorsal. Cela a été complètement résolu en quelques minutes. Aucune étude Doppler carotidien n’a été réalisée sur aucun de ces patients. L’incidence des complications neurologiques était de 0,25% par patient étudié. Il y a eu deux complications cardiaques. Les deux patients ont développé de courts épisodes non soutenus de tachycardie ventriculaire. L’incidence des complications cardiaques était ainsi de 0,17% par patient étudié.

L’incidence des complications neurologiques et cardiaques par patient étudié dans les deux centres combinés était de 0,21 et 0,08 % respectivement. Le taux combiné de déficits neurologiques persistants était de 0,13%.

Cette étude, qui à notre connaissance est la deuxième plus grande série signalée, réaffirme l’innocuité du MSC. L’âge moyen de notre population de patients était supérieur à celui des études publiées précédemment (tableau 1) pour lesquelles l’âge moyen des patients était inclus. Malgré cela, il n’y a pas eu d’augmentation du taux de complication neurologique.

Les données comparatives sur la démographie et le taux de complications entre les deux centres d’étude et les séries publiées précédemment étaient globalement similaires, à l’exception d’une série montrant un taux de complications apparemment plus élevé. Les différences de taux de complications entre les études publiées peuvent s’expliquer en partie par des schémas de recrutement hétérogènes ou des techniques de MSC variables utilisées par plusieurs chercheurs dans différents centres. C’était probablement avant la publication du Protocole de Newcastle en 2000. Différents profils d’âge et de comorbidité ainsi qu’une analyse rétrospective par rapport à une analyse prospective des données peuvent également avoir contribué.

Fait intéressant, Puggioni et al. n’a pas exclu les patients du MSC sur la base de bruits carotidiens. Les études Doppler carotidiennes n’étaient pas non plus systématiquement effectuées avant le MSC. Néanmoins, le taux de complications n’était pas supérieur à celui indiqué dans les données publiées précédemment. Elle différait également des autres études en ce sens que le MSC a été réalisé pendant 10 s plutôt que les 5 s standard actuellement recommandées par le protocole de Newcastle. Cela ne semble pas augmenter le taux de complications (tableau 1). La nature rétrospective de cette étude peut cependant avoir sous-estimé le taux réel de complications. Bien que tous les efforts aient été déployés pour garantir l’exactitude de nos résultats, nous reconnaissons le risque d’erreur méthodologique dans notre étude, en particulier dans la sous-déclaration des complications. Il est possible que toutes les complications n’aient pas été enregistrées de manière prospective par les opérateurs individuels au moment où elles se sont produites. Des erreurs peuvent également être survenues lorsque les données des deux centres ont été rassemblées dans une base de données unifiée par un seul enquêteur.

Richardson et coll. a trouvé un taux de complication neurologique plus élevé que les autres études. Les taux de complications neurologiques persistantes étaient cependant similaires dans leur étude et dans la nôtre, respectivement -0,1 et 0,13%. Une définition incohérente entre les séries de ce qui constitue réellement une complication neurologique peut en partie expliquer cela. Nous ne serions pas d’accord avec l’adoption de leur définition, selon laquelle une complication neurologique est définie comme « tout symptôme ou signe relatif au système nerveux central ou périphérique », car cela peut ne pas différencier adéquatement les symptômes pré-syncopes et syncopes de l’AVC et de l’AIT. Il est possible que la définition large donnée pour les complications neurologiques par Richardson et al. a conduit à un taux artificiellement élevé par rapport à d’autres études.

Notre série est la seule grande série dans la littérature publiée à notre connaissance pour décrire les complications cardiaques après CSM. Les raisons de cela ne sont pas claires. La sous-déclaration des complications cardiaques dans des études antérieures est une possibilité. Les comorbidités et les médicaments prescrits des deux patients ayant subi des complications cardiaques dans cette étude sont décrits dans le tableau 2. Il est intéressant, mais peut-être pas surprenant, de noter que les deux patients avaient une maladie cardiaque préexistante. Bien que le faible taux de complications de cette étude empêche l’identification des facteurs de risque, il se peut qu’une comorbidité cardiovasculaire importante soit un facteur de risque de complications cardiovasculaires du MSC.

Cette étude fournit des preuves supplémentaires que le MCS est associé à un faible risque de complications cardiaques ou neurologiques, même chez une population plus âgée. Les données sur les taux de complications neurologiques sont comparables aux études publiées précédemment. Les différences apparentes dans les taux de complications signalés entre les centres sont plus susceptibles d’être dues à des différences dans les populations et les méthodes de l’étude qu’à des différences réelles d’innocuité.

Points clés

• Des informations précises sur les complications à la suite du MCS sont essentielles pour garantir le consentement éclairé du patient.

• Bien qu’il existe une différence apparente dans les taux de complications entre les séries publiées, il est possible que cela soit dû à des variations méthodologiques plutôt qu’à des différences réelles.

• Le MCS reste une procédure de diagnostic sûre même dans les groupes de population plus âgés.