Alors que les tendances actuelles des soins de santé aux États-Unis se concentrent davantage sur les soins basés sur la valeur, le modèle de remboursement à l’acte est soumis à un examen approfondi. Souvent qualifié de modèle de paiement désuet, il a favorisé la surutilisation par les médecins et les patients, tout en créant une fragmentation parmi les fournisseurs de services de santé.

L’Affordable Care Act de 2010, ainsi que la législation MACRA de l’année 2015, ont lentement contribué à réorienter la réforme du paiement des soins de santé de la rémunération à l’acte vers un système de paiement par capitation. Cependant; les deux modèles sont largement utilisés et ils ont tous deux été critiqués pour diverses raisons. Maintenant, l’accent actuel sur les soins de santé met l’accent sur la qualité, l’efficacité, la coordination des soins, le contrôle des coûts et la santé préventive, la capitation se développe en tant que modèle de choix pour le mouvement des soins basés sur la valeur.

Le modèle traditionnel de paiement de services individuels au cas par cas est remis en question par le nouveau modèle alternatif appelé capitation. La capitation est un système basé sur la qualité mesuré par les résultats sur la santé, la satisfaction des patients et la conformité clinique. Il s’est avéré être un excellent système pour les employés soucieux des coûts, mais ce n’est peut-être pas pour tout le monde.

Rémunération à l’acte vs Capitation

Cette méthode de remboursement sera accordée au fournisseur de soins primaires ou au médecin pratiquant un tarif fixe par an ou par mois pour chaque patient. Ce nouveau modèle vise à offrir un équilibre parfait entre protection des patients et incitations à limiter les coûts.

Cette méthode donne aux médecins, et non aux payeurs, plus de contrôle sur les décisions concernant les soins, tout en limitant les dépenses inutiles.

• Il incite les cliniciens à limiter les services médicaux inutiles qui augmentent les coûts sans ajouter de valeur.
• Cela permet aux fournisseurs d’utiliser sans stress des choses comme la télémédecine qui ne sont pas facilement compensées selon les modèles traditionnels de rémunération à l’acte.
• Cela rend les coûts beaucoup plus prévisibles pour les payeurs et donne aux médecins et aux autres prestataires un flux de trésorerie mensuel plus prévisible.
• Il peut être plus simple d’administrer – des frais par patient plutôt qu’une facturation compliquée et un codage élaboré pour chaque visite et chaque procédure.

Modèle de frais de service

• Chaque visite du patient, évaluation, traitement, procédure, test, etc. sont facturés par le fournisseur à un tiers payeur pour le paiement.
• La structure de paiement à l’acte laisse le fournisseur et le patient « absous » de la responsabilité fiscale, ce qui encourage sans doute la surutilisation par les deux parties, entraînant une augmentation des coûts globaux des soins de santé au fil du temps.
• Si les patients ont besoin de plus de soins que prévu, le fardeau des dépassements de coûts incombe au payeur, et non au fournisseur.
• Cet arrangement crée un scénario avec une incertitude financière inhérente pour le payeur concernant les coûts et le paiement des soins médicaux, expliquant en partie la hausse continue des primes d’assurance maladie

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