REVUE
Métamorphose calcique – Une revue de la littérature et de la gestion clinique
PJ van der VyverI; M VorsterII; CH JonkerIII; N PotgieterIV
IBChD, PG Dip Dent (Endo), PG Dip Dent (Aesthet Dent), M.Sc., Ph.D. (Pret), Département d’odontologie, École de dentisterie, Université de Pretoria, Pretoria, Afrique du Sud. Numéro ORCID: 0000-0003-1951-6042
IIBChD, PG Dip Dent (Endo), MSc (Pret), Département d’Odontologie, École de Dentisterie, Université de Pretoria, Pretoria, Afrique du Sud. Numéro ORCID: 0000-0003-4470-1530
IIIBChD (Pret), Dip Odont (Endo), MSc (Pret), Département de Dentisterie opératoire, Université des Sciences de la Santé Sefako Magatho, Ga-Rankuwa, Afrique du Sud. Numéro ORCID: 0000-0002-9110-5208
IVBChD, PG Dip Dent (Endo), MSc (Pret), Département d’odontologie, École de dentisterie, Université de Pretoria, Pretoria, Afrique du Sud. Numéro ORCIDE : 0000-0003-4061-3322
Correspondance
INTRODUCTION
Métamorphose calcique (CM) ou oblitération du canal pulpaire (Fig. 1A-C) est un événement courant à la suite de commotions cérébrales et de blessures par subluxation.1,2 Bien que le mécanisme exact par lequel le canal s’efface soit inconnu, on pense qu’il est lié à des dommages neurovasculaires et au dépôt de tissus durs dans le canal.3,4
Cette calcification de l’espace du canal pulpaire entraîne une perte de translucidité laissant la couronne avec une décoloration jaune (Fig. 2 et 3).5 CM peuvent être détectés cliniquement dès trois mois après la blessure, mais restent non détectés dans la plupart des cas jusqu’à un an après le traumatisme.6-8
Les dents asymptomatiques présentant une CM ne nécessitent pas initialement de traitement autre que l’examen annuel.1,9 Cependant, l’état de la pulpe dans les canaux partiellement oblitérés peut éventuellement conduire à une pathologie apicale nécessitant un traitement.10-14
Les protocoles de traitement et les temps d’intervention exacts pour le traitement de la CM restent controversés et constituent un défi même pour le clinicien qualifié.15-17
Étiologie et incidence
Le CM est un résultat courant d’un traumatisme fréquemment associé aux dents antérieures des jeunes adultes et se caractérise par une oblitération partielle ou totale du canal radiculaire.6,8,15
Dans une étude menée par Holcomb et Gregory, 15 881 participants ont été étudiés pour la présence de CM. Des radiographies péri-apicales initiales du participant ont été prises et répétées quatre ans plus tard.
L’enquête a révélé une incidence d’oblitération partielle ou complète du canal de 3,86% avec l’examen initial. Seulement trois (7.3%) des 41 dents ont développé des raréfactions périradiculaires après le suivi de quatre ans. Plus de 79 % des participants se souvenaient d’une lésion dentaire traumatique entre l’âge de 10 et 16 ans. Les auteurs de cette étude ont conclu qu’il existe une corrélation significative entre une lésion dentaire traumatique antérieure et l’incidence de la CM. Ils ont également fait remarquer que la raréfaction périapicale associée est rare et qu’une intervention endodontique ne devrait être envisagée que dans de rares circonstances.
Dans une étude de suivi menée par Andreasen6, où 189 dents ayant des antécédents de luxation dentaire ont été examinées, les auteurs ont décrit la CM comme un dépôt accéléré de dentine et n’ont pas préconisé une intervention endodontique précoce. L’oblitération du canal pulpaire a été observée chez 22% des dents luxées sur une période d’observation moyenne de 3,4 ans. Seulement 7% des dents sont devenues nécrotiques au cours du suivi. Une relation a été trouvée entre l’incidence de l’oblitération de la pulpe et le stade de développement des racines. L’incidence de CM était plus élevée chez les dents avec un développement racinaire incomplet.
Une autre étude réalisée par Andreason et al., 18 a montré une incidence de 5% de CM dans 637 incisives permanentes après des blessures de luxation. Seulement 1% de ces dents ont développé une nécrose pulpaire lorsqu’elles ont été évaluées sur une période de cinq ans.
Stalhane et Hedegard19 ont mené une étude à long terme sur 76 dents qui ont montré des CM suite à des blessures traumatiques. Des examens de suivi ont été effectués 3 à 21 ans après les blessures. Sur les 76 dents, 12 (16%) ont développé une raréfaction périapi-cale au cours de cette période d’examen.
Le stade de développement des racines, le moment du traumatisme ainsi que le type de lésion traumatique ont également été enregistrés. Les auteurs ont commenté le fait que le succès du traitement endodontique moderne devrait être mis en balance avec l’incidence du développement d’une pathologie périapicale lors du choix des options de traitement clinique.
Une étude de Jacobsen et Kerekes, 20 a suivi les modifications radiographiques des tissus durs de 122 dents, 10 à 23 ans après la blessure. Sur les 36% des cas avec oblitération partielle et 64% des cas avec oblitération complète du canal, aucun des canaux partiellement oblitérés n’est devenu nécrotique avec des raréfactions péri-apicales et seulement 13% des oblitérations complètes ont finalement développé une nécrose pulpaire. Les résultats de cette étude renforcent la justification de la réalisation d’un traitement endodontique uniquement lorsque des raréfactions périradiculaires se développent.
Dans une étude de Robertson et al., 21 82 incisives permanentes ayant des antécédents de traumatisme ont été suivies sur une période de 7 à 22 ans. Une décoloration jaune fréquente a été observée et en évaluant la perte osseuse périradiculaire, les auteurs ont rapporté que 8,5% des cas ont développé une nécrose pulpaire au cours de cette période.
Le taux de survie s’est avéré être de 84% après 20 ans et il a été rapporté que les caries, les nouveaux traumatismes, le traitement orthodontique ainsi que la couverture de la couronne n’augmentaient pas la fréquence de la nécrose pulpaire.
Rock et Grundy7 ont suggéré une approche différente des études précédentes et ont effectué une étude rétrospective dans laquelle 517 dents traumatisées ont été évaluées pour le développement de la CM. Ils ont constaté que 16% des dents développaient CM. Bien que non statistiquement significatif, la CM a été observée dans les groupes d’âge plus jeunes (< 9 ans) tandis que la résorption racinaire a été observée dans le groupe d’âge plus âgé (> 9 ans).
Résultats cliniques, radiographiques et histologiques
La plupart des dents présentant une oblitération canalaire sont asymptomatiques1,9,21, y compris l’absence de sensibilité à la percussion.10 CM est donc souvent une découverte fortuite lors des investigations cliniques ou radiographiques.1,9
CM est généralement caractérisé par une décoloration jaune foncé de la dent.9,10 Cette décoloration distincte de la couronne a été signalée chez 79 % des 122 dents présentant une oblitération pulpaire9,20 et peut être attribuée au dépôt de dentine tertiaire foncée.8,10,13,14
Oginni et al.1 a indiqué que sur 276 dents présentant une oblitération partielle du canal, 186 (67 %) présentaient une décoloration jaune et 34 autres (12 %) étaient de couleur grise.
Fait intéressant, l’incidence de la pathologie pulpaire ou périapicale était plus importante dans les dents avec une décoloration grise que dans celles avec une décoloration jaune.1 Il est important de noter que les dents présentant des signes radiographiques d’oblitération pulpaire peuvent également se présenter sans changement de couleur,9 et bien que le changement de couleur puisse indiquer CM, ce n’est pas nécessairement une indication de pathose pulpaire ou périapitique.1,9,20,21
En présence d’oblitération partielle du canal, il est généralement admis que les tests de vitalité ne sont pas fiables.1,9,21,22 Ces dents présentent une réponse retardée ou complètement absente aux tests de vitalité.10,11,23 La réponse aux tests de vitalité a également tendance à diminuer à mesure que l’oblitération pulpaire progresse.1,5,9,16
Généralement, l’oblitération du canal progresse dans une direction corono-api-cal.10 Une diminution du volume de la chambre pulpaire est souvent le premier signe radiographique, suivie d’un rétrécissement progressif du canal radiculaire complet.10,23
L’oblitération peut être classée comme une oblitération partielle (coronale) ou complète (radiculaire s’étendant) de l’espace du canal pulpaire.9,10 CM présente généralement un espace ligament parodontal normal et une lame dure intacte.11,14,23,24
Un épaississement de l’espace ligament parodontal ou une pathologie péri-radiculaire peuvent cependant être visibles en présence d’infection.9,10,14,24
La tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) peut s’avérer utile pour localiser les canaux radiculaires.10,24-26 La possibilité de visualiser les canaux dans les reconstructions multiplanaires fournit au clinicien des informations précieuses dans le diagnostic et la prise en charge de la CM.10,27
L’absence de canal radiculaire sur les radiographies conventionnelles ne signifie pas nécessairement l’absence totale de ce canal.5,8,9,16 L’évaluation histologique des canaux pulpaires, diagnostiqués radiographiquement comme oblitérés, confirme presque toujours l’existence d’un canal pulpaire étroit contenant du tissu pulpaire.10,12,14,23 La minéralisation du canal a donc été suggérée comme un terme plus précis par opposition à l’oblitération du canal.10,23,28
L’oblitération du canal pulpaire a d’abord été décrite comme un dépôt de dentine tertiaire irrégulier, mais plus récemment comme des calcifications multifocales et dystrophiques composées de dentine secondaire mal définie.Les calcifications 8,29-31 ont également été décrites par certains auteurs comme ressemblant à la dentine, ressemblant à des os et fibrotiques.10,32,33 Holan24 a décrit des calcifications comme des structures ostéo-dentines en forme de tube s’étendant sur toute la longueur du canal pulpaire, entourées de tissu pulpaire uniquement relié à la dentine racinaire à certaines zones.
Dans une étude menée par Lundberg et Cvek32, aucun micro-organisme n’a été trouvé dans aucun des spécimens étudiés. Les composants inflammatoires, indicatifs d’un processus pathologique, sont généralement absents des dents avec CM.5,8,10,13,4,32,34 Sur la base de ces études histopathologiques, la CM asymptomatique n’indique pas la nécessité d’un traitement de canal radiculaire.10,14,18,32
Options de traitement
L’aspect sombre des dents affectées par la CM n’est pas seulement une préoccupation esthétique énorme, mais présente également au clinicien un grand défi de traitement. Récemment, West35 a suggéré quatre options de traitement potentielles pour la restauration de l’esthétique des dents décolorées touchées par la sclérose du complexe radiculaire. Les quatre options de traitement avec un exemple de rapport de cas sur les options un et deux sont décrites ci-dessous.
1. Blanchiment vital / Blanchiment externe
En raison de sa nature conservatrice, plusieurs auteurs préconisent que le blanchiment externe ou vital soit considéré comme une première option de traitement.35-38 Greenwall37 a décrit une technique de blanchiment des dents vitale pour les dents individuelles touchées. L’auteur a préconisé l’utilisation d’un gel de peroxyde de carbamide à 20% dans un bac de blanchiment vital conventionnel modifié où des fenêtres sont créées à côté de la dent décolorée, de chaque côté.
Cette modification empêchera le débordement de liquide de blanchiment sur les dents adjacentes, ce qui pourrait entraîner un blanchiment inégal. L’inconvénient de cette technique particulière est que les progrès peuvent être lents en raison de la nature de la décoloration et que le résultat final peut ne pas être acceptable. Un avantage de cette option de traitement est que les patients éprouvent une sensibilité limitée ou nulle pendant la procédure de blanchiment.37
Joiner39 a suggéré que l’utilisation d’une faible concentration pendant une durée de traitement plus longue réduirait les effets négatifs (résultant de la diffusion rapide des radicaux libres) du blanchiment. De plus, l’utilisation prolongée de produits de blanchiment à faible concentration (par exemple 10-20% de peroxyde de carbamide) offre une plus grande stabilité.39
Haywood et DiAngélis40 ont discuté de deux approches pour envisager le blanchiment externe comme option de traitement pour améliorer l’esthétique:
Blanchiment du plateau:les auteurs ont préconisé un moulage en forme de fer à cheval sur lequel le plateau est fabriqué sans vestibule pour permettre une adaptation appropriée de la solution de blanchiment.
Plateau de blanchiment à une dent: plateau non festonné et non réservoir modifié et taillé pour s’adapter à une seule dent décolorée. Les patients reçoivent une solution de blanchiment à une seule seringue.
RAPPORT DE CAS
Une femme de 29 ans présentait des antécédents de traumatisme aux dents antérieures maxillaires à l’âge de 13 ans et d’agénésie de ses incisives latérales maxillaires gauche et droite (Fig. 4). Historiquement, le traitement orthodontique a été tenté de déplacer les canines dans la position des latérales. Après un traitement orthodontique, le patient a rechuté avec un aspect non esthétique résultant.
La principale préoccupation était une décoloration jaune des canines maxillaires et de l’incisive centrale gauche (Fig. 4). La patiente a cherché une solution esthétique immédiate car elle se mariait dans quatre semaines. L’examen radio-graphique a révélé une oblitération complète du canal de l’incisive centrale gauche maxillaire asymptomatique (Fig. 5A), avec des systèmes canaux vitaux et visibles sur les canines (Fig. 5B).
Il a été décidé de gérer le cas en utilisant la technique de blanchiment vital avec du peroxyde de carbamide à 16% (Système de blanchiment Flash Take Home, Whitesmile GmbH, Allemagne) pendant trois semaines. Le patient a reçu l’ordre de blanchir les dents décolorées tous les jours pendant 45 minutes et le reste de l’arcade a été blanchi tous les trois jours.
La figure 6 montre le résultat après un blanchiment vital et la figure 7 le résultat postopératoire immédiat après des restaurations composites directes mini-invasives pour modifier la forme anatomique des dents et fermer le diastème entre le 21 et le 23.
2. Traitement canalaire intentionnel suivi d’un blanchiment intra-coronal/non vital
Rock et Grundy7 ont recommandé un traitement canalaire dès que des signes de rétrécissement de la chambre pulpaire ont été observés par radiographie.
La justification était basée sur deux considérations cliniques: premièrement, une fois l’accès au canal perdu, il y a un risque accru de perforation radiculaire et deuxièmement, une perte de l’accès coronal au canal radiculaire pourrait entraîner une intervention chirurgicale si le reste du canal devenait nécrotique.
De Cleen11 a recommandé une approche plus invasive en créant une cavité d’accès entièrement étendue semblable à une dent saine non affectée avec une taille de chambre normale.
L’auteur était convaincu qu’en suivant cette approche, la majorité de la dentine tertiaire serait enlevée et créerait finalement une translucidité à l’intérieur de la couronne.
Rotstein &Walton41 a conclu qu’un résultat esthétique acceptable pouvait être obtenu sur les dents atteintes de CM au moyen d’un blanchiment intra-coronal, une fois le traitement de canal radiculaire terminé avec succès. Cependant, l’inconvénient de la technique de blanchiment non vital est la possibilité accrue de régression de la couleur au fil du temps.
Le mécanisme exact responsable de cette régression de couleur n’est pas encore défini bien que des micro-fuites à travers la restauration finale de la couverture puissent jouer un rôle.42
Friedman et coll.43 ont observé des dents traitées endodontiquement avec un blanchiment non vital et ont constaté que sur des périodes de rappel de un à huit ans, 79% de ces dents présentaient une couleur et une esthétique améliorées par rapport à leur apparence initiale. Il convient cependant de préciser que l’introduction d’une solution de blanchiment dans la chambre pulpaire peut augmenter le risque de résorption cervicale externe.44 La procédure de blanchiment des dents antérieures traitées par endodontie peut être abordée en interne, en externe ou une combinaison des deux selon une évaluation et un diagnostic appropriés. Haywood et Diangelis 40 ont discuté de différentes approches pour envisager le blanchiment comme option de traitement pour les dents non vitales:
Blanchiment en cabinet: la technique classique de blanchiment non vital en cabinet implique l’utilisation d’un peroxyde d’hydrogène à haute concentration (35%) qui est placé dans la chambre pulpaire préparée et activé avec une source de lumière ou de chaleur.
Technique de blanchiment de marche: une technique classique où la gutta-percha est enlevée 2 mm sous la jonction cemento-ena-mel, scellée à l’aide d’un matériau de revêtement (tel que l’ionomère de verre) avec une solution de blanchiment placée et scellée. Le patient est invité à revenir pour des visites et des suivis ultérieurs.
Blanchiment fermé interne-externe: le blanchiment est effectué à l’intérieur de la dent affectée ainsi que de la surface externe. La chambre pulpaire est préparée et la technique d’eau de javel ambulante est utilisée comme décrit ci-dessus. De plus, un bac à dents unique est fabriqué pour permettre le blanchiment à l’extérieur et le patient suit les instructions préconisées ci-dessus.
Selon Haywood et DiAngelis et d’autres auteurs, cette approche est considérée comme la plus efficace et s’avère la plus bénéfique.40’45,46
Blanchiment ouvert interne-externe: la technique est similaire à la technique fermée interne-externe accepter que la dent affectée soit laissée ouverte et que le patient soit invité à remplir la dent et le plateau avec une solution de blanchiment. La technique dépend fortement de la compréhension et de la coopération du patient.
Pour toutes les approches, il est crucial d’éliminer les restes de cornes de pulpe avant la procédure de blanchiment interne. Très souvent, un nettoyage approprié de la chambre pulpaire et des cornes pulpaires améliorera l’apparence.
RAPPORT DE CAS
Une femelle de 27 ans présentait une sensibilité à la percussion sur son incisive centrale gauche maxillaire. Elle s’inquiétait également d’une décoloration jaune-brun de cette dent (Fig. 8) et a exprimé le désir d’avoir ses dents « blanchies ». Une radiographie péri-apicale et un scanner CBCT ont révélé que le canal était presque complètement oblitéré (Fig. 9).
La dent a été isolée avec un barrage en caoutchouc à l’aide d’une pince d’écarteur de tissu Brinker (Hygiénique) (Fig. 10) pour assurer la rétention de la pince en raison de l’absence d’une zone de cingulum adéquate sur l’aspect palatal de la dent.
Après la préparation de la cavité d’accès, la décoloration plus foncée de la dentine du plancher de la pulpe a été suivie de petites fraises à tige longue (Dentsply Sirona) et d’un début.X pointe à ultrasons (Dentsply Sirona) jusqu’à ce qu’un orifice de canal plutôt calcifié soit localisé (Fig. 11 BIS à D). L’aspect coronal du canal a été négocié avec une lime de taille 08 C+ (Dentsply Sirona) (Fig. 12) suivi d’un fichier 08 K. Cette séquence a été répétée jusqu’à la perméabilité du canal et toute la longueur de travail (Fig. 13) ont été réalisés.
Un fichier K de taille 10 a été utilisé pour créer une trajectoire de micro-plané reproductible avant que la trajectoire de macro-plané ne soit terminée à l’aide du planeur à troncature (Dentsply Sirona) en 8 à 12 mouvements de brossage en arrière. La préparation du canal a été réalisée avec le fichier TruNatomy Prime (Dentsply Sirona) suivi d’une irrigation du canal avec 17% d’EDTA (Vista Dental) et 3,5% d’hypochlorite de sodium.
Un point de Trunatomie Premier Gutta-Percha (Dentsply Sirona) a été placé dans le système de canal radiculaire préparé et l’ajustement a été vérifié radiographiquement (Fig. 14). Enfin, le système de canal radiculaire a été obturé avec un point de Trunatomie Prime Gutta Percha, un scellant AH Plus (Dentsply Sirona) et le Système d’Obturation Gutta Smart (Dentsply Sirona) (Fig. 15).
La dent a été blanchie en utilisant la technique de l’eau de javel pendant 48 heures en utilisant du peroxyde d’hydrogène à 35% (Opal Endo, Ultradent) jusqu’à obtenir une valeur plus légère par rapport aux autres dents maxillaires. Le contour gingival irrégulier de la dent a été corrigé à l’aide d’un bleu de Sirolase (Dentsply Sirona) (Fig. 16).
Ceci a été suivi d’un blanchiment à domicile des autres dents maxillaires à l’aide de peroxyde d’hydrogène à 10% (Système de blanchiment Flash à la maison). La cavité d’accès palatal a été nettoyée avec un polissage à l’air avant d’être restaurée avec du SDR (Dentsply Sirona) et de la résine composite. Les figures 17 et 18 montrent le résultat esthétique final obtenu après le traitement.
3. Blanchiment interne et externe sans traitement de canal radiculaire
Pedorella, Meyer et Woollard47 ont décrit une technique dans laquelle la cavité d’accès est préparée en retirant la dentine sclérotique dans la partie coronale de la dent affectée, suivie de la mise en place d’une base / doublure appropriée sur le sol de la cavité préparée. L’approche vise à répondre aux préoccupations esthétiques du blanchiment interne et externe sans tenter la procédure de canal radiculaire.
Bien que cette approche soit considérée comme une option de traitement appropriée, la technique n’est pas bien étayée dans la littérature et ne bénéficie pas d’un large soutien. Diverses études ont conclu que dans la majorité des cas, un espace pulpaire avec du tissu pulpaire est présent.
Les radiographies conventionnelles ne parviennent pas à capturer la présence d’un système de canal radiculaire microscopique, étant donc interprétées comme une dent complètement sclérosée sans canal radiculaire ni chambre pulpaire.5,8,16 Une fois que la préparation de la cavité pour le blanchiment intra-coronal est tentée et qu’un système de canal radiculaire microscopique est pénétré sans le savoir, le tissu pulpaire est exposé à une infection possible pouvant entraîner une pathologie périradiculaire.9
4. Couverture complète ou partielle extra-coronale
Traditionnellement, diverses approches de traitement invasives ont été suivies dans le but d’améliorer l’apparence des dents touchées par la CM. Les facettes directes ou indirectes, les couronnes en céramique ou l’ablation d’une partie de la dentine palatine (similaire à l’accès endodontique traditionnel) font partie des approches thérapeutiques tentées pour restaurer l’esthétique.
L’inconvénient de ces approches invasives est l’élimination de la structure dentaire saine et l’affaiblissement de la structure dentaire restante.44 Rapports récents ont suggéré le blanchiment externe comme première option de traitement. Ce traitement est non invasif, relativement rentable et simple avec des résultats prévisibles.48
West35 a suggéré une option de traitement plus invasive en envisageant une restauration complète de la couverture. Compte tenu du fait que la plupart des dents touchées par la CM sont intactes et ne présentent aucun dommage structurel, la préparation et la mise en place d’une restauration complète ou partielle de la couverture ne doivent être soigneusement envisagées que lorsque des approches plus conservatrices ont échoué. Malhotra10 a également suggéré la préparation et le placement de facettes sur des dents présentant de grandes restaurations, fractures ou défauts existants. Une combinaison d’options de traitement peut également être envisagée.
CONCLUSION
Le traitement de la CM, tant sur le plan endodontique qu’esthétique, reste difficile même pour le clinicien qualifié. Dans cet article, les auteurs fournissent un aperçu de la CM et quelques conseils cliniques sur la prise en charge de cette condition tant sur le plan endodontique qu’esthétique. Un diagnostic précis, basé sur les résultats cliniques et radiographiques, guidera le praticien dans le choix de l’approche thérapeutique appropriée ou de la combinaison d’approches pour chaque cas individualisé.
Déclaration
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Signification clinique
Cet article de revue vise à donner au lecteur un aperçu approfondi de l’étiologie et de la présentation clinique de la métamorphose calcique. Les auteurs donnent également un aperçu de la prise en charge clinique de ces cas, souvent complexes et difficiles à gérer cliniquement.
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Correspondance:
Martin Vorster
Département d’odontologie, École de Dentisterie, Université de Pretoria
Gauteng, Afrique du Sud
Email: [email protected]
Contributions de l’auteur :
1. Peet J van der Vyver: Patients traités, suivi des patients, rédaction scientifique et relecture du manuscrit – 25%
2. Martin Vorster : Rédaction scientifique et relecture du manuscrit – 25%
3. Casper H Jonker: Rédaction scientifique et relecture du manuscrit – 25%
4. Nicoline Potgieter : Rédaction scientifique et relecture du manuscrit – 25%
