L’insuffisance cardiaque est un fardeau sociétal croissant avec plus de 5 millions d’Américains touchés. L’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (ADHF) est la principale cause d’hospitalisation chez les patients de plus de 65 ans. En conjonction, il y a plus de 1 million d’hospitalisations survenant chaque année pour l’ADHF. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont de solides prédicteurs de mortalité subséquente et comportent un risque élevé de réadmission future d’environ 25% à 30 jours et de 50% à 6 mois.1

Divers processus se croisent lorsqu’un patient passe de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) à l’ADHF, y compris l’activation neurohormonale, la régulation accrue des médiateurs inflammatoires et les interactions cardiorénales, qui peuvent être des conséquences ou se produire de concert avec la détérioration d’autres comorbidités, telles que la maladie coronarienne, les arythmies nouvelles ou aggravées et l’hypertension. Ces voies conduisent à une élévation des pressions de remplissage ventriculaire et à des signes de congestion. L’aggravation des symptômes de congestion représente la majorité des admissions pour insuffisance cardiaque; cependant, ces signes ont une faible sensibilité pour détecter la décompensation aiguë et sont des manifestations plutôt tardives reflétant des pressions de remplissage intracardiaques significativement élevées.2 Études ont démontré que l’augmentation des pressions intra-cardiaques et des artères pulmonaires peut précéder le développement de signes et de symptômes d’aggravation de la congestion de plusieurs semaines et peut augmenter indépendamment des changements de poids.3

Compte tenu de la sensibilité limitée des signes et symptômes de congestion, les études évaluant l’efficacité de la télésurveillance n’ont pas montré d’avantage à réduire les réadmissions d’insuffisance cardiaque.4

Divers substituts de la pression et du volume intracardiaques ont été étudiés dans le but de prédire et de prévenir l’insuffisance cardiaque décompensée. Il a été démontré que l’utilisation de la surveillance d’impédance, que ce soit par cardiographie d’impédance non invasive ou par des capteurs d’impédance intracardiaques dans des dispositifs électroniques implantables cardiaques, permet de prédire les admissions d’insuffisance cardiaque.5 Cependant, il n’a pas été démontré que l’intégration de capteurs d’impédance intracardiaque dans une stratégie de gestion de l’ICC réduisait les hospitalisations.6

Les premières études de moniteurs hémodynamiques continus implantables pour guider la prise en charge de l’insuffisance cardiaque n’ont pas démontré de réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Le capteur cardiaque CardioMEMS Permet de Surveiller la Pression pour Améliorer les résultats chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III de la NYHA (CHAMPION) trial7 était un essai prospectif multicentrique en simple aveugle qui a randomisé des patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III de la New York Heart Association ayant déjà été admis pour insuffisance cardiaque l’année précédente, quelle que soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche, à la prise en charge avec un système de surveillance hémodynamique implantable sans fil ou un groupe témoin pendant 6 mois. Le critère d’évaluation principal de l’efficacité était le taux d’hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque à 6 mois. Tous les patients avaient le capteur radiofréquence sans fil implanté dans l’artère pulmonaire, mais le groupe de traitement a permis au clinicien d’accéder aux lectures de la pression artérielle pulmonaire. Dans le groupe de traitement, les cliniciens avaient accès aux données sur la pression artérielle pulmonaire au moins une fois par semaine, les patients téléchargeant les mesures quotidiennement. Si la pression artérielle pulmonaire était élevée, l’objectif du traitement défini par le protocole était de réduire la pression artérielle pulmonaire en utilisant des diurétiques, des vasodilatateurs et / ou des thérapies d’insuffisance cardiaque à blocage neurohormonal.

À 6 mois, il y avait une réduction de 28% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, avec 84 hospitalisations dans le groupe de traitement, contre 120 dans le groupe témoin (rapport de risque 0,72, intervalle de confiance à 95% 0,60-0,85, p = 0,0002). Il y a eu une réduction de 37% des hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque dans le groupe de traitement pendant toute la période de suivi, qui était en moyenne de 15 mois (HR 0,63, IC à 95% 0,52-0,77, p < 0,0001). De plus, il y a eu une amélioration significative de la qualité de vie dans le groupe de traitement, telle qu’évaluée par le questionnaire amélioration dans le Minnesota Vivant avec une insuffisance cardiaque. Sans surprise, la durée du séjour pour les hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque était significativement plus courte dans le groupe de traitement, par rapport au groupe témoin (2,2 jours contre 3,8 jours, p = 0,02) et le groupe de traitement avait plus de changements dans les médicaments contre l’insuffisance cardiaque que dans le groupe témoin (9,1 par patient contre 3,8, p < 0,0001). Le taux de complications liées au dispositif ou au système était faible (n = 8) avec 98,6 % d’absence de complications.

Il n’y a pas eu beaucoup d’options de traitement efficaces qui ont été montrées pour améliorer les résultats chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. Environ 20% des patients inclus dans l’essai CHAMPION présentaient une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection préservée définie comme une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≥ 40%. Dans ce sous-groupe de patients préétablis, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque étaient inférieures de 46% dans le groupe de traitement par rapport au groupe témoin en ajustant principalement le traitement diurétique en fonction des tracés de la pression artérielle pulmonaire (rapport de taux d’incidence 0,54; IC à 95% 0,38-0,70; p < 0,0001).8

Les résultats de l’essai CHAMPION suggèrent que la prise en charge médicale guidée par hémodynamique des patients souffrant d’insuffisance cardiaque via un moniteur cardiaque implantable sans fil invasif peut améliorer les symptômes et réduire d’environ un tiers les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il faut souligner que ces outils de surveillance de la pression ont été utilisés pour mettre en œuvre une stratégie médicale définie par un protocole qui impliquait une approche en équipe de la coordination et de la prestation des soins. En plus des visites fréquentes à la clinique, il y avait un accès en ligne pour examiner quotidiennement les pressions pulmonaires et un système de notification automatique par courriel était en place pour informer le personnel de l’étude si les pressions pulmonaires quotidiennes se trouvaient en dehors de la plage définie par l’utilisateur. Le protocole considérait que les patients présentant des pressions pulmonaires élevées étaient surchargés de volume avec la recommandation initiale d’augmenter le traitement diurétique. Si les pressions pulmonaires restaient constamment élevées malgré les changements optimaux des médicaments diurétiques, un traitement vasodilatateur était recommandé. La majorité des ajustements de médicaments concernaient un traitement diurétique. Le taux d’hospitalisations en insuffisance cardiaque inférieur à la moyenne observé dans le groupe témoin a mis en évidence l’importance de la prise en charge de l’ICC.

Bien que les résultats de cet essai soient impressionnants, il faut noter que des médecins en insuffisance cardiaque hautement qualifiés et des prestataires de niveau intermédiaire ont pris en charge les patients. En pratique, la « clinique virtuelle d’insuffisance cardiaque » créée dans cet essai n’est pas facilement répliquée en dehors des centres d’insuffisance cardiaque dédiés ou des programmes hospitaliers bien dotés en personnel. De plus, peu de choses ont été révélées dans l’essai CHAMPION sur les effets secondaires potentiels de la diurèse agressive ou de la vasodilatation qui ont été utilisés pour réduire les pressions des artères pulmonaires. Cela peut être particulièrement pertinent car cette stratégie thérapeutique est appliquée à une grande cohorte réelle de patients âgés souffrant d’insuffisance cardiaque. On ne sait pas non plus comment cette stratégie s’applique aux patients présentant des formes plus (ou moins) sévères d’insuffisance cardiaque, car l’essai n’incluait que des patients présentant des symptômes de classe III.

Dans notre centre, nous avons commencé à utiliser le dispositif CardioMEMS il y a un an. Bien que nous ayons pu démontrer un bénéfice significatif chez certains patients, il existe un fardeau de données que nous n’étions initialement pas prêts à gérer. Il est important de réfléchir aux ressources nécessaires pour gérer les données et une communication accrue avec les patients avant le début du programme. Le succès d’un programme de CardioMEMS repose sur le développement d’un programme d’insuffisance cardiaque virtuelle robuste, comme cela a été fait dans l’essai CHAMPION.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnostics et moment des réadmissions de 30 jours après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, infarctus aigu du myocarde ou pneumonie. JAMA 2013; 309:355-63.
2. Stevenson LW, Perloff JK. La fiabilité limitée des signes physiques pour estimer l’hémodynamique dans l’insuffisance cardiaque chronique. JAMA 1989; 261:884-888.
3. Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Autogestion de la pression auriculaire gauche dirigée par le médecin dans une insuffisance cardiaque chronique avancée. Circulation 2010; 121: 1086-95.
4. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Télémonitorisation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. N Engl J Med 2010; 363:2301-9.
5. Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. Les diagnostics combinés de dispositifs d’insuffisance cardiaque identifient les patients à risque plus élevé d’hospitalisations ultérieures d’insuffisance cardiaque: résultats de l’étude PARTNERS HF (Programme pour Accéder et Examiner les Informations sur les tendances et Évaluer la Corrélation avec les symptômes chez les patients Atteints d’insuffisance cardiaque). J Am Coll Cardiol 2010; 55:1803-10.
6. Van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Surveillance de l’impédance intrathoracique, alertes audibles des patients et résultats chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Circulation 2011; 124: 1719-26.
7. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Surveillance hémodynamique de l’artère pulmonaire sans fil dans l’insuffisance cardiaque chronique: un essai contrôlé randomisé. Lancette 2011; 377: 658-66.
8. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. La surveillance sans fil de la pression artérielle pulmonaire guide la prise en charge pour réduire la décompensation en cas d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection préservée. Circ Heart Fail 2014; 7:935-44.

Sujets cliniques: Arythmies et EP Clinique, Cardiologie Gériatrique, Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies, Prévention, Maladie athérosclérotique (CAD/PAD), Dispositifs Implantables, SCD / Arythmies Ventriculaires, Fibrillation Auriculaire / Arythmies Supraventriculaires, Insuffisance Cardiaque Aiguë, Hypertension

Mots clés: Personnes Âgées, Soins Ambulatoires, Arythmies, Cardiographie, Impédance, Comorbidité, Intervalles de Confiance, Groupes Témoins, Maladie Coronarienne, Diurèse, Diurétiques, Impédance Électrique, Études de Suivi, Insuffisance Cardiaque, Hospitalisation, Hypertension, Médiateurs de l’Inflammation, Réadmission Du Patient, Transfert du Patient, Études Prospectives, Artère Pulmonaire, Qualité de Vie, Méthode En Simple Aveugle, Volume d’AVC, Résultat du Traitement, Régulation Ascendante, Vasodilatation, Agents Vasodilatateurs, Pression Ventriculaire

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