Les tumeurs envahissant l’angle trachéo-bronchique ou la carène représentent un défi en raison de la complexité de la reconstruction et de la gestion des voies respiratoires. La résection carinale, une procédure complexe et agressive pour le traitement de ces tumeurs, peut être une approche sûre pour des patients hautement sélectionnés, dans des centres expérimentés avec une morbidité et une mortalité acceptables et une bonne survie à long terme.

Contexte

Les tumeurs envahissant l’angle trachéo-bronchique ou la carène représentent un défi en raison de la complexité de la reconstruction et de la gestion des voies respiratoires. Le premier rapport historique d’une pneumonectomie de la manche trachéale droite provient d’Abbott qui, en 1950, a rapporté une résection chirurgicale de la carène, de la paroi trachéale et de la paroi bronchique controlatérale chez des patients subissant une pneumonectomie droite. En 1959, Gibbon décrit un patient qui a survécu pendant 6 mois après une résection de la trachée distale lors d’une pneumonectomie droite et d’une anastomose de la bronche gauche à la trachée résiduelle. En Europe, la pneumonectomie de la manche a été signalée pour la première fois par Mathey en 1966, qui a présenté deux cas de pneumonectomie de la manche droite parmi 20 résections trachéales et trachéo-bronchiques réalisées sur une période de 15 ans. En 1972, Jensik a publié la première grande série de 17 cas de pneumonectomie de la manche trachéale pour un carcinome bronchique avancé, avec deux décès peropératoires et trois survivants à long terme.

D’autres séries portant sur la résection carinale ont été publiées par différents auteurs dans les années 1980), mais les résultats précoces et à long terme sont restés insatisfaisants. Seulement ces dernières années, certains auteurs ont signalé de grandes séries avec une faible mortalité opératoire et des taux de survie acceptables. La normalisation des techniques anastomotiques et la disponibilité de différentes modalités de ventilation ont été reconnues comme des déterminants de l’amélioration des résultats périopératoires, avec une réduction marquée de la mortalité (30% avant 1990) et des taux de morbidité. De plus, l’augmentation de la survie à long terme au fil du temps était probablement due à la meilleure sélection des candidats à la chirurgie.

Sélection du patient

La résection carinale est une procédure complexe et agressive pour le traitement des tumeurs bronchiques impliquant la carène, l’angle trachéo-bronchique ou la partie distale de la trachée (Figure 1). Les voies respiratoires sont reconstruites par anastomose de la bronche principale opposée (pneumonectomie du manchon trachéal) ou des deux bronches (résection carinale isolée) à la trachée inférieure (Figure 2). L’indication la plus courante pour une pneumonectomie à manchon est une tumeur impliquant l’origine de la bronche principale droite ou s’étendant dans la trachée inférieure. La pneumonectomie de la manche gauche est rarement indiquée car la bronche principale gauche est considérablement plus longue que la bronche droite et, dans le cas d’une infiltration carinale, la tumeur envahit également les structures de l’espace sous-aortique, ce qui implique souvent une inopérabilité. Une résection et une reconstruction carinales isolées peuvent être applicables pour les tumeurs de la carène situées au centre, de faible grade et de petite taille ne s’étendant pas jusqu’aux bronches principales. La résection carinale représente un défi pour les chirurgiens thoraciques et les anesthésiologistes liés à la gestion exigeante des voies respiratoires peropératoires, à la technique de reconstruction anatomique et au risque de morbidité postopératoire importante, de mortalité et de mauvais résultats à long terme.

Figure 1A

Figure 2A

Figure 1B

Figure 2B

Figure 1C

Figure 2C

Évaluation préopératoire

Tous les patients devant subir une résection carinale doivent subir une évaluation médicale complète, particulièrement axée sur la fonction cardio-pulmonaire, la comorbidité et les médicaments concomitants. Une attention particulière doit être accordée à la présence d’un traitement stéroïdien à long terme, d’un diabète ou d’une irradiation médiastinale préalable. La fonction pulmonaire est évaluée à l’aide de tests de stress basaux et d’exercices et d’une analyse des gaz sanguins artériels. Pour les patients présentant un VEMS inférieur à 2 L, un scan ventilation-perfusion doit être réalisé. Une VEMS postopératoire prédite supérieure à 1 L est utilisée comme coupure pour déterminer l’opérabilité fonctionnelle.

La fonction cardiaque est évaluée sur la base d’un examen physique, d’une électrocardiographie et d’une échocardiographie transthoracique chez tous les patients. Le bilan radiologique comprend une radiographie thoracique standard, une tomodensitométrie corporelle totale, une scintigraphie osseuse et une TEP, le cas échéant. Tous les patients doivent être soumis à une bronchoscopie rigide (Figure 3) et parfois à une bronchoscopie virtuelle (Figure 4) pour évaluer avec précision l’étendue de l’invasion et la résection requise. La médiastinoscopie (en cas de tumeurs malignes), réalisée au moment de la résection planifiée, peut être utile pour découvrir les ganglions lymphatiques potentiellement impliqués, pour évaluer la propagation médiastinale et extraluminale du néoplasme et pour disséquer le plan prétrachéal, améliorant la mobilité de la trachée supérieure et réduisant le risque de lésion récurrente du nerf laryngé.

Figure 3A.

Figure 3B.

Figure 3C.

Figure 4: L’endoscopie virtuelle montre l’invasion sur la carène par un carcinome mucoépidermoïde.

Figure 5A. Vue peropératoire d’un cathéter de ventilation par jet à haute fréquence (HFJV) qui traverse la trachée dans la bronche principale gauche.

Figure 5B. Vue peropératoire d’un mode de ventilation avec un tube endotrachéal stérile séparé à travers le champ opératoire.

Étapes opératoires

Anesthésie

Sous anesthésie générale, le patient est ventilé à travers un tube à double lumière gauche qui est ramené dans la trachée pendant la résection carinale. L’étape anastomotique peut être réalisée pendant la ventilation avec un tube endotrachéal stérile séparé à travers le champ opératoire, à travers un cathéter de ventilation par jet haute fréquence (HFJV) (figure 5) ou en utilisant un mode combiné. L’utilisation du HFJV permet une ventilation et une oxygénation optimales, permettant un placement plus facile des points simples avec une plus grande précision. De plus, l’attache des sutures est facilitée par l’utilisation d’un cathéter à petit alésage, éliminant le besoin de retrait et de réinsertion intermittents du tube endotrachéal. Une fois la reconstruction planifiée terminée, le tube endotrachéal est d’abord positionné au-dessus de l’anastomose pour tester la fuite d’air, puis est avancé au-delà de la ligne de suture et la ventilation peut être fournie de manière standard. Selon notre expérience, le pontage cardiopulmonaire n’est généralement pas nécessaire comme support lors de ce type de chirurgie. Cependant, en cas de pneumonectomie de la manche trachéale gauche, l’utilisation de CPB doit être indiquée pour certaines raisons: une traction importante sur les structures vasculaires est fréquemment nécessaire pour effectuer des anastomoses et la ventilation du poumon droit peut être difficile. De plus, l’utilisation du CPB ne semble pas augmenter le risque de dissémination du cancer.

Approches chirurgicales

L’approche chirurgicale peut varier selon le type de résection planifiée. Il existe une variété de possibilités de reconstruction pour la résection carinale. Le choix parmi eux dépend de l’anatomie et de la maladie spécifiques du patient. L’approche chirurgicale pour la plupart des résections carinales est une thoracotomie postéro-latérale droite. Une sternotomie médiane et une incision à clapet pour une résection carinale isolée et pour une pneumonectomie carinale gauche peuvent être utiles. Une sternotomie médiane permet une excellente exposition de la carène, facilitant l’anastomose et entraînant moins de douleur et de restriction ventilatoire qu’une thoracotomie postéro-latérale. De plus, ces approches permettent la performance de la libération hilaire bilatérale ainsi qu’un meilleur contrôle des vaisseaux sanguins pertinents.

Les inconvénients de l’approche de sternotomie comprennent des difficultés à libérer les adhérences pariéto-pleurales ainsi que le risque d’instabilité hémodynamique lors de la mobilisation du cœur. Pour ces raisons, dans le cas d’une pneumonectomie carinale gauche, certains auteurs ont suggéré une procédure en deux étapes avec une pneumonectomie gauche standard par thoracotomie postéro-latérale, laissant le moignon bronchique infiltré comme première étape, suivie d’une résection carinale 3 à 5 semaines plus tard par une approche du côté droit.

Pneumonectomie de la manche trachéale droite

L’accès à la carène se fait par une thoracotomie postéro-latérale droite, via le quatrième ou le cinquième espace intercostal. La veine azygos est divisée et la plèvre médiastinale est ouverte pour exposer et encercler la trachée, la carène, la bronche principale droite et gauche. La dissection latérale de la trachée doit être limitée pour préserver l’approvisionnement en sang et éviter de blesser le nerf laryngé récurrent. Avant de commencer la procédure de résection et de reconstruction, quels que soient le niveau et le type d’anastomose, différentes manœuvres de libération peuvent être effectuées pour réduire la tension: division du ligament pulmonaire inférieur, médiastinoscopie rétrograde, libération hilaire avec ouverture péricardique en forme de U (Vidéo 1) et mobilisation de la bronche principale gauche par dissection émoussée douce de l’arc aortique et des tissus environnants. La libération laryngée est rarement nécessaire (sauf en cas d’atteinte trachéale prolongée) et doit être évitée pour le risque d’aspiration potentielle.

Figure 6: Schéma de reconstruction de l’arbre trachéo-bronchique après résection carinale isolée avec anastomose de la bronche principale droite sur la paroi latérale cartilagineuse de la trachée.

Figure 7: Schéma de deux techniques alternatives de reconstruction de l’arbre trachéo-bronchique après résection carinale isolée en cas d’atteinte trachéale prolongée: A) anastomose termino-terminale entre la bronche principale droite et la trachée, suivie de l’anastomose de la bronche principale gauche sur la paroi latérale cartilagineuse de la bronche intermédiaire; B) anastomose termino-terminale entre la bronche principale gauche et la trachée, suivie de l’anastomose de la bronche principale droite sur la paroi latérale cartilagineuse de la bronche principale gauche.

Lorsqu’une pneumonectomie droite a été réalisée, la trachée est transcrite à au moins 1 cm au-dessus de la tumeur, la bronche principale gauche est incisée généralement un anneau en dessous de la carène dans les tissus sains et la carène est retirée (vidéo 2). La section congelée est impérative pour exclure l’infiltration du site de division trachéo-bronchique. Deux sutures de traction (Vicryl 2-0; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) sont fixées en position latérale médiane sur la trachée proximalement et sur la bronche principale gauche distalement (Vidéo 3). Ces sutures de traction seront attachées ensemble après l’achèvement de l’anastomose pour réduire la tension. L’anastomose des voies respiratoires de bout en bout commence par la rétraction du tube dans la trachée et le cathéter de ventilation par jet haute fréquence (HFJV) est passé à travers le tube endotrachéal et positionné dans la bronche principale gauche (Vidéo 4). Une légère flexion du cou, qui permet de tirer la trachée supérieure vers le bas dans le médiastin, est appliquée avant de commencer l’anastomose. Une fois la trachée et les bronches anastomosées, le cathéter à jet est retiré et le patient peut être ventilé à travers le tube endotrachéal laissé en place au-dessus de l’anastomose. Après cette manœuvre, trois points de suture en polyglactine 3-0 interrompus (Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) sont placés sur la partie la plus profonde, au niveau de l’angle membraneux–cartilagineux gauche et noués avec les nœuds à l’extérieur de la lumière (Vidéo 5). Plusieurs points de suture en polyglactine 3-0 interrompus sont ensuite placés dans la partie restante de l’anastomose, à environ 2 à 3 mm l’un de l’autre, et sont attachés après avoir tous été placés pour corriger les écarts de taille (vidéo 6). Les points de suture appliqués sur la partie membraneuse sont noués à l’extrémité pour éviter toute traction et déchirures potentielles (Vidéo 7).

Lorsque les lignes de suture sont terminées et testées pour détecter une fuite d’air, l’anastomose peut être recouverte d’un lambeau circonférentiel de tissu viable (par ex. péricarde, coussinet adipeux péricardique, tissu thymique, muscle intercostal ou lambeau de la plèvre pariétale) dans le but de s’appuyer.

À la fin de la procédure, l’anastomose est vérifiée par bronchoscopie et les sécrétions sont retirées des voies respiratoires. Le patient peut être extubé dans la salle d’opération.

Résection carinale isolée

Dans la résection et la reconstruction carinale isolées, applicables aux tumeurs de faible et de petite taille situées au centre (Vidéo 8), les bronches principales droite et gauche peuvent être suturées médialement pour créer une nouvelle carène, qui est ensuite anastomosée à la trachée distale (Figure 2C et vidéo 9). Une technique moins courante consiste en une résection de la carène suivie d’une anastomose de bout en bout entre la bronche principale gauche et la trachée, suivie d’une anastomose de la bronche principale droite sur la paroi latérale cartilagineuse de la trachée, en veillant à rester au moins 2 cm au-dessus de la première anastomose (Figure 6). Lorsqu’une atteinte trachéale plus avancée est présente, deux techniques alternatives peuvent être utilisées pour éviter une tension excessive: une anastomose de bout en bout entre la bronche principale droite et la trachée, suivie d’une anastomose de la bronche principale gauche à la paroi latérale cartilagineuse de la bronche intermédiaire ou d’une anastomose de bout en bout entre la bronche principale gauche et la trachée, suivie d’une anastomose de la bronche principale droite à la paroi latérale cartilagineuse de la bronche principale gauche (figure 7). Dans tous les cas, une large libération hilaire est obligatoire pour réduire la tension sur les anastomoses.

Pneumonectomie de la manche trachéale gauche

La pneumonectomie de la manche trachéale gauche est une opération rare dans la série chirurgicale rapportée et de nombreuses controverses portent sur la meilleure approche chirurgicale. Une opération en une ou deux étapes peut être planifiée; l’approche en une étape est réalisée par une incision à clapet ou une sternotomie médiane avec ou sans thoracotomie antérieure gauche. La procédure se poursuit avec l’exposition de la trachée inférieure et de la carène par la voie transpéricarde. Après une pneumonectomie gauche et une résection carinale, l’anastomose entre la trachée inférieure et la bronche principale droite est complétée de la même manière que la pneumonectomie standard de la manche droite (Vidéo 10). La procédure en deux étapes peut être réalisée de différentes manières: pneumonectomie gauche standard par thoracotomie gauche suivie d’une résection carinale et d’une anastomose entre la trachée et la bronche principale droite avec une approche standard du côté droit; résection et reconstruction carinales par une thoracotomie droite suivie d’une pneumonectomie gauche mini-invasive assistée par vidéo.

Lobectomie de la gaine trachéale

La lobectomie de la gaine trachéale est une opération difficile généralement requise pour la prise en charge des néoplasmes impliquant la trachée ou la carène et la bronche principale proximale droite s’étendant jusqu’à l’origine de la bronche supérieure droite (figure 8). En cas de contre-indication à la pneumonectomie de la manche ou en cas de néoplasme de bas grade, la carène, la bronche principale droite et le lobe supérieur droit peuvent être enlevés. La reconstruction consiste en une anastomose de bout en bout de la bronche principale gauche vers la trachée, et la création d’une anastomose secondaire de bout en bout de la bronche intermédiaire soit vers la trachée (Figure 9), soit plus fréquemment vers la bronche principale gauche (Figure 10), car l’élévation de la bronche intermédiaire sur le côté de la trachée crée souvent une tension excessive, avec un risque élevé de fistule ou de sténose.

Figure 8. Schéma d’atteinte néoplasique de la carène et de la bronche principale droite, y compris l’origine de la bronche supérieure, entraînant la nécessité d’effectuer une lobectomie du manchon trachéal.

Figure 9. Schéma de reconstruction après lobectomie du manchon trachéal supérieur droit avec anastomose de bout en bout de la bronche principale gauche à la trachée et création d’une anastomose secondaire de bout en bout de la bronche intermédiaire à la trachée.

Figure 10. Schéma de reconstruction après lobectomie du manchon trachéal supérieur droit avec anastomose de la bronche intermédiaire sur la partie latérale de la bronche principale gauche.

La reconstruction des voies respiratoires commence par une anastomose de bout en bout entre la bronche principale gauche et la trachée d’une manière similaire à la pneumonectomie de la manche (vidéo 11). Deux volets pédiculés du péricarde postérieur (recouvrant l’oreillette gauche et postérieur au SVC) sont mobilisés et l’un est utilisé pour recouvrir l’anastomose primaire (Vidéo 12).

Pour l’anastomose de la bronche intermédiaire sur la trachée, une fenêtre dans la trachée (Vidéo 13) ou dans la bronche principale gauche est créée; cette ouverture doit être complètement dans la partie cartilagineuse et également généreuse (pour éviter la malacie et la sténose), en enlevant au moins 2 anneaux cartilagineux. En cas de reconstruction trachéale, la fenêtre doit être réalisée à au moins 2 cm au-dessus de l’anastomose primaire pour éviter la nécrose de la partie intermédiaire de la trachée. L’anastomose bout à côté est réalisée avec des points simples à partir de la partie cartilagineuse (Vidéo 14); puis le deuxième volet péricardique est passé pour entourer l’anastomose (Vidéo 15). L’évaluation bronchoscopique des anastomoses est obligatoire pour suivre la guérison correcte (vidéo 16).

Résection et Reconstruction de la veine cave supérieure associées

Les tumeurs impliquant la carène ou l’angle trachéo-bronchique droit peuvent impliquer la veine cave supérieure (SVC), soit directement, soit par infiltration extracapsulaire nodale. Dans ces cas, une intervention chirurgicale combinée est obligatoire et représente une opération difficile car en plus de la complexité technique, chaque intervention nécessite une gestion du liquide peropératoire contradictoire. Au cours de la dernière décennie, certains auteurs ont démontré la faisabilité d’une résection partielle ou complète de la SVC en association avec une pneumonectomie de la manche avec des résultats acceptables à un stade précoce et à long terme en cas de tumeurs T4, tandis que l’atteinte nodale médiastinale affectait négativement le pronostic. Nous ne considérons pas l’invasion directe de la SVC par une tumeur primitive comme une contre-indication à la pneumonectomie de la manche, mais nous excluons de la chirurgie les patients atteints de SVC par des ganglions lymphatiques paratrachéaux métastatiques.

La tumeur pulmonaire primaire s’infiltre généralement dans la paroi latérale du SVC nécessitant dans la plupart des cas une simple suture directe du SVC ou une reconstruction du patch (Vidéo 17). L’indication d’un remplacement complet du SVC est limitée au cas d’une infiltration de plus de 50% de la circonférence du vaisseau. Le SVC peut généralement être remplacé en utilisant une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE) (Vidéo 18), une prothèse péricardique hétérologue (bovine) ou un tube construit à partir de péricarde autologue (Figure 11). Avant le clampage, de l’héparine sodique intraveineuse 5000 UI, du Solumédrol 4 mg et du Mannitol 250 ml sont administrés pour prévenir toute lésion cérébrale.

Figure 8. Schéma d’atteinte néoplasique de la carène et de la bronche principale droite, y compris l’origine de la bronche supérieure, entraînant la nécessité d’effectuer une lobectomie du manchon trachéal.

Figure 9. Schéma de reconstruction après lobectomie du manchon trachéal supérieur droit avec anastomose de bout en bout de la bronche principale gauche à la trachée et création d’une anastomose secondaire de bout en bout de la bronche intermédiaire à la trachée.

Figure 10. Schéma de reconstruction après lobectomie du manchon trachéal supérieur droit avec anastomose de la bronche intermédiaire sur la partie latérale de la bronche principale gauche.

Figure 11A. Remplacement complet de la SVC par un long tube construit en péricarde autologue.

Figure 11B. Patch péricardique autologue appliqué pour couvrir un défaut vasculaire important après une résection partielle de SVC.

Carte de préférence

• Bronchoscope flexible et rigide pour l’évaluation pré, intra et postopératoire
• Ventilation par jet haute fréquence (HFJV)
• Tube endotrachéal et dispositifs pour la ventilation sur champ

Conseils et pièges

• Effectuer une bronchoscopie rigide préopératoire pour évaluer exactement l’extension de l’atteinte endotrachéale.
• Effectuer une évaluation clinique et radiologique préopératoire précise.
• Dans les maladies malignes, la médiastinoscopie est obligatoire pour évaluer l’atteinte des ganglions lymphatiques, l’angle trachéo-bronchique et l’étendue extraluminale de la tumeur. Il permet également la dissection du plan prétrachéal pour améliorer la mobilisation des voies aériennes supérieures.
• Développer le plan prétrachéal sans interrompre l’apport sanguin latéral (éviter la dévascularisation!).
• Évitez l’utilisation excessive d’électrocautérisation dans la dissection péribronchique.
• Évitez la tension anastomotique par mobilisation hilaire et libération (libération péricardique) et flexion du cou à la fin de la chirurgie.
• Effectuer une section congelée peropératoire des marges trachéo-bronchiques.
• En cas de lobectomie du manchon trachéal, l’ouverture créée sur le côté de la trachée ou des bronches doit être entièrement dans la paroi cartilagineuse.
• L’ouverture doit être à au moins 1 cm de l’anastomose de bout en bout pour éviter la dévascularisation et la nécrose.
• L’enveloppe circonférentielle de l’anastomose doit être réalisée avec un tissu viable.

Résultats

La mortalité chirurgicale rapportée varie de 4% à 16%, avec des taux de morbidité compris entre 11,3% et 51%. Les complications chirurgicales et postopératoires les plus courantes comprennent les fuites anastomotiques (de 1,8% à 25,1%), le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’œdème pulmonaire controlatéral, la pneumonie, l’empyème, la hernie cardiaque, l’arythmie supraventriculaire, la paralysie nerveuse récurrente et le chylothorax.

Les résultats à court et à long terme de la littérature sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 1. Résultats à court et à long terme de la résection carinale pour le carcinome bronchique

Auteur	Année	Nombre de patients	Mortalité (%)	Morbidité (%)	Complications anastomotiques (%)	Survie à 5 ans (%)
Mitchell	2001	60	15	45	16.6	42
Mezzetti	2002	27	7.4	15	7.4	20
Porhanov	2002	231	16	35.4	25.1	24.7
Regnard	2005	65	7.7	51	10.7	26.5
Macchiarini	2006	50	4	36	16	51
Roviaro	2006	53	7.5	11.3	1.8	33.4
De Perrot	2006	119	7.6	47	10	44
Rea	2008	49	6,1	28,6	4,1	27,5

Les facteurs les plus importants affectant le résultat à long terme sont l’exhaustivité de la résection et l’absence d’atteinte nodale.

Dans les centres expérimentés, la résection de la carène peut être une approche sûre chez des patients hautement sélectionnés, avec une morbidité et une mortalité acceptables et une bonne survie à long terme.

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