Celiac.com 05/04/2018 – Il est reconnu depuis plusieurs décennies que les enfants et les adultes atteints de la maladie cœliaque ont une fréquence significativement accrue d’ostéoporose et un risque accru de fractures par rapport aux personnes en bonne santé non cœliaques correspondant à l’âge. D’après les données publiées, la prévalence de l’ostéoporose chez les patients cœliaques varie de 4 % à 70 %. Les données de notre clinique indiquent que la prévalence de l’ostéoporose chez les adultes intolérants au gluten et atteints de la maladie cœliaque est de l’ordre de 30 à 40%.
Caractéristiques et causes de l’ostéoporose
L’ostéoporose est une maladie osseuse caractérisée par une densité minérale osseuse réduite et une architecture osseuse altérée qui entraîne un risque accru de fracture. Les trois principaux mécanismes par lesquels l’ostéoporose se développe comprennent une masse osseuse maximale inadéquate, une résorption osseuse excessive et une formation inadéquate de nouvel os pendant le remodelage.
À un âge donné, la masse osseuse résulte de la quantité d’os acquise pendant la croissance (la masse osseuse maximale) moins la perte osseuse acquise pour diverses raisons, y compris les processus liés à l’âge, les syndromes de malabsorption, l’utilisation chronique de stéroïdes, etc. Le taux et l’ampleur du gain de masse osseuse au cours des années pubertaires peuvent différer considérablement d’un individu à l’autre. Il a été démontré que l’apparition pédiatrique de la maladie cœliaque et une mauvaise observance d’un régime sans gluten pendant l’enfance réduisent considérablement la masse osseuse maximale.
L’une des principales causes de l’ostéoporose est une altération du remodelage osseux due à un déséquilibre entre la formation osseuse et la résorption, avec une prédominance de la résorption entraînant une réduction de la masse osseuse et un risque accru de fractures. La formation du nouvel os est facilitée par des cellules spécialisées, les ostéoblastes, qui synthétisent activement la matrice osseuse. La résorption osseuse est médiée par d’autres cellules spécialisées, les ostéoclastes.
L’un des principaux régulateurs du remodelage osseux est le système RANK / RANKL / OPG. Au cours du remodelage osseux, les cellules de la moelle osseuse et les ostéoblastes produisent du RANKL (receptor activator for nuclear factor KB ligand), qui se lie à un récepteur transmembranaire du précurseur de l’ostéoclaste, le RANK (receptor activator of nuclear factor kB ligand), provoquant leur différenciation et leur activation. L’ostéoprotégérine (OPG) se lie au RANKL avant qu’il n’ait la possibilité de se lier au RANG, et supprime donc sa capacité à augmenter la résorption osseuse.
Le remodelage osseux normal repose sur la rénovation permanente du squelette et consiste en une phase initiale de résorption osseuse suivie d’une phase de formation, toutes deux régulées par des facteurs généraux (endocriniens) et locaux (paracrine). Les principaux facteurs endocriniens comprennent l’hormone parathyroïdienne et la vitamine D ainsi que les œstrogènes et, dans une moindre mesure, la testostérone, les hormones thyroïdiennes, l’hormone de croissance et la leptine. Les facteurs locaux comprennent diverses cytokines (IL-1, IL-6 et TNF-a jouant un rôle) facteurs de croissance clés qui régulent le processus.
Il existe plusieurs facteurs de risque bien caractérisés qui contribuent au développement de l’ostéoporose chez les patients cœliaques. Ceux-ci comprennent:
1. La malabsorption de la vitamine D et l’hyperparathyroïdie secondaire
L’atrophie villeuse chez les patients cœliaques réduit la surface d’absorption active et induit une stéatorrhée (excès de graisse dans les fèces), ce qui a un effet chélateur sur le calcium et la vitamine D, rendant leur absorption difficile. Cela réduit les niveaux de protéine transporteuse de vitamine D (calbindine et protéine liante de calcium) et augmente la synthèse de la PTH qui, à son tour, entraîne une résorption osseuse accrue provoquant l’ostéoporose.
2. Malabsorption de la vitamine K
La malabsorption des vitamines liposolubles, y compris la vitamine K, est une découverte courante chez les patients cœliaques. Trois protéines dépendantes de la vitamine K ont été isolées dans l’os : l’ostéocalcine, la protéine matrix Gla (MGP) et la protéine S.
L’ostéocalcine est une protéine synthétisée par les ostéoblastes. La synthèse de l’ostéocalcine par les ostéoblastes est régulée par la forme active de la vitamine D—1,25-dihydroxy-cholécalciférol. La capacité de liaison minérale de l’ostéocalcine nécessite une gamma-carboxylation dépendante de la vitamine K de trois résidus d’acide glutamique.
La MGP a été trouvée dans les os, le cartilage et les tissus mous, y compris les vaisseaux sanguins. Les résultats d’études animales suggèrent que la MGP facilite la croissance et le développement osseux normaux.
La protéine anticoagulante dépendante de la vitamine K est également synthétisée par les ostéoblastes, mais son rôle dans le métabolisme osseux n’est pas clair. Les enfants présentant une carence en protéines héréditaires souffrent de complications liées à une augmentation de la coagulation sanguine ainsi qu’à une diminution de la densité osseuse.
Les données sur le rôle de la vitamine K dans l’ostéoporose proviennent des observations cliniques indiquant qu’une utilisation chronique d’antagonistes de la vitamine K tels que la warfarine augmente le risque de fractures vertébrales et des côtes. En conséquence, la supplémentation en vitamine K réduit considérablement le risque de fractures vertébrales et de la hanche.
3. Carence en magnésium
La carence en magnésium peut être un facteur de risque supplémentaire d’ostéoporose associée à la maladie cœliaque. Cela peut être dû au fait que la carence en magnésium modifie le métabolisme du calcium et les hormones qui régulent le calcium. Plusieurs études humaines ont suggéré que la supplémentation en magnésium pourrait améliorer la densité minérale osseuse. La carence en magnésium est facilement détectée par des tests de laboratoire (par exemple, faible teneur en magnésium sérique, faible teneur en calcium sérique, résistance à la vitamine D) ou des symptômes cliniques (par exemple, contractions musculaires, crampes musculaires, hypertension artérielle, rythme cardiaque irrégulier). Le dépistage de la carence en magnésium doit être systématiquement inclus dans le dépistage des patients cœliaques atteints d’ostéoporose.
4. Diarrhée chronique et acidose métabolique
La diarrhée chronique chez les patients atteints de la maladie cœliaque entraîne des pertes importantes de bicarbonate et le développement d’une acidose métabolique. L’os est un site majeur pour le tampon extracellulaire de l’acide retenu. Par conséquent, l’un des principaux mécanismes compensatoires maintenant un taux de bicarbonate sérique stable face à une acidose métabolique non corrigée est la dissolution des tampons osseux et l’efflux net de calcium de l’os. La supplémentation en bicarbonate chez les patients atteints d’acidose métabolique diminue le gaspillage urinaire de calcium, de phosphore et d’hydroxyproline, soutenant le concept d’effets négatifs de l’acidose sur la santé osseuse.
5. Hypogonadisme
Le déclin de la production et de l’activité des œstrogènes est l’un des principaux événements du développement de l’ostéoporose liée à l’âge. Il est bien connu que la carence en œstrogènes est importante dans la pathogenèse de l’ostéoporose non seulement chez les femmes mais aussi chez les hommes. L’augmentation de la densité minérale osseuse chez les jeunes hommes et le déclin chez les hommes plus âgés sont liés à la circulation d’œstrogènes libres, et non de testostérone. En général, les patients atteints de la maladie cœliaque sont caractérisés par de faibles taux d’œstrogènes circulants, ce qui contribue au développement d’une ostéoporose prématurée.
6. Utilisation chronique d’inhibiteurs de la pompe à protons
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont l’une des classes de médicaments les plus utilisées. Les IPP couramment utilisés comprennent des médicaments tels que l’Oméprazole (nom de marque: Prilosec), le Lansoprazole (nom de marque: Prevacid), le Dexlansoprazole (noms de marque: Kapidex, Dexilant), l’Ésoméprazole (nom de marque: Nexium), le Pantoprazole (nom de marque: Protonix) et le Rabéprazole (nom de marque: AcipHex). L’utilisation chronique d’IPP pour le reflux gastro-œsophagien et d’autres affections connexes a été associée à une altération de l’absorption du calcium et du magnésium et à un risque accru de fractures vertébrales et non vertébrales.
7. Utilisation chronique d’Inhibiteurs sélectifs du Recaptage de la sérotonine
Les Inhibiteurs sélectifs du Recaptage de la sérotonine (ISRS) sont fréquemment utilisés chez les patients cœliaques pour le traitement des troubles dépressifs. Les ISRS couramment utilisés comprennent des médicaments tels que le Citalopram (nom de marque: Celexa), l’Escitalopram (nom de marque: Lexapro), la fluoxétine (nom de marque: Prozac), la fluvoxamine (nom de marque: Luvox), Paroxétine (nom de marque: Paxil) et Sertraline (nom de marque: Zoloft). Il a été démontré que les ISRS augmentent les niveaux extracellulaires de 5-HT (5-Hydroxytryptophane) qui ont des effets délétères sur le squelette. Le système sérotoninergique squelettique est constitué de récepteurs 5-HT et du transporteur 5-HT (5-HTT) dans les ostéoblastes et les ostéocytes. Le 5-HTT est une protéine transmembranaire ciblée par les ISRS. Le 5-HT restreint l’activité ostéoblastique, entraînant ainsi une perte osseuse.
8. Mécanismes auto-immunes
Les mécanismes auto-immunes ont longtemps été suspectés comme facteurs de risque contribuant au développement de l’ostéoporose chez les patients cœliaques. Il y a près d’une décennie, il a été démontré que les sérums de patients cœliaques atteints d’ostéoporose contiennent des titres significativement élevés d’anticorps contre les os par rapport aux patients ostéoporotiques non cœliaques. L’immunocoloration a été localisée dans des zones où un processus de minéralisation actif s’est produit et était similaire à la distribution de la transglutaminase du tissu osseux natif. Récemment, il a été décrit qu’un sous-ensemble de patients atteints de la maladie cœliaque présente des auto-anticorps contre l’ostéoprotégérine, qui bloquent l’effet inhibiteur de l’ostéoprotégérine sur la signalisation par l’activateur du récepteur du facteur nucléaire (NF) – kappaB (RANK), et sont associés à une ostéoporose sévère et à un renouvellement osseux élevé.
9. Inflammation chronique
Les maladies inflammatoires chroniques, y compris la maladie coeliaque, sont associées à une surproduction de cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-a, l’interleukine (IL)-1, l’IL-6, l’IL-11, l’IL-15 et l’IL-17 entre autres qui activent les ostéoclastes et accélèrent la résorption osseuse conduisant à l’ostéoporose.
En conclusion, l’ostéoporose associée à la maladie coeliaque n’est pas un problème fortuit. C’est une conséquence d’événements spécifiques à la maladie (auto-anticorps contre l’ostéoprotégérine), non spécifiques à la maladie (malabsorption de la vitamine D, K et magnésium, hypogonadisme, inflammation chronique, diarrhée chronique et acidose métabolique) et jatrogéniques (surutilisation des IPP et des ISRS) accélérant les processus de résorption dans le squelette. La correction des facteurs de risque susmentionnés chez les patients cœliaques peut inverser le développement de l’ostéoporose et réduire le risque de fractures associées à l’ostéoporose.
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