Antécédents

Cette femme de 53 ans a présenté une apparition progressive de la douleur à la hanche gauche sur 3 mois accompagnée d’engourdissements et de picotements le long de sa jambe gauche vers la cheville, provoquant un engourdissement du tibia médial. Elle n’a signalé aucun antécédent de traumatisme et a nié les douleurs antérieures à la hanche ou au bas du dos.

Symptômes

• La douleur est constante et rapportée à 4-5 / 10 (10 étant la pire douleur)
• Aucune douleur au bas du dos
• La douleur à la hanche gauche irradie dans sa jambe latérale gauche et antérieure vers le genou antérieur
• Engourdissement du tibia médial gauche
• Douleur profonde dans la région musculaire du psoas gauche

Symptômes aggravés par:

• Marche > 10 min.
• Debout >10 min.
• Levage > 7-10 lb.
• Mouvements de torsion (par exemple, rouler au lit)
• Extension lombaire
• Marche en haut / en bas des collines

Symptômes améliorés par:

• Technique de libération active
• Repos
• Arrêt des activités

Score du Questionnaire sur l’invalidité liée à la douleur (PDQ): 59% (plus bas c’est mieux)

Examen

Le patient mesure 5’7″ et pèse 160 livres. Tension artérielle et fréquence cardiaque normales.

• Amplitude de mouvement normale des hanches et des lombaires
• Douleur avec contraction excentrique du fléchisseur de la hanche lorsque la jambe gauche est ramenée au neutre à partir d’une position fléchie en décubitus dorsal
• Force: Normale 5/5
• Réflexes: Hypo rotulienne et Achille (gauche) 1/4

Déclencheurs de douleur (postures / charges / mouvements):

• Test de chute du talon: Positif avec flexion / extension du cou= irritation nerveuse
• Test couché en décubitus dorsal: Douleur réduite avec colonne vertébrale neutre lombaire
• Test d’extension: Positif avec extension et extension et rotation à droite
• Test de planche murale: Positif avec extension et flexion
• Test de charge debout de la colonne vertébrale: Positif avec chargement

Imagerie de prétraitement

Les études de radiographie et d’IRM de la hanche du patient ne sont pas remarquables pour la pathologie de la hanche. Les L5-S1 sont visualisés; le radiologue a noté une maladie discale dégénérative (perte de 50% de la hauteur du disque).

Figure 1. L’IRM sagittale montre des changements discaux à L4-L5 et L5-S1, suggérant une dégénérescence discale. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Kai Tiltmann, DC, et SpineUniverse.com .

Figure 2. Vue latérale agrandie de L4-L5 et L5-S1. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Kai Tiltmann, DC, et SpineUniverse.com .

Activité et Traitement antérieur

La patiente signale une douleur à la hanche et des symptômes l’empêchent de faire de l’exercice. Sa routine d’exercice précédente comprenait le yoga 2x / semaine, le vélo 3x / semaine et le volleyball.

La technique de libération active de la hanche gauche et du muscle psoas du patient a procuré un certain soulagement.

Commentaire de l’auteur
Bien que la patiente soit symptomatique depuis 3 mois, je crois que ses routines d’exercice et ses activités quotidiennes ont progressivement contribué à la dégénérescence de sa colonne lombaire.

Diagnostic

Disques L4-L5 et L5-S1 instables chroniques avec dégénérescence discale L5-S1 modérée; symptômes radiculaires gauches associés aux racines nerveuses L4 et L5 avec symptômes secondaires de la hanche (CIM-10: M51.36, M54.16).

Traitement

Le patient est intolérant à la flexion, à l’extension et à la compression. Ces types de mouvements peuvent compromettre la guérison de ses dommages au disque. Par conséquent, les mouvements impliquant une flexion ou une extension lombaire (yoga, cyclisme, volley-ball) doivent être évités.

• Technique de Graston et Technique de Libération Active des muscles du bas du dos et de la hanche sans s’engager dans une flexion ou une extension
• Ajustements chiropratiques légers de la colonne thoracique uniquement
• Pas d’ajustements de la colonne lombaire
• Nerf de la colonne lombaire « soie dentaire » pour réduire la douleur radiculaire à ajouter
• Pas d’étirements du bas du dos, du psoas ou des ischio-jambiers pour le moment, car ces étirements aggraveront ses symptômes, en particulier sa douleur irradiante

Fréquence de traitement: 2x / semaine x 6 visites et réévaluation.

Au bureau et à la maison, des exercices au sol sans douleur qui épargnent la colonne vertébrale et renforcent la stabilité du noyau sans flexion / extension de la colonne vertébrale. On lui a demandé de rester active en dehors de toute plage douloureuse lorsque cela était possible et de maintenir sa colonne vertébrale dans une position neurale.

Résultat

Vingt et un jours après la première visite de la patiente, elle s’est présentée pour son sixième traitement et son réexamen. Elle a respecté de près tous les aspects du traitement recommandé.

Le patient a signalé une amélioration de 90% de la douleur et des symptômes.

• La douleur est de 0/10 à partir de 4-5 / 10
• Les symptômes radiculaires dans le membre inférieur gauche ont disparu
• Les activités de la vie quotidienne ne sont pas limitées, sauf que rouler au lit provoque des douleurs
• Elle n’est pas retournée au yoga, au SoulCycle (c’est-à-dire au spinning) ou au volley-ball à ce moment

Déclencheurs de douleur (postures / charges / mouvements)

• Test de chute du talon: Résolu
• Test de Position Couchée: Résolu
• Test d’Extension debout: Beaucoup amélioré; la douleur est de 1/10 avec l’extension
• Test de Planche murale: Résolu
• Test de Charge debout de la colonne Vertébrale: Beaucoup amélioré; la douleur est de 1/10 avec une charge compressive

Score PDQ: 47% (prétraitement: 59%)

Décharge du traitement
Le patient a reçu l’instruction de maintenir une colonne vertébrale neutre lorsque cela était possible pour aider à minimiser l’extension et la flexion lombaires. Elle peut commencer à intégrer progressivement des activités sportives dans ses activités de la vie quotidienne (par exemple, yoga, cyclisme, volleyball).

Résultat à 6 mois

Elle continue de bien se porter après sa sortie et a déclaré: « Le dos se porte bien. De retour au yoga. »

Discussion de cas entre pairs

L’auteur a obtenu un excellent résultat clinique dans une histoire de cas intéressante et quelque peu inhabituelle. Les antécédents de douleur progressive à la hanche sans traumatisme, ainsi que d’engourdissement et de picotements dans la jambe, conduisent à un diagnostic différentiel entre la pathologie de la hanche et du bas du dos.

La symptomatologie confond encore le problème du diagnostic car il n’y a pas de lombalgie et le patient signale des symptômes radiculaires émanant de la région de la hanche, ainsi que des douleurs profondes au fléchisseur de la hanche. L’auteur affirme que la Technique de Libération active (ART) de la hanche gauche et du psoas a soulagé les symptômes, ce qui a encore assombri le problème. Je trouve un manque de clarté dans les déclencheurs de douleur énumérés, et j’aurais aimé une liste plus conventionnelle de hanche vs bas du dos vs. tests orthopédiques sacrés, (c’est-à-dire Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), pour nous aider à mieux comprendre le rationnel clinique. L’imagerie a été la pierre angulaire du diagnostic, aucune pathologie de la hanche n’ayant été révélée et des changements dégénératifs significatifs ont été notés aux niveaux L4-L5 et L5-S1.

Les observations de l’auteur qui ont provoqué la douleur; yoga, cyclisme, volley-ball étaient astucieuses et sa conclusion selon laquelle sa routine d’exercice et ses activités de la vie quotidienne (ADLs) ont conduit à un processus dégénératif progressif de la colonne lombaire était perspicace et indiquait un diagnostic ponctuel.

La conclusion selon laquelle le patient était intolérant à certains mouvements, et ceux-ci devaient être évités pendant le traitement était vive. L’utilisation du Graston et de l’ART sur le bas du dos et la hanche était également une bonne idée, car la rééducation et la restauration de la musculature sont essentielles pour soulager la douleur à long terme sans rechute.

J’ai trouvé surprenant que l’auteur n’ait pas ajusté la colonne lombaire. Il existe plusieurs techniques non forcées et non rotatives (c.-à-d. Technique Sacro-occipitale, Activateur) qui, à mon avis, auraient pu être utilisées avec succès pour manipuler les segments spinaux affectés et faciliter l’élimination de la pression sur les racines nerveuses intervertébrales en L4 et L5.

Le résultat rapporté est supérieur. L’échelle de la douleur et le score PDQ ont chuté de manière significative, les ADL ont été restaurés, la douleur radiculaire et la douleur à la hanche ont été résolues et les déclencheurs de la douleur ont pratiquement disparu. Le patient reste sans douleur six mois après sa sortie. On ne pouvait pas demander un meilleur résultat. Exceptionnel.

Discussion de cas par les pairs

« L’apparition progressive de la douleur à la hanche gauche » n’identifie pas l’emplacement de douleur. Les personnes souffrant de douleurs à la hanche signalées peuvent être des douleurs à l’aine, des douleurs trochantériques latérales, des douleurs au bas des fesses et des douleurs à la cuisse (antérieures, latérales ou même postérieures). L’identification de l’emplacement spécifique est importante pour aider au diagnostic différentiel. C’est pourquoi un diagramme de douleur rempli par le patient est si important pour permettre une description visuelle.

Certains descripteurs aident à préciser la pathologie potentielle. « Douleur profonde dans le muscle psoas » indique une douleur à l’aine, une présentation non rare de troubles de la hanche ainsi que de radiculopathie fémorale. La douleur à la hanche gauche irradiant le long de la cuisse antérieure et latérale peut provenir d’une pathologie de la hanche, mais une radiculopathie lombaire supérieure peut également couvrir ce schéma. Les « sensations d’engourdissement et de picotement » ne sont pas des symptômes liés à la hanche, mais sont de nature radiculopathique.

Des questions doivent être posées concernant les facteurs aggravants de la hanche tels que les croisements de jambes, l’entrée et la sortie d’une voiture, la montée / descente d’escalier et la montée / descente d’un vélo. Les patients atteints de hanche peuvent avoir besoin d’une canne tandis que ceux atteints de radiculopathie n’ont généralement pas besoin d’aides à la marche. Les patients atteints de sténose foraminale et latérale ont des douleurs aux jambes en position debout / en marchant qui disparaissent en position assise ou accroupie. Une question célèbre est le signe « panier d’achat. »Les patients ont-ils hâte de pousser un panier à l’épicerie car cette position permet la flexion et donc le soulagement des fesses et des douleurs aux jambes dues à une sténose?

À l’examen. Il y a une inhibition de la douleur testant le muscle psoas. « Douleur avec contraction excentrique du fléchisseur de la hanche lorsque la jambe gauche est ramenée au neutre à partir d’une position fléchie en décubitus dorsal » pourrait être une radiculopathie de la hanche ou du fémur. Les réflexes ne correspondent pas bien à une radiculopathie (réflexes patellaires et gauches d’Achille diminués reflétant les racines L3-4 et S1). Normalement avec une radiculopathie, une seule racine (réflexe) devrait être affectée. Je ne sais pas ce qu’indique le « test d’extension ». Est-ce une douleur avec une extension maintenue de la colonne vertébrale? Que signifie positif? Y a-t-il des maux de dos locaux, une reproduction de douleurs à l’aine ou une douleur irradiante dans la jambe? Un rapport de l’emplacement des symptômes serait utile.

Le diagnostic des « disques instables à L4-5 et L5-S1 » ne correspond pas à la définition traditionnelle de l’instabilité (3 mm ou plus de mouvement avec rayons X de flexion / extension). Il n’y a pas de discussion sur la sténose foraminale, qui est potentiellement le diagnostic ici. Cependant, le niveau le plus probable de sténose foraminale est L5-S1, qui est le niveau de la perte de hauteur de la maladie discale dégénérative la plus grave. Cela affecterait la racine L5, qui ne correspond pas à un déficit réflexe (noté ci-dessus) ou à une douleur à l’aine, car la racine L5 se réfère généralement aux fesses et au bas de la jambe jusqu’au côté médial du pied.

Le traitement était très efficace. La patiente s’est remise de sa radiculopathie et se porte bien.

Réponse de l’auteur au Dr. Commentaire de Corenman

Merci pour vos commentaires et vos idées.

Avant que la patiente ne vienne à mon cabinet, elle a été évaluée par un médecin orthopédiste dont la spécialité est le traitement / la chirurgie de l’épaule, du genou et de la hanche. Après son examen, il a ordonné une radiographie pelvienne et une IRM pelvienne. Il n’a pas du tout pris en compte la colonne lombaire car le patient n’a pas signalé de douleur au bas du dos. Après avoir examiné ses résultats et l’imagerie (n’a-t-il pas vu le disque effondré?), il a référé le patient pour un traitement de la hanche avec un physiothérapeute. Je ne sais pas si le physiothérapeute a effectué une évaluation pour déterminer la cause de la douleur du patient ou si le traitement a été effectué en fonction de l’emplacement des symptômes. Le traitement de physiothérapie a échoué.

Il semblerait que ni l’orthopédiste ni le physiothérapeute n’aient considéré ou sollicité les postures, les mouvements ou les charges qui ont causé ou soulagé la douleur du patient. La patiente cherchait à soulager la douleur et, franchement, s’attendait à ce que les deux praticiens déterminent la cause et formulent un plan de traitement pour soulager ses symptômes.

J’ai déterminé les mécanismes de mouvement qui aggravaient ses symptômes et fourni des exercices et des mouvements pour éviter d’exacerber ses symptômes. Par exemple, la patiente était intolérante à l’extension lombaire, ce qui signifie que l’extension lombaire augmentait sa douleur à la jambe. (Mettons de côté, un instant, la raison potentielle de sa douleur, l’imbrication des facettes, les articulations des facettes arthritiques, l’instabilité discale, l’étirement du ligament longitudinal antérieur, etc.) Il existe de nombreux mouvements de yoga qui nécessitent une extension lombaire. Si je ne lui avais pas demandé d’arrêter le yoga et les mouvements qui aggravaient ses symptômes, mon traitement aurait été moins efficace ou pas du tout efficace. Le médecin orthopédiste et physiothérapeute n’a pas sollicité son intolérance à l’extension et n’a pas recommandé d’arrêter ces mouvements, y compris la pratique du yoga deux fois par semaine. Aucun des deux fournisseurs n’a non plus sollicité ses intolérances à la flexion et à la compression.

En fin de compte, les tissus sont endommagés par des charges mécaniques, et il doit être de la responsabilité du médecin de déterminer les postures, les mouvements et les charges qui évasent et soulagent les symptômes, puis d’entraîner le patient à rester dans ses tolérances.

Sur une note distincte, le patient a reçu à la fois une radiographie et une IRM, mais n’a rapporté aucun traumatisme. Avec ma méthode d’évaluation, je ne l’aurais pas référée à l’imagerie. J’aurais plutôt attendu de voir d’abord sa réponse au traitement. Il n’y avait pas de drapeaux rouges dans son histoire. Si le traitement n’avait pas été efficace, l’imagerie aurait pu être ordonnée. Dans le cas de cette patiente, elle aurait pu économiser elle-même l’exposition aux rayons X et le coût de l’IRM, car l’imagerie n’était clairement pas nécessaire.