Voici l’histoire sur les agents de débridement enzymatiques

Le jury est toujours sur l’efficacité des produits chimiques pour le débridement, mais certains experts constatent que dans certaines situations, il offre une bonne alternative à d’autres méthodes. Cela est particulièrement vrai lorsque les patients refusent la chirurgie, lorsque la chirurgie est contre-indiquée ou lorsqu’un pansement occlusif ne devrait pas guérir une plaie assez rapidement.

Les objectifs de toutes les techniques de débridement sont essentiellement les mêmes — éliminer les tissus dévitalisés et réduire la contamination bactérienne – et chaque approche présente des avantages et des inconvénients. Le débridement mécanique (telun changement de pansement humide à sec) est simple, peu coûteux et souvent efficace.Pourtant, cette méthode:

• peut prendre beaucoup de temps avant que les résultats ne soient obtenus;

• peut causer de la douleur lorsque les pansements sont retirés;

• a été impliqué dans la perturbation du tissu de granulation nouvellement formé.

Le débridement chirurgical est rapide mais peut détruire les tissus viables environnants et entraîner un élargissement involontaire de la plaie et une extension des infections existantes, selon Mary Lynn Moody, RPh, directrice de la formation pharmaceutique à l’hôpital Columbia Michael Reese de Chicago et professeur assistant clinique au Collège de pharmacie de l’Université de l’Illinois.

Le débridement chimique est encore quelque peu controversé car les études cliniques pour évaluer son efficacité sont rares. De plus, le débridement chimiquepeut prendre beaucoup de temps. Il est utilisé le plus souvent pour les ulcères de stade II, mais peut être utilisé pour les ulcères de stade avancé I et de stade précoce III. Les blessures qui progressent vers le stade III nécessitent généralement un débridement chirurgical, des explications d’humeur.

La famille des enzymes

Les produits chimiques les plus couramment utilisés pour le débridement des plaies sont les enzymes qui digèrent les tissus nécrotiques, appelés agents de débridement enzymatiques (AED). L’AED la plus connue est sans doute la collagénase (nom de marque Santyl). La collagénase est également considérée par de nombreux cliniciens comme le membre le plus efficace de la famille des enzymes, explique Moody.

La collagénase dissout les fibres de collagène non dénaturées, qui ancrent le tissu nécrotique à la surface de la plaie, sans endommager la granulation tissue.It est plus efficace lorsque le pH environnant varie de 6 à 8, explique Moody; par conséquent, des détergents et des antiseptiques non acides doivent être utilisés pour nettoyer les boues avant le débridement de la collagénase.

L’hexachlorophène et le chlorure de benzalkonium sont acides et affecteront l’action de la collagénase, tout comme les antiseptiques contenant des ions métaux lourds tels que le mercure et l’argent. « Une solution saline normale est généralement la meilleure pournettoyage de la plaie dans ces cas », explique Moody. La solution de Dakin et l’hydrogénoperoxyde sont également compatibles avec la collagénase.

Les effets secondaires potentiels de la collagénase comprennent une irritation de la peau, une inflammationautour du bord de la plaie, une douleur brûlante sur la peau et des paresthésiesici la pommade est appliquée. De temps en temps, des saignements causés parla décoloration d’une peau saine se produit. C’est ce dernier effet secondaire de la collagénase qui concerne Lawrence Kollenberg, DPM, directeur médical de la clinique des pieds de Garland Count à Hot Springs, en Ar, et un pharmacien agréé.

Kollenberg travaille avec les AED depuis environ 14 ans et fait exception à la prétention dans l’entrée de collagénase de la référence du bureau des médecins qui indique que le produit chimique n’attaque pas les tissus sains. « Il mange tout: les tissus nécrotiques et les tissus sains », dit-il. « En raison de sa non sélectivité, la collagénase agit pour empêcher la formation de nouveaux fibroblastes. »

La faible sélectivité de la collagénase est moins préoccupante pour RobertS. Kirsner, MD, professeur adjoint de dermatologie à l’Université de la Miami School of Medicine et codirecteur du programme de réhabilitation et d’éducation des ulcères cutanés au Columbia Cedars Medical Center de Miami. « Habituellement, la sélectivité n’est pas importante pour moi car ma prochaine étape va souvent être une chirurgie, ce qui n’est évidemment pas très sélectif », dit-il.

« Pendant la chirurgie, certains tissus normaux vont être endommagés. L’idée du débridement est de se débarrasser des mauvais tissus. C’est un objectif très spécifique, et la stimulation du tissu de granulation est une considération secondaire « , explique Kirsners. « Théoriquement, si vous pouviez vous débarrasser sélectivement d’un tissu nécrotique, ce serait avantageux, mais dans une situation clinique, je ne l’ai pas trouvé pour faire une si grande différence. »Kirsner utilise le débridement chimiquesur une base limitée, préférant les techniques mécaniques et chirurgicales.

Plus sélectif

Parmi les ADE les plus sélectifs, on trouve les sutilains (nom de marque Travase), une pommade à la protéolyticenzyme qui digère les tissus nécrotiques et digère au minimum les tissus collagènes et sains, explique Moody. L’activité enzymatique devient optimale dans la plage de pH très étroite allant de à 6,8, par conséquent, les mêmes précautions prises lors de la sélection de solutions de nettoyage et de désinfection des plaies pour le collagène s’appliquent aux sutilains. Les sutilains peuvent provoquer des douleurs brûlantes, des paresthésies, une dermatite transitoire au site d’application et des saignements occasionnels. Les vêtements mouillés et lâches sur la pommade sont le meilleur environnement pour cet agent. Les changements d’habillage complets doivent être répétés toutes les six à huit heures, conseille Moody.

Un troisième type d’AED, les agents de papaïne urée, comprennent les médicaments Accuzyme et Panafil. Ce sont également des agents sélectifs qui digèrent la matière protéique non viable mais qui sont inoffensifs pour les tissus viables, explique Kollenberg. Ils ont également l’avantage d’être actifs sur une large plage de pH (3 à 12). « Ils agissent sur le tissu nécrotique présent dans la plaie et débrident uniquement le tissu qui doit être débridé, afin de ne pas interférer avec la prolifération fibroblastique », explique-t-il.

Deux autres ADE, l’Elase (une combinaison de fibrinolysine et de désoxyribonucléase) et le Granulex (une combinaison de trypsine, de baume du pérou et d’huile de ricin), sont encore disponibles mais peu utilisés, dit Kollenberg, qui souligne que le débridement chimique devrait être utilisé en complément et non en remplacement d’autres méthodes de débridement.

Dans une catégorie qui lui est propre se trouve l’agent de débridement dextranomère (nom de marque Debrisan), qui est décrit comme un « hémostat résorbable au collagène. »Le dextranomère est constitué de billes hydrophiles sphériques de 0,1 à 0,3 mm de diamètre qui absorbent l’exsudat de la plaie par action moléculaire et capillaire. Les perles atteignent environ quatre fois leur taille d’origine, ce qui provoque une succion et une action capillaire importantes dans les espaces entre les perles.

Lorsque le dextranomère est éliminé de la plaie avec un tampon de gaze, dit Moody, le frottement des perles contre les tissus aide également à briser une certaine nécrose.Il semble également augmenter la granulation des tissus, diminuer l’inflammation des plaies et diminuer le pus et les débris, ajoute-t-elle.

Les données cliniques sont rares

Le dextranomère est chimiquement inerte et n’a aucun effet chimique sur les plaies. Selon la référence du bureau des médecins, chaque gramme de perles de dextranomère absorbe environ 4 ml de liquide. Une forme de pâte est disponible pour l’applicationsur des surfaces irrégulières du corps ou des zones difficiles d’accès. Le dextranomère est indiqué pour le nettoyage des ulcères et plaies humides tels que les ulcères de stase veineuse, les ulcères de pression, les plaies traumatiques et chirurgicales infectées et les brûlures infectées.Une caractéristique moins attrayante du dextranomère est son coût relativement élevé. En outre, très peu de données cliniques concrètes sur son utilisation sont disponibles.

Moody explique qu’avant l’application du dextranomère, la blessedevrait être nettoyée et laissée humide. Des billes de dextranomère sèches sont ensuite emballées dans la plaie à une profondeur d’un quart de pouce ou plus et recouvertes de gaze. Le matériel doit être retiré et réappliqué deux à trois foisun jour. L’application et l’élimination du dextranomère auraient provoqué des cas isolés de douleur transitoire, de saignement, de cloques et d’érythème. Debrisandevrait être interrompu lorsque la plaie devient sèche et qu’une base saine de tissu de granulation a été établie.

Quel que soit l’agent chimique choisi, il doit être spécifique au patient et sélectif au patient, dit Kollenberg. Si un patient présente une forme d’action contradictoire aux produits chimiques utilisés, les produits chimiques doivent être interrompus immédiatement. n

Les effets des agents de débridement courants

Collagénase

• onguent de débridement enzymatique

* largement considéré comme très efficace

* dissout les fibres de collagène non dénaturées

* non sélectif, dissout les tissus viables

• plage de pH efficace: 6 à 8

• évitez les solutions acides pour le nettoyage des plaies

• évitez les médicaments contenant des sels de métaux lourds

• La solution de Dakin et la solution saline normale tamponnée n’inhibent pas l’activité enzymatique

• généralement appliqué une fois par jour (sauf plaie extrêmement sale)

• peut provoquer une irritation, une inflammation de la peau normale au bord de la plaie

Sutilains (marque Travase)

• pommade de débridement enzymatique

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• digère sélectivement les tissus nécrotiques

• digestion minimale du collagène

• utiliser avec un pansement mouillé; maintenir humide

• répétez le processus de pansement toutes les six à huit heures

• plage de pH efficace: 6 à 6,8

• évitez les solutions acides pour le nettoyage des plaies

• évitez les médicaments contenant des sels de métaux lourds

• peut provoquer des douleurs brûlantes, des paresthésies, une dermatite transitoire au site d’application, des saignements occasionnels

Urée papaïne (Panafil de marque)

• pommade de débridage enzymatique

• inoffensif pour les tissus viables

• plage de pH efficace: 3 à 12

• changements de pansement quotidiens ou deux fois par jour recommandés

• les médicaments contenant des sels de métaux lourds peuvent inactiver la pommade

• peuvent provoquer une sensation de brûlure transitoire lors de l’application

Dextranomère (Debrisan de marque)

• composé inerte composé de billes microscopiques

• disponible sous forme sèche ou pâteuse

• utilisé pour nettoyer et débrider les plaies

• fonctionne sous forme par absorption moléculaire et capillaire

• peut augmenter la granulation tissulaire et diminuer l’inflammation

• remplacer les billes deux à trois fois par jour

• retrait peut provoquer des douleurs intermittentes, des saignements, des cloques et un érythème.

•aucun effet indésirable majeur rapporté n